LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No : ..................... Tgl : ............................... Waktu : .............WIB. Metode: Lisan/Pertelp/Tertulis

1. IDENTITAS PENANYA

Nama :............................................. ........ No Telp : .................................

Status :
o Dokter o Perawat o Pegawai RS o Pasien o Kel. Pasien o Dll

2. DATA PASIEN

Nama : No. MR :
Umur : Jenis Kelamin: L/ P
Kehamilan : Ya / Tidak .............................. Minggu Berat Badan : kg
Menyusui : Ya / Tidak

3. PERTANYAAN
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Kategori :
o Identifikasi Obat o Indikasi Obat
o Stabilitas o Farmakokinetik / Farmakodinamik
o Kontra Indikasi o Keracunan Obat
o Ketersediaan o Cara Pemakaian
o Harga Obat o Cara Mencampur/Melarutkan
o Efek Samping Obat (ESO) o Cara Penyimpanan
o Dosis o Lain-lain
o Interaksi Obat

4. JAWABAN
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

5. REFERENSI :......................................................................................................................................

6. PENYAMPAIAN JAWABAN : Segera (dalam waktu 24 jam ) - Ditunda ( > 24 jam )

Nama Yang Menjawab :........................................................
Tanggal :................................................................... Waktu : .......................................WIB

Metode Jawaban : Lisan / Pertelp / Tertulis

Tata cara pengisian lembar pelayanan informasi obat

 No : diisi sesuai dengan urut lembar pelayanan informasi obat di buat.

 Identitas penanya : nama penanya (nama yang mengajukan pertanyaan).
 Data pasien : data orang yang membutuhkan informasi yang berhubungan dengan obat.
 Pertanyaan : memuat segala informasi yang dibutuhkan oleh si penanya.
 Jenis permohonan : cukup di tandai.