Identifikasi obat Efek samping Cara Penggunaan

Ketersediaan obat Toksisitas Obat pilihan/efikasi

FORM PELAYANAN INFORMASI OBAT
Informasi Umum obat Interaksi obat Farmakokinetik
Formulasi obat Farmakodinamik Alergi
Dosis obat Kompatibilitas Lain-lain:
No:…………..Tanggal:……………….. Jam Pertanyaan Masuk:…………………….. Metode:Lisan/Tulis /Telepon
Identitas Penanya :
Nama :
Status : Dokter ( ) Farmasi ( ) Perawat () Pasien ( ) Keluarga Pasien ( )
Instansi/Alamat :___________________________________________________________________
Melalui : Langsung ( ) Email ( ) Telepon () No telp :……………………….

Pertanyaan

Data Pendukung:
1. Identitas pasien:
Nama pasien:……………………………… L/P Umur……………tahun No. Reg/RM:……………………………….
2. Berat:………..kg Kehamilan: Ya(……minggu)/tidak) Menyusui : Ya/Tidak
3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium:_________________________________________________
4. Obat/Resep:__________________________________________________________________
5. Materi yang dikirim:____________________________________________________________

Jenis Pertanyaan: Patient Care ( ) Penelitian ( ) Pendidikan ( ) Umum ( )

Jawaban:

Referensi acuan untuk menjawab : Primer ( ) Sekunder ( ) Tersier ( )

Apoteker yang menjawab: Tanggal dan waktu jawaban: Penyampaian Jawaban

Segera/Dalam 24jam/> 24Jam

Metode jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon