I Gusti Ayu Mas Saraswati (200070600011023)

PELAYANAN INFORMASI OBAT

No: 3 Tanggal: 30 Juni 2020 Waktu: 10.00 Metode: (Lisan/Tertulis/Telepon) *

1. Identitas Penanya
a) Nama :
b) No. Telp :
Status: (Pasien/Keluarga Pasien/Petugas Kesehatan) *

2. Data Pasien
a) Umur :
b) Tinggi badan :
c) Berat badan :
d) Jenis kelamin : (Laki-laki/Perempuan) *
e) Kehamilan : Ya (………. Minggu)/Tidak) *
f) Menyusui : (Ya/Tidak)

3.Pertanyaan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Jenis Pertanyaan:

Identifikasi obat Stabilitas Farmakokinetik

Interaksi obat Dosis Farmakodinamik
Harga obat Keracunan Ketersediaan obat
Kontraindikasi Efek samping obat Lain-lain
Cara pemakaian obat Penggunaan terapeutik
4.Jawaban:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

5.Referens:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

6. Penyampaian Jawaban: (Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam) *

Apoteker yang menjawab:
Tanggal: …………………………… Waktu: …………………………………
Metode Jawaban: (Lisan / Tertulis / Telepon) *
) * = Coret yang tidak perlu

FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

I Gusti Ayu Mas Saraswati (200070600011023)

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

Tanggal Nama Dokter
Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/ TB Pasien
No Telpon Usia

Obat yang
digunakan
(dosis dan cara
pakai)

Riwayat Alergi Tidak Ya: .......................

Riwayat
Penyakit

Hamil
Kondisi Khusus Menyusi Anak Lansia
Trisemester (….)

Keluhan

Tindak lanjut

Pasien Apoteker

(..........................................) (..........................................)

DAFTAR PUSTAKA
I Gusti Ayu Mas Saraswati (200070600011023)

Menkes RI. 2016. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 74 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas. Jakarta.

Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman Konseling Pelayanan Kefarmasian di Sarana

Kesehatan. Jakarta.
I Gusti Ayu Mas Saraswati (200070600011023)