DEPAN

PT. BPR CIPATUJAH JABAR

BELAKANG
 DEPAN
SLIP PENARIKAN DEPOSITO
DAN BUNGA DEPOSITO
Jenis Penarikan : POKOK DEPOSITO BUNGA DEPOSITO
Tanggal : ........................................
No. Rekening :

Nama : .............................................................................................................
Jumlah Penarikan : Pokok Deposito Rp.
Bunga Deposito Rp.
Jumlah Rp.

Terbilang : .........................................................................................................................................
Sumber Dana : .........................................................................................................................................
Tujuan Penggunaan Dana : .........................................................................................................................................
Keterangan : .........................................................................................................................................
DIBUKUKAN TANGGAL : .................................................. PIMPINAN KASIR PENARIK

BAG. DANA ACCOUNTING BAG. UMUM

....................................... ....................................... .......................................

BELAKANG
SURAT KUASA Tanda
Penerimaan uang
Yang bertanda tangan di bawah ini : (ditanda tangani
Nama : .............................................................................................................................. ( Pemberi Kuasa ) dihadapan kasir )
Alamat : .............................................................................................................................................................
dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : .............................................................................................................................. ( Pemberi Kuasa )
Alamat : .............................................................................................................................................................
Untuk menerima uang penarikan Rekening No. ................................................... atas nama pemberi kuasa sebesar
Rp. ................................................. ( ........................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................)
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT. BPR CIPATUJAH JABAR dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul
dari penarikan rekening tersebut diatas.
......................, ....... ..............................
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai
COVER TABUNGAN
 MASUKAN SEARAH TANDA PANAH
TANGGAL SANDI PENARIKAN (Rp) PENYETORAN (Rp) SALDO (Rp) ID
ISI BUKU TABUNGAN

ID SALDO (Rp) PENYETORAN (Rp) PENARIKAN (Rp) SANDI TANGGAL

MASUKAN SEARAH TANDA PANAH
MASUKAN SEARAH TANDA PANAH
TANGGAL SANDI PENARIKAN (Rp) PENYETORAN (Rp) SALDO (Rp) ID
ID SALDO (Rp) PENYETORAN (Rp) PENARIKAN (Rp) SANDI TANGGAL
MASUKAN SEARAH TANDA PANAH
 RINCIAN PEMBAYARAN KEMBALI / ANGSURAN
Sesuai dengan Pasal SPK
PT. BPR CIPATUJAH JABAR
Pokok Bunga Denda Jumlah
No. Tgl. Ketentuan Paraf
KARTU PINJAMAN Rp. Rp. Rp Rp
No. ..........................................................
Nama : ........................................................ Jml. Pinjaman : Rp ..........................................
Alamat : ........................................................ Pemb. Kembali : .............. Kali angsuran tiap2
No. KTP/SIM : ........................................................ bulan/minggu
Sektor Usaha : ........................................................
Jenis Agunan : ........................................................ Tgl. Ambilan : ...............................................
Nilai Agunan : Rp. ................................................. Tgl. Akhir : ...............................................
Pengambilan / Angsuran
Pokok Bunga Denda
Tanggal No. Rp. Paraf
Rp. Rp
Buku Kas
Bayarlah sesuai dengan ketentuan, apabila terjadi keterlambatan maka akan dikenakan denda sebesar
10% sebulan dari angsuran pokok dan atau bunga yang tertunggak dihitung per hari keterlambatan
pembayaran (Pasal 4 SPK )
 FORMULIR DATA NASABAH

CIF Tanggal ........../............../.............

Nama : .........................................................................................................................................................
No. KTP/SIM/Passport : .......................................................... Tempat Tgl. Lahir : ........................................................
Nama Istri/Suami : .........................................................................................................................................................
No. KTP/SIM/Passport : .......................................................... Tempat Tgl. Lahir : ........................................................
Alamat : ........................................................ RT/RW / Kab/Kota
Kel/Desa : ........................................................ Kecamatan : ........................................ Kode Pos

Telepon/Fax /

No. Ponsel

Kewarganegaraan : WNI WNA Jika WNA, Negara Asal : .........................................................................

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Agama : Islam Kristen Katolik Budha Hindu Lainnya ............................

Pendidikan Terakhir : SD / SLTP SMA D3 S1 S2 Lainnya ............................

Status perkawinan : Menikah Blm.Kawin Janda/Duda * Jumlah Tangg. Orang

NPWP :

Pekerjaan : PNS BUMN BUMD Wiraswasta Lainnya ..................................................

Jabatan : .......................................................................................................................................................................

Nama Perusahaan : ..........................................................................................................................................................

Alamat Perusahaan : ..........................................................................................................................................................

Telepon/FAx /

Penghasilan/Gaji Kotor Per Bulan : < 1,5 Jt 1,5 Jt - 2 Jt 2 Jt - 3 Jt 3 Jt - 5 Jt > 5 Jt

Nama Ibu Kandung : .........................................................................................................................................................

UNTUK REKENING PERUSAHAAN

No Surat Ijin Usaha : .................................................................. Masa Berlaku : ...................................................

No. Tanda Daftar Perusahaan : ........................................................ Masa Berlaku : ...................................................

NPWP

YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Nama : ............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
RT/RW / Desa/Kel. .................................... Kec. ...............................................
Kab/Kota ................................................................... Kode Pos

No. Telepon/Fax : - / -
Hubungan dgn anda : ............................................................................................................................................................

Petugas, Nasabah,

............................................... ...............................................
(Nama Jelas & Ttd) (Nama Jelas & Ttd)
............. PIMPINAN
KOP SURAT
MAP
 PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING
No. CIF :

PRODUK YANG DIINGINKAN

Jenis Rekening Tab. Masyarakat Tab. Sukapura Deposito .........................................................

Nomor Rekening

DATA NASABAH

Nama Lengkap (KTP) : ........................................................................ Nama panggilan/Alias : .......................................................

No. Identitas/KTP/SIM
Nama Ibu Kandung
Nama Istri / Suami
Alamat Sesuai Identitas
Nomor Telepon / Fax
: ......................................................... Tempat, Tgl.Lahir : .............................................................................
:
:
:
RT/RW / Desa/Kel .................................... Kec. ..................................................
Kab/Kota .................................................................... Kode Pos
: – / –

Nomor Ponsel : E - mail : ........................................................

Kewarganegaraan : WNI WNA Jika WNA, Negara Asal : ................................................
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Agama : Islam Kristen Katolik Budha Hindu Lainnya ...................................
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP SMA D3 S1 S2 Lainnya ...................................
Status Perkawinan : Menikah Blm. Kawin Janda/Duda * Jml. Tanggungan Orang
Pekerjaan : Pegawai Negeri Pegawai Swasta Wiraswasta Lainnya ...................................................
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Alamat Perusahaan :
Nama Pengurus (AD/ART) : 1. Nama : ................................................................ 3. Nama : ..................................................................
Jabatan : ................................................................ Jabatan : ..................................................................
2. Nama : ................................................................ 4. Nama : ..................................................................
Jabatan : ................................................................ Jabatan : ..................................................................

Phk yg dikuasakan/ahli waris : 1. Nama : ................................................................ Jabatan : ..................................................................

Alamat : ................................................................ ..................................................................
2. Nama : ................................................................ Jabatan : ..................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................................................
Telepon/Fax Perusahaan : – / –
NPWP : Ada No. Tidak Ada
Penghasilan per bulan : < 1,5 Jt 1,5 Jt - 2 Jt 2 Jt - 3 Jt 3 Jt - 5 Jt > 5 Jt
Penghasilan Lainnya / bulan : Rp. ...................................
Sumber Penghasilan : Gaji Hasil Usaha Hasil Investasi Orang Tua Lainnya .........................................
Tujuan Pembukaan Rekening : Transaksi Investasi/Tabungan Keperluan Pribadi Lainnya .........................................
Dalam hal ini bertindak untuk : Diri Sendiri Perwalian Pengampunan Lainnya ...............................................................
Nama Referensi (bila ada) :

Dalam keadaan darurat/mendesak, bila anda tidak dapat dihubungi, siapa yang dapat kami hubungi selain anggota keluarga yang serumah :
Nama :
Alamat :
RT/RW / Desa/Kel .................................... Kec. ..................................................
Kab/Kota .................................................................... Kode Pos
Nomor Telepon / Fax : – –
/
Hubungan dengan anda :
Sehubungan dengan data/informasi serta dolumen-dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya selaku pemohon nasabah menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini dan syarat-syarat umum telah saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT. BPR CIPATUJAH JABAR untuk memperoleh referensi dari sumber dan dengan cara yang dianggap
layak oleh PT. BPR CIPATUJAH JABAR
3. Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan oleh PT. BPR CIPATUJAH JABAR
4. PT. BPR CIPATUJAH JABAR berhak untuk menolak permohonan saya dengan tanpa kewajiban untuk menunjukan alasan-alasannya.
5. Semua dokumen pendukung yang diserahkan kepada PT. BPR CIPATUJAH JABAR adalah benar dan diperoleh dengan cara yang syah.

,
Diproses petugas Diperiksa pejabat Disetujui / Ditolak Pemohon, Yg.diberi kuasa/ahli waris
Tanggal, Paraf, Tanggal, Paraf,
Tanggal, ........................
.................................. ..................................
Paraf, ........................... Tanda Tangan (Nama Lengkap) Tanda Tangan (Nama Lengkap)
 DIBUKUKAN TGL. ................................ Telah
diperiksa
Kas Dana Akunting

KWITANSI No. ...............................................

No. ...............................................
Diterima dari : PT. BPR CIPATUJAH JABAR

Uang sebesar Rp. :

Untuk keperluan : ..............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

........................... , ................................................................................

Rp.

SURAT PERINTAH PENGELUARAN UANG

No. .................................................................................

Pemegang Kas PT. BPR CIPATUJAH JABAR

Harap membayarkan kepada : .................................................................................................................................

Uang sebesar Rp. ............................................... Terbilang

Untuk keperluan : ..........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

.......................... , .....................................................

Tanda tangan Penerima Uang Pimpinan

( ....................................................... ) ( ....................................................... )