FORM SUBSTITUSI OBAT FORM SUBSTITUSI OBAT

NAMA DOKTER : NAMA DOKTER :

NAMA OBAT KOSONG : NAMA OBAT KOSONG :

NAMA OBAT PENGGANTI : NAMA OBAT PENGGANTI :

ATURAN PAKAI : ATURAN PAKAI :

TANGGAL & WAKTU KONFIRMASI : TANGGAL & WAKTU KONFIRMASI :

ALASAN KEKOSONGAN OBAT ALASAN KEKOSONGAN OBAT

............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

FARMASI DOKTER PERAWAT FARMASI DOKTER PERAWAT