FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI OBAT

INSTALASI FARMASI RS HIKMAH MASAMBA

Unit : Tanggal : Jam Pertanyaan Masuk : No :

Pertanyaan diajukan oleh :

Nama :
Profesi : Dokter ( ) Farmasis ( ) Perawat ( ) Umum ( ) Lain-lain ( )
Instansi/ Alamat :
Melalui : Langsung ( ) Surat ( ) Telepon ( )No : E-mail ( ) alamat :

Pertanyaan :

Data Pendukung :

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : ___________________________ L/P Umur :_________ No RM :_________________ __
2. Diagnosa terbaru :_________________________Diagnosa Sebelumny : ___________________________
3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium : __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4. Obat/ Resep : ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Kategori Pertanyaan : Patient Care ( ) Umum ( ) Lain-Lain ( )

Identifikasi ( ) Efek samping ( ) Toksisitas ( ) ………………………………… ( )
Ketersediaan ( ) Interaksi Obat ( ) Aturan Pakai ( ) ………………………………… ( )
Informasi Umum ( ) Kompatibilitas ( ) Cara penyiapan ( ) ………………………………… ( )
Formulasi ( ) Obat pilihan/efikasi ( ) Penyiapan ( ) …………………………………. ( )
Dosis ( ) Farmakokinetik ( ) Alergi ( ) …………………………………. ( )
Referensi acuan untuk menjawab : Verbal ( ) Tertulis ( ) Lain ( )
__________________________________ __________________________________________________
__________________________________ ___________________________________________________

Komentar/ Jawaban : ___________________________________________________________________________