RUMAH SAKIT UMUM SEMARA RATIH

INSTALASI FARMASI

FORMULIR TELAAH RESEP

UMUM/JKN/IKS
Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : ...............................

Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : .......................................

TB/BB :.......................................... Apoteker: .......................................

TELAAH RESEP
Paraf
Ya Tidak Ket / tindak lanjut
Petugas
Kejelasan tulisan
Resep
Kelengkapan
Administrasi Resep
Kesesuaian
persyaratan
farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis :
 Tepat pasien
 Tepat Obat
 Tepat Dosis
 Frekuensi
 Aturan minum/
Makan obat
 Waktu pemberian
 Duplikasi
pengobatan
 Alergi / sensitifitas
 Interaksi Obat
 Berat Badan

 Kontraindikasi
Lainnya