Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101
Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

No Tanggal Catatan Nama Obat, Identifikasi Rekomendasi/ Tindak Lanjut


Pengobatan Dosis, Cara Masalah
Pasien Pemberian terkait Obat
Riwayat
penyakit

Riwayat
penggunaan
obat

Riwayat
alergi

........................,20....
Apoteker

Anda mungkin juga menyukai