FORMULIR REKONSILIASI OBAT

NAMA PASIEN :

TANGGAL LAHIR :

NOMOR RM :

A. DAFTAR OBAT YANG KEPARAHAN REAKSI ALERGI

TANGGAL MENYEBABKAN (beri tanda ceklis pada pilihan dibawah ini)
ALERGI BERAT SEDANG RINGAN TIDAK BENTUK REAKSI
TAHU

Tidak tahu ada alergi

Ada Alergi

DAFTAR OBAT PASIEN

(OBAT YANG DIKONSUMSI DI RUMAH, TERMASUK YANG DIRESEPKAN, VITAMIN, HERBAL, DLL )
NO OBAT OBATAN DOSIS WAKTU ALASAN/ DILANJUTKAN DILANJUTKAN
PEMBERIAN INDIKASI OBAT PADA SAAT PADA SAAT
RAWAT INAP PULANG
A. YA A. YA
B. TIDAK B. TIDAK
A. YA A. YA
B. TIDAK B. TIDAK
A. YA A. YA
B. TIDAK B. TIDAK
A. YA A. YA
B. TIDAK B. TIDAK
REKONSILIASI 1 REKONSILIASI 2 REKONSILIASI 3 REKONSILIASI 4
RUANGAN : RUANGAN : RUANGAN : RUANGAN :

PARAF APOTEKER PARAF APOTEKER PARAF APOTEKER PARAF APOTEKER