PANDUAN TATA NASKAH

Jalan R.E. Martadinata nomor 10, Mlajah, Kab. Bangkalan 69116

email: annamedikamadura@gmail.com
website: annamedika.com
Telp. (031) 93903940
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RSU ANNA MEDIKA MADURA

Panduan Tata Naskah

TANDA
NAMA KETERANGAN TANGGAL
TANGAN

Kepala Bidang
Boy Prasetyo, S.Kep., Ns.
Administrasi

Debby Cynthia Ananda Sari, S.E. Authorized Person

dr. Muhammad Jauharil Wafi Direktur

i
 PERATURAN DIREKTUR
RSU ANNA MEDIKA MADURA
NOMOR : 510.10/001/35.04.14/A/2019
TENTANG
PANDUAN TATA NASKAH

Direktur RSU Anna Medika Madura,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan efisiensi dan tertib
administrasi penyelenggaraan pemerintahan dan
pembangunan serta peningkatan pelayanan publik diperlukan
suatu regulasi ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
menyurat yang dilaksanakan oleh rumah sakit;
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a di atas perlu diatur dalam
suatu Panduan Tata Naskah;
c. Bahwa sehubungan dengan huruf b tersebut di atas perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;
4. Peraturan Perundangan No. 84 Tahun 2000 tentang Pedoman
Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
7. Peraturan Ketua Pengurus Yayasan Anna Hidayatul Ilmi Nomor
: 300/001.1/35.04.14/2017 tentang Penetapan Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RSU Anna Medika
Madura;
8. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Anna Hidayatul Ilmi
Bangkalan Nomor 840/001/35.04.14/2019 tentang
Pengangkatan dr. Muhammad Jauharil Wafi, sebagai Direktur
Rumah Sakit Umum Anna Medika Madura.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSU ANNA MEDIKA MADURA
TENTANG PANDUAN TATA NASKAH
Pertama : Panduan Tata Naskah di Rumah Sakit sebagaimana terlampir
dalam Peraturan ini.
Kedua : Panduan Tata Naskah digunakan dalam tata laksana penulisan
naskah dinas di RSU Anna Medika Madura.

ii
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Peraturan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BANGKALAN
Pada tanggal : 1 April 2019

DIREKTUR

dr. Muhammad Jauharil Wafi

iii
 Lampiran
Peraturan Direktur RSU Anna Medika Madura
Nomor : 510.10/001/35.04.14/A/2019
Tanggal : 1 April 2019

KATA PENGANTAR

Ketatalaksanaan manajemen rumah sakit merupakan pengaturan tentang cara

melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai administrasi perkantoran di
lingkungan rumah sakit. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
administrasi perkantoran adalah tata naskah, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara lain,
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang
Negara, logo dan cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan,
pembatalan produk hokum, dan ralat.
Panduan Tata Naskah ini akan dilakukan perbaikan apabila dalam perkembangannya
didapatkan perubahan regulasi dan kebutuhan penyempurnaan di kemudian hari.

Bangkalan, 1 April 2019

iv
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................. IV

DAFTAR ISI ............................................................................................................... V
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 1
A. LATAR BELAKANG.................................................................................................... 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN ............................................................................................. 1
C. SASARAN .................................................................................................................. 1
D. ASAS ......................................................................................................................... 1
E. RUANG LINGKUP ...................................................................................................... 2
F. PENGERTIAN UMUM ................................................................................................ 2
BAB II JENIS DAN FORMAT NASKAH ..................................................................... 4
A. NASKAH ARAHAN ..................................................................................................... 4
B. NASKAH KORESPONDENSI ................................................................................... 23
C. NASKAH KHUSUS ................................................................................................... 30
D. LAPORAN ................................................................................................................ 43
E. TELAAHAN STAF .................................................................................................... 45
F. FORMULIR .............................................................................................................. 47
G. NASKAH ELEKTRONIK ........................................................................................... 47
BAB III PENYUSUNAN NASKAH ............................................................................ 48
A. PERSYARATAN PENYUSUNAN NASKAH .............................................................. 48
B. NAMA INSTANSI PADA KEPALA NASKAH ............................................................. 48
C. NOMOR HALAMAN ................................................................................................. 48
D. KETENTUAN JARAK SPASI .................................................................................... 48
E. PENGGUNAAN HURUF .......................................................................................... 49
F. LAMPIRAN ............................................................................................................... 49
G. DAFTAR DISTRIBUSI .............................................................................................. 49
H. RUJUKAN ................................................................................................................ 49
I. RUANG TANDA TANGAN ........................................................................................ 49
J. PENENTUAN BATAS/RUANG TEPI ........................................................................ 50
K. PENGGUNAAN BAHASA......................................................................................... 50
L. MEDIA/SARANA NASKAH ....................................................................................... 50
BAB IV PENGURUSAN NASKAH KORESPONDENSI ........................................... 53
A. NASKAH KORESPONDENSI INTERN ..................................................................... 53
B. NASKAH KORESPONDENSI EKSTERN ................................................................. 53
BAB V PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH .................................................. 58
A. PENANDATANGANAN NASKAH ............................................................................. 58
BAB VI PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT .................. 60
A. PENGERTIAN .......................................................................................................... 60
B. TATA CARA PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT.............. 60
BAB V PENUTUP ..................................................................................................... 61

v
BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSU Anna Medika Madura diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi RSU Anna Medika Madura. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan RSU Anna Medika Madura adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSU Anna Medika Madura sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu
jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi
(kebijakan dan prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di Lingkungan RSU Anna Medika Madura
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam
penyelenggaraan tugas RSU Anna Medika Madura secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSU
Anna Medika Madura sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah dan
pengendalian di lingkungan RSU Anna Medika Madura.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSU Anna Medika Madura dimaksudkan
sebagai acuan dalam pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah di
lingkungan RSU Anna Medika Madura.
2. Tujuan
Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSU Anna Medika Madura bertujuan
untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berdaya guna dan
berhasil guna dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi di Lingkungan RSU Anna Medika Madura.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSU Anna Medika Madura;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang berdaya guna dan berhasil
guna serta efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Merupakan penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara berdaya guna
dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,
penentuan spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas.

1
 2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSU Anna Medika Madura
meliputi :
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, cap/stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi dan pemusnahan dokumen.
3. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administasi yang meliputi
tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah adalah semua komunikasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam rangka
tugas penyelenggaraan tugas pemerintahan di bidang pelayanan kesehatan.
3. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya
(bisa berupa kertas, file elektronik dll).
4. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
5. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
6. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSU Anna Medika Madura,
secara vertikal dan horisontal.

2
7. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan oleh RSU Anna Medika Madura dengan pihak lain di luar
lingkungan RSU Anna Medika Madura.
8. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
10. Kop dinas adalah bagian kepala naskah yang memuat sebutan RSU Anna
Medika Madura (semuanya dengan huruf kapital), alamat, nomor telepon,
nomor faximile, website, e-mail dan kode pos serta menggunakan logo RS.
11. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.
12. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
13. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki RSU Anna Medika Madura.
14. Dokumen Eksternal adalah dokumen yang berasal dari luar RSU Anna
Medika Madura sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman
dan peraturan.
15. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui
secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan dan
apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka Urusan
Administrasi berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan
memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
16. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut sejak
diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai
acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen tersebut maka
Urusan Administrasi tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru
dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
17. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.
18. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
19. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

3
BAB II JENIS DAN FORMAT NASKAH

A. NASKAH ARAHAN
Naskah arahan merupakan naskah yang memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan
tugas dan kegiatan di Rumah Sakit yang berupa produk hukum yang bersifat
pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Pengaturan
a. Peraturan
Peraturan Direktur RSU Anna Medika Madura adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RSU Anna Medika Madura
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan RSU Anna Medika Madura.
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RSU Anna Medika
Madura
b) Kata PERATURAN dan NAMA JABATAN pejabat yang membuat
peraturan, ditulis simetris dengan huruf kapital (bold).
c) NOMOR peraturan ditulis simetris dengan huruf kapital di bawah
kata Peraturan. Penomoran Peraturan

XXX/001…/35.04.14/A/2019
Tahun dikeluarkan Peraturan
Kode Identitas RS
Tahun Pendirian Yayasan (ditulis 2 digit
angka terakhir)
Bulan Pendirian Yayasan (ditulis 2 digit)
Kode Identitas Kabupaten Bangkalan
Nomor urut dokumen (peraturan)
Kode Klasifikasi Naskah

d) Kata penghubung tentang ditulis di tengah margin (center) dengan

menggunakan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis di tengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital.
f) Nama Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis di tengah margin
(center) dengan menggunakan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau

4
 lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang. Huruf awal kata mengingat ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital (bold) tanpa spasi, serta diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
c) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
Kata KESATU, KEDUA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
d) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani. Ditulis disebelah kanan margin.
e) Penandatanganan
Peraturan ditandatangani oleh Direktur RSU Anna Medika Madura.

5
 Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR
NOMOR : / /35.04.14/A/2019
TENTANG
KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RSU ANNA MEDIKA MADURA

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : ………………

Direktur,

dr. __________________________

6
b. Kebijakan
Kebijakan adalah penetapan Direktur pada tataran strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka
untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan
prosedur sehingga ada kejelasan langkah–langkah untuk melaksanakan
kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur. Kebijakan merupakan
lampiran dari Peraturan.

c. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Setiap Pedoman harus dilengkapi dengan Peraturan Direktur untuk
pemberlakuannya. Apabila Direktur diganti, Peraturan Direktur untuk
pemberlakuan Pedoman tidak perlu diganti. Peraturan Direktur diganti bila
memang ada perubahan dalam Pedoman tersebut. Setiap Pedoman
sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
Format baku sistematika pedoman yang lazim digunakan sekurang-
kurangnya memuat sebagai berikut :
1) Format Pedoman Organisasi Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Nilai dan Moto RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan

2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

d. Panduan
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan
demikian dapat diartikan bahwa Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Setiap Panduan harus dilengkapi
dengan Peraturan Direktur untuk pemberlakuannya.

7
 Format baku sistematika pedoman yang lazim digunakan sekurang-
kurangnya memuat sebagai berikut :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

e. Surat Edaran
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
Bentuk dan susunan naskah surat edaran adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah surat edaran terdiri atas gambar logo RSU Anna
Medika Madura.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo RSU Anna Medika
Madura, ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold)
dan diberi garis bawah.
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin di bawah surat
edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
XXX/001…/35.04.14/A/2019
Tahun dikeluarkan Peraturan
Kode identitas RS
Tahun pendirian Yayasan (ditulis 2 digit
angka terakhir)
Bulan pendirian Yayasan (ditulis 2 digit)
Kode identitas Kabupaten Bangkalan
Nomor urut dokumen
Kode klasifikasi naskah

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis simetris

ditengah margin dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) surat edaran ditulis dengan huruf kapital
(bold) simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal.
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan.
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital.
e) Stempel RSU Anna Medika Madura.
4) Penandatanganan

8
 Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
NOMOR : ………./………./………/……..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Bangkalan,…………………..
Direktur,

dr. _________________________

9
f. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja. SPO merupakan suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
Istilah yang digunakan adalah Standar Prosedur Operasional (SPO)
mengacu pada istilah yang digunakan dalam Undang-Undang Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Undang-Undang Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Format SPO sesuai dengan Lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan
Medik Spesialistik Nomor YM.00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni 2001 tentang
Bentuk SPO, yang diberlakukan mulai 1 Januari 2002. Format minimal SPO
tersebut dapat diberi tambahan materi, misalnya nama penyusun SPO, unit
yang memeriksa SPO, dll., namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SPO sebagai berikut:
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas, nama RS.
Paru Jember (bold) serta gambar logo RSU Anna Medika Madura
dibawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo RSU Anna Medika Madura disingkat SPO (bold)
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital (bold).
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari Urusan
Administrasi RSU Anna Medika Madura.

Penomoran dokumen
XXX/001…/35.04.14/A/2019
Tahun dikeluarkan Peraturan
Kode Identitas RS
Tahun Pendirian Yayasan (ditulis 2 digit
angka terakhir)
Bulan Pendirian Yayasan (ditulis 2 digit)
Kode Identitas Kabupaten Bangkalan
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi naskah

(3) Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Lengkap pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan di bawah nomor
revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :

10
a) Pengertian ditulis dengan huruf kapital (bold) : berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian.
Contoh : Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang
gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan tangan yang
tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
b) Tujuan ditulis dengan huruf kapital (bold) : berisi tujuan pelaksanaan
SPO secara spesifik. Kata kunci : ”Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien dengan benar,
selama pasien di rawat di RSU Anna Medika Madura.
c) Kebijakan ditulis dengan huruf kapital (bold) : berisi kebijakan
Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
d) Prosedur ditulis dengan huruf kapital (bold) : bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat
perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien (Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan
nomor Rekam Medis) sesuai berkas Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam, Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Unit terkait ditulis dengan huruf kapital (bold) : berisi unit-unit yang
terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

Contoh:
Unit terkait: Unit Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat, Unit
Pelayanan Intensif. (ditulis sejajar ke bawah)

11
 Format Naskah Standar Prosedur Operasional

2. Naskah Penetapan
a. Keputusan
Keputusan Direktur adalah naskah yang memuat kebijakan yang bersifat
penetapan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan,
yang digunakan untuk:

12
 menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/keanggotaan/
material/peristiwa;
 menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
 menetapkan pelimpahan wewenang.

Bentuk dan susunan naskah keputusan adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RSU Anna Medika
Madura
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor Keputusan ditulis simetris dengan huruf kapital di bawah kata
Keputusan.
Penomoran Keputusan Direktur :
XXX/001…/35.04.14/A/2019
Tahun dikeluarkan Peraturan
Kode Identitas RS
Tahun Pendirian Yayasan (ditulis 2 digit
angka terakhir)
Bulan Pendirian Yayasan (ditulis 2 digit)
Kode Identitas Kabupaten Bangkalan
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi naskah

d) Kata penghubung tentang ditulis di tengah margin (center) dengan

menggunakan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis di tengah margin (center) dengan menggunakan
huruf kapital.
f) Nama Jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin
(center) dengan menggunakan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Huruf awal kata mengingat
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital (bold)
tanpa spasi dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.

13
 3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
Kata KESATU, KEDUA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel serta nama lengkap pembuat keputusan.
Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSU Anna
Medika Madura.

14
 Format Naskah Surat Keputusan

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU ANNA MEDIKA MADURA
NOMOR : / /35.04.14/A/2019
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DIREKTUR RSU ANNA MEDIKA MADURA

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : ……………

Direktur,

dr. _________________________

15
3. Naskah Penugasan
a. Instruksi
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting. Instuksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang-undangan.
Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
Bentuk dan susunan naskah Instruksi Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo RSU Anna Medika
Madura
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris dengan huruf kapital di bawah kata
instruksi. Penomoran Instruksi:

XXX/001…/35.04.14/A/2019
Tahun dikeluarkan Peraturan
Kode Identitas RS
Tahun Pendirian Yayasan (ditulis 2 digit
angka terakhir)
Bulan Pendirian Yayasan (ditulis 2 digit)
Kode Identitas Kabupaten Bangkalan
Nomor urut dokumen
Kode Klasifikasi naskah
d) Kata penghubung tentang ditulis di tengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital.
e) Judul instruksi ditulis di tengah margin (center) dengan menggunakan
huruf kapital.
f) Nama Jabatan yang menetapkan instruksi ditulis ditengah margin
(center) dengan menggunakan huruf kapital.
2) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan instruksi.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
b) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan instruksi
tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca
titik dua.
3) Batang Tubuh
Batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi, dan dirumuskan dalam
bentuk :
KESATU :
KEDUA : dst.

16
 Kata KESATU, KEDUA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
4) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
a) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
instruksi;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.

17
 Format Naskah Instruksi

b. Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah dari atasan atau pejabat yang berwewenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung

18
jawabnya. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.

Bentuk dan susunan naskah Surat Perintah:

1) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
a) kop naskah, yang berisi logo RSU Anna Medika Madura;
b) kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf capital secara simetris;
c) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan
memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat
perintah tersebut
b) Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai perintah-perintah yang harus
dilaksanakan.
c) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari:
a) tempat dan tanggal surat perintah
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huuf
awal capital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, yang ditulis
dengan huruf awal capital pada setiap awal unsurnya;
e) cap instansi.

Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah. Tembusan

surat perintah disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.

19
 Format Naskah Surat Perintah

c. Surat Tugas
Surat Tugas adalah naskah dari atasan atau pejabat yang berwewenang yang
ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.

Bentuk dan susunan naskah Surat Tugas:

1) Kepala

20
 Bagian kepala surat tugas terdiri dari
a) kop naskah, yang berisi logo RSU Anna Medika Madura;
b) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut
d) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan
memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas
tersebut
e) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kata
kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
f) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari:
f) tempat dan tanggal surat tugas
g) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huuf
awal capital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
h) tanda tangan pejabat yang menugasi;
i) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, yang ditulis
dengan huruf awal capital pada setiap awal unsurnya;
j) cap instansi.

Surat tugas disampaikan kepada pihak yang mendapat tugas. Tembusan

surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.

21
 Format Naskah Surat Tugas

SURAT TUGAS
Nomor : / /35.04.14/A/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………

Menugaskan kepada :
Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap Instansi

Nama Lengkap

22
B. NASKAH KORESPONDENSI
1. Naskah Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
Nota dinas adalah naskah intern yang dibuat oleh pejabat dalam melaksanakan
tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan, pernyataan, permintaan,
atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang,
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Hal yang perlu diperhatikan:
 Nota dinas tidak dibubuhi cap instansi
 Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan internal instansi
 Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor nota
dinas, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip, bulan, dan
tahun.

Format susunan naskah nota dinas terdiri atas:

1) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
a) kop naskah yang berisi nama instansi/satuan organisasi ditulis secara
simetris di tengah atas dan logo RSU Anna Medika Madura;
b) kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital seacra simetris;
c) kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda
bacaa titik;
e) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
f) kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
g) kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup
ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
3) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan
tembusan (jika perlu).

23
 Format Naskah Nota Dinas

b. Memorandum
Memorandum adalah naskah intern yang bersifat mengingatkan suatu
masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan instansi/unit kerja sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab.

Format naskah memorandum terdiri atas:

1) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
a) kop naskah, yang berisi logo RSU Anna Medika Madura dan nama
instansi;
b) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;

24
 c) kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum dengan huruf kapital;
d) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
e) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital
f) kata hal, ditulis dnegan huruf awal kapital
g) kata tanggal yang ditulis dengan huruf awal kapital.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea isi, dan
alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas.
3) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat serta
tembusan jika diperlukan.

Format Naskah Dinas Memorandum

25
2. Naskah Korespondensi Ekstern
a. Surat
Surat adalah naskah pelaksanaan tugas pejabat dalam menyampaikan
informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan,
penyampaian naskah atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak
lain di luar instansi/organisasi yang bersangkutan. Surat ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas. Jika surat
disertai lampian, pada kolom lampiran dicantumkan jumlahnya.
Format naskah surat dinas terdiri atas:
1) Kepala
Bagian kepala surat terdiri dari:
a) kop surat, yang berisi logo RSU Anna Medika Madura secara simetris;
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf awal capital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas; hal berisi pokok surat sesingkat
mungkin yang ditulis dengan huruf awal capital pada setiap unsurnya,
tanpa diakhiri tanda baca;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, diikuti dengan nama jabatan yang dikirimi
surat;
e) alamat surat, ditulis di bawag Yth.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari:
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal capital, diakhiri tanda baca
koma;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal
capital;
d) stempel/cap instansi, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
e) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).

26
 Format Naskah Surat Biasa

3. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu,
misalnya rapat, upacara, pertemuan, dan sebagainya. Surat undangan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggung jawabnya.

27
Format naskah Surat Undangan terdiri atas:
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
1) kop surat undangan, yang berisi logo RSU Anna Medika Madura dan nama
instansi;
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat
undangan;
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
4) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan alamat
yang dikirimi surat (jika diperlukan).
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
1) alinea pembuka;
2) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
3) alinea penutup.
c. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf
awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal
kapital.

28
Format Naskah Surat Undangan

29
 Contoh Lampiran Surat Undangan

C. NASKAH KHUSUS
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
Susunan naskah surat perjanjian:

30
a. Kepala
1) logo RSU Anna Medika Madura diletakkan di sebelah kiri atas;
2) nama instansi;
3) judul perjanjian;
4) nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c. Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

31
Format Naskah Surat Perjanjian

32
2. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah naskah yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
Susunan naskah surat kuasa terdiri atas:
a. Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
1) kop naskah yang berisi logo RSU Anna Medika Madura dan nama instansi
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2) judul surat kuasa;

33
 3) nomor surat kuasa.
b. Batang Tubuh
Baguan batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
c. Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal bulan, dan tahun
pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi materai.

34
 Format Naskah Surat Kuasa

3. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi
apabila diperlukan.
Susunan naskah berita acara terdiri atas:

35
a. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
1) kop, yang berisi logo RSU Anna Medika Madura dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2) judul berita acara;
3) nomor berita acara.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
2) Substansi berita acara
c. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.

36
 Format Naskah Berita Acara

4. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan. Surat keterangan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.

37
Susunan format naskah surat keterangan terdiri atas:
a. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
1) kop surat keterangan, yang berisi logo RSU Anna Medika Madura dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2) judul surat keterangan;
3) nomor surat keterangan.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat
keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

38
 Format Naskah Surat Keterangan

5. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah. Surat pengantar dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya. Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk
penerima dan lembat kedua untuk pengirim.

39
Susunan format penulisan naskah surat pengantar:
a. Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
1) kop naskah;
2) nomor
3) tanggal
4) nama jabatan/alamat yang dituju;
5) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari:
1) nomor urut;
2) jenis yang dikirim;
3) banyaknya naskah/barang
4) keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
1) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
a) nama jabatan pembuat pengantar;
b) tanda tangan
c) nama dan NIP
d) stempel jabatan/instansi.
2) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
a) nama jabatan penerima;
b) tanda tangan;
c) nama dan NIP
d) cap instandi instansi
e) nomor telepon/faksimile;
f) tanggal penerimaan.

40
 Format Naskah Surat Pengantar

6. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan ditujukan kepada
semua pejabat/pegawai dalam lingkungan RSU Anna Medika Madura, atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar RSU Anna Medika Madura.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan
atau pejabat lain yang ditunjuk. Pengumuman bersifat menyampaika informasi,
tidak memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan. Pengumuman

41
tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada kelompok/golongan
tertentu.
Susunan format naskah pengumuman:
a. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
1) kop naskah yang memuat logo RSU Anna Medika Madura dan nama
instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan
di bawahnya;
3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf capital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
capital;
5) cap instansi.

42
 Format Naskah Pengumuman

D. LAPORAN
Laporan adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan/kejadian. Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
Laporan terdiri dari :
1. Laporan Kinerja Manajerial
a. Laporan Bulanan Instalasi/Unit
b. Laporan Kepala Bidang

43
 c. Laporan Direktur
2. Laporan Akuntabilitas (Pertanggungjawaban)

Susunan laporan terdiri dari :

1. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf kapital dan
diletakkan secara simetris.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh laporan terdiri dari
a. Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, serta ruang
lingkup dan sistematika laporan;
b. Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan;
c. Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
d. Penutup, merupakan akhir laporan.
3. Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
a. tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b. nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
c. tanda tangan;
d. nama lengkap, ditulis dengan huruf awal capital.

44
 Format Naskah Laporan

E. TELAAHAN STAF
Telahaan Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut :
1. Kepala
Bagian kepala memuat

45
 a. Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas, ditulis dengan huruf
kapital diberi garis bawah.
b. Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2. Batang Tubuh
a. Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b. Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c. Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d. Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e. Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar.
f. Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b. tanda tangan.
c. nama lengkap.
d. tembusan.

46
 Format Telaahan Staf

F. FORMULIR
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.

G. NASKAH ELEKTRONIK
Naskah elektronik adalah naskah berupa komunikasi informasi yang dilakukan
secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronik.
Ketentuan lebih lanjut tentang tata naskah elektronik diatur sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

47
BAB III PENYUSUNAN NASKAH

A. PERSYARATAN PENYUSUNAN NASKAH

Setiap naskah harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah harus tercermin ketelitian dan kecermatan, dilihat
dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan
kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat membantu
pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan keputusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah harus memperhatikan kejelasan, aspek fisik, dan materi
3. Singkat dan Padat
Naskah harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (bahasa
formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke
dalam naskah dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinan. Struktur
kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman
penalaran bagi penerima naskah.
5. Pembakuan
Naskah harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan
bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah.

B. NAMA INSTANSI PADA KEPALA NASKAH

Untuk memberikan identifikasi pada Naskah, pada halaman pertama naskah
dicantumkan Kepala Naskah, yaitu nama jabatan atau nama instansi. Kepala nama
jabatan digunakan untuk mengidentifikasi bahwa naskah ditetapkan oleh pejabat
Negara, sedangkan kepala nama instansi digunakan untuk mengidentifikasi bahwa
naskah ditetapkan oleh pejabat yang bukan pejabat negara.
Kertas kepala nama instansi dan logo instansi serta alamat digunakan untuk
Naskah yang ditandatangani pejabat yang berwenang. Kepala nama instansi ditulis
dengan huruf kapital. Bagi instansi yang telah memiliki ISO dapat mencantumkan
di sebelah kanan atas pada kepala naskah.

C. NOMOR HALAMAN
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan
dicantumkan secara simetris di kanan bawah, kecuali halaman pertama naskah
yang menggunakan kop naskah tidak perlu mencantumkan nomor halaman.

D. KETENTUAN JARAK SPASI

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi.
3. Jarak antara judul dan sub judul adalah empat spasi.
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
5. Jarak masing-masing baris adalah satu spasi.

48
E. PENGGUNAAN HURUF
Naskah menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12.

F. LAMPIRAN
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.

G. DAFTAR DISTRIBUSI
Daftar distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat
dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah. Setiap distribusi
menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.

H. RUJUKAN
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar
acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai
berikut.
1. Naskah yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat Edaran, dan
Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans dasar.
2. Surat memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan ditulis pada alinea
pembuka diikuti substansi materi surat yang bersangkutan. Dalam hal lebih dari
satu naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
a. Dalam hal Surat memerlukan Rujukan, naskah Rujukan ditulis pada alinea
pembuka, diikuti substansi materi surat yang bersangkutan rujukan lebih
dari satu naskah, Rujukan itu harus ditulis secara kronologis.
b. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
1) Rujukan berupa naskah
Penulisan rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat tentang
naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai berikut: jenis
naskah, jabatan penandatangan naskah, nomor naskah dinas, tanggal
penetapan, dan subyek naskah.
2) Rujukan berupa surat
Penulisan rujukan berupa Surat mencakupi informasi singkat tentang
Surat yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai berikut: jenis surat,
jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal penandatanganan surat,
dan hal.
3) Rujukan berupa surat elektronik
Penulisan rujukan berupa Surat Elektronik (surat uang dikirimkan melalui
sarana elektronik) diatur tersendiri.
c. Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah
Rujukan tidak harus dicantumkan pada Surat yang ditujukan kepada instansi
nonpemerintah.

I. RUANG TANDA TANGAN

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah yang memuat
nama jabatan (misalnya Direktur, Kepala Bidang, Kepala Unit, dll.) yang
dirangkaikan dengan nama instansi.
1. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris kalimat
terakhir.
2. Nama jabatan diletakkan pada barus pertama tidak disingkat.

49
 3. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
4. Nama pejabat yang menandatangani naskah yang bersifat mengatur, ditulis
dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani naskah yang
bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital.
5. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.

J. PENENTUAN BATAS/RUANG TEPI

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah, yaitu
1. ruang tepi atas apabila menggunakan kop naskah, 2 spasi di bawah kop, dan
apabila tanpa kop naskah, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2. ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas;
3. ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas, batas ruang tepi
kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhecter tidak berakitbat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah;
4. ruang tepi kanan sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

K. PENGGUNAAN BAHASA
Bahasa yang digunakan di dalam naskah harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata dan
kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa
yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa
Indonesia.

L. MEDIA/SARANA NASKAH
Media/sarana naskah adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
a. Naskah menggunakan kertas jenis A4 70 gram.
b. Naskah yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama menggunakan
kertas jenis A4 lebih dari 70 gram atau kertas jenis lain yang memiliki nilai
keasaman tertentu serendah-rendahnya harus menggunakan kertas
dengan nilai keasaman (pH) 7.
c. Surat yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik
white bond.
d. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah A4 yang berukuran 297
x 210 mm.
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk
surat keluar instansi. Bentuk, ukuran dan warna sampul naskah yang digunakan
untuk surat-menyurat di lingkungan instansi, diatur sesuai dengan keperluan
instansi masing-masing dengan mempertimbangkan efisiensi.

50
a. Warna dan Kualitas
Sampul Surat menggunakan kertas tahan lama (bond) berwarna putih atau
coklat muda dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan
ukuran dan berat naskah atau surat yang dikirimkan.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada sampul surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan.
Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan dan bentuk
huruf sama dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu logo RSU Anna
Medika Madura dan nama instansi.
Alinea pertama alamat tujuan mulai dicetak atau ditulis pada bagian sampul
kanan bawah.
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul.
Surat dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus dan tidak
kusut. Sebelum surat dilipat harus dipertimbangkan sampul yang akan
digunakan. Surat dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran
surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang.
Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian kepala
surat menghadap ke depan kea rah penerima/pembaca surat.

51
52
BAB IV PENGURUSAN NASKAH KORESPONDENSI

Korespondensi sangat penting untu mendukung terselenggaranya tugas fungsi

organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan diperlukan
banyak waktu dan biaya. Pengurusan naskah korespondensi yang baik akan
meningkatkan efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi instansi.

A. NASKAH KORESPONDENSI INTERN

Pengurusan nota /memorandum adalah pengelolaan nota dinas/memorandum
yang diterima dan yang akan dikirim. Pengurusan nota dinas/memorandum itu
sebaiknya dipusatkan di kesekretariatan atau di bagian lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan dan
pengendaliannya.

B. NASKAH KORESPONDENSI EKSTERN

1. Ketentuan Penyusunan Surat
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat harus
dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
c. Jawaban terhadap Surat yang masuk
1) Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima
surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
2) Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap
konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk
Surat masuk adalah semua surat yang diterima. Untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk sebaiknya
dipusatkan di kesekretariatan/tata usaha.
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut
a. Penerimaan
Surat masuk diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan berdasarkan
tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan tingkat kecepatan penyampaiannya
(kilat, sangat segera, segera, dan biasa). Selanjutnya, surat ditangani sesuai
dengan tingkat keamanan dan tingkat kecepatan penyampaiannya.
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda menurut tingkat
keamanan.
2) Pencatatan surat yang mempunyai tingkat keamanan SR dan R
dilakukan oleh Kepala Unit Tata Usaha atau pejabat tertentu yang
mendapatkan kewenangan dari pimpinan instansi.
3) Pencatatan surat yang mempunyai tingkat keamanan B dilakukan oleh
pejabat yang ditunjuk oleh Kepala Unit Tata Usaha.
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat mengenai
nomor agenda dan tanggal penerimaan.
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari nomor 1 pada bulan Januari dan
berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun yaitu nomor terakhir pada
tanggal 31 Desember.

53
 7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan dan
penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap
pencatatan.
2) Pada tahap penulaian, surat dinilai apakah akan disampaikan Direktur
atau dapat disampaikan langsung kepada pejabat yang menangani.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian
penanganan surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau
melalui proses pemberkasan naskah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk surat
yang harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan dalam
keadaan sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan dan
tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan tindakan yang
akan diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut.
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan selanjutnya, yaitu
langsung disimpan atau dibuat naskah baru.
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan
naskah atau proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah ditemukan
kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan dalam
berkas naskah menurut bidang permasalahan.
3) Surat mask yang diproses tidak melalui proses pemberkasan naskah
dinas disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebtuhan.
Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut.
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat yang berdasarkan format surat
atau jenis naskah, misalnya keputusan, petunjuk pelaksanaan, dan
surat edaran, disusun secara kronologis. Himpunan menurut seri
selain diatasi oleh kemampuan map juga dibatasi oleh tahun naskah
dibuat.
b) Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah/hal/pokok
persoalan yang disusun secara kronologis, misalnya cuti, kunjungan
dinas, kerja lapangan. Himpunan menurut rubric dibatasi dengan
tahun atau dibatasi sampai dengan masalah selesai.
c) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan yang
disuse secara kronologis dari awal sampai akhir. Misalnya fail/berkas
pegawai adalah himpunan naskah mulai dari lamaran sampai dengan
pemberhentian.
4) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut.
a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian sisi samping,
misalnya penyimpanan dalam ordner dan kotak arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian muka,
misalnya penyimpanan surat map pada lemari berkas;

54
 c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunan terlihat di sebelah
atas, misalnya penyimpanan peta atau gambar konstruksi.
5) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah. Setelah surat
menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit tata
usaha sesuai dengan ketentuan kearsipan yang berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan surat
masuk. Semua surat masuk pertama kali dicatat pada buku agenda yang
disusun dalam kolom catatan sebagai berikut:
a) Nomor agenda
b) Nomor surat
c) Alamat pengirim
d) Hal/isi surat
e) Keterangan.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses pemberkasan
naskah selain buku agenda, dapat digunakan sarana lain yang diatur
sesuai dengan kebutuhan instansi masing-masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan naskah,
selain dengan buku agenda, juga digunakan sarana lain.
3. Pengurusan Surat Keluar
Surat keluar adalah semua surat yang akan dikirim kepada pejabat yang
tercantum pada alamat surat dan sampul surat. Penanganan surat masuk,
pencatatan, pemberian nomor/cap dan pengiriman surat keluar sebaiknya
dipusatkan di unit tata usaha atau bagian lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan dan pengendalian.
Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut.
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke
penandatanganan surat. Penyiapan surat keluar dilaksanakan, antara
lain karena
a) adanya kebijaksanaan pimpinan;
b) reaksi atas suatu aksi;
c) adanya konsep baru.
2) Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut.
a) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai yang
membidanginya, seperti sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat
yang ditunjuk.
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan
dan pengarahan pimpinan.
c) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terlebih dahulu
harus diteliti oleh kepala unit tata usaha atau pejabat yang diserahi
wewenang. Sesuai dengan petunjuk pimpinan atau menurut
pertimbangannya sendiri terhadap isi surat, kepala unit tata usaha
menetapkan tingkat keamanan surat.
d) Setiap konsep surat sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh para pejabat satu
tingkat di bawahnya yang bertugas menyiapkan konsep surat dinas
tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.

55
 (1) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat penanda
tangan surat dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama jabatan
penanda tangan surat.
(2) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat penanda
tangan surat dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama pejabat
penanda tangan.
(3) Setelah surat diparaf oleh pejabat yang bersangkutan dan tidak
lagi mengandung kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki,
proses selanjutnya adalah
(a) pengajuan kepada pejabat yang akan menandatangani surat;
(b) penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan;
(c) pembubuhan cap instansi;
(d) penyampaian dan pengarsipan.
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang
bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh instansi masing-
masing.
c. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dengan sarana
reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangani oleh
pejabat yang berhak.
3) Cap yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan
salinan).
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat
distribusi).
5) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya kilat
dan sangat segera harus didahulukan.
6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat
rahasia/rahasia harus diawasi dengan ketat.
7) Kepala unit tata usaha berkewajiban menjaga agar penggandaan
dilaksanakan menurut ketentuan yang telah ditetapkan.
d. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B), rahasia
(R), dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap, nomor surat
dinas, dan cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian
(kilat/segera/sangat segera/biasa).
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke dalam
sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat, cap instansi, cap yang
sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian dan cap tingkat
keamanan. Sampul ini dimasukkan ke dalam sampul kedua dengan
tanda-tanda yang sama kecuali cap tingkat keamanan.
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi sebagai
bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman tersendiri.
5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan secretariat
mengusahakan keselamatan pengiriman semua surat keluar, khususnya
yang tingkat keamanannya SR/R.

56
e. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah asli surat keluar dan naskah yang diparaf harus disimpan.
3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur tersendiri.

57
BAB V PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH

A. PENANDATANGANAN NASKAH
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Direktur RSU Anna Medika Madura sebagai pimpinan organisasi bertanggung
jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi RSU Anna
Medika Madura. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis
kewenangan digunakan jika surat ditandatangani oleh pejabat yang mendapat
pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan dengan menggunakan tiga cara.
a. Atas Nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani
surat/dokumen melimpahkan wewenang kepada pejabat di bawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut :
1) pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat
kuasa, mandate, instruksi, disposisi;
2) materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab yang melimpahkan;
3) rentang waktu pelimpahan wewenang paling banyak hanya dua tahap
dihitung dari pelimpahan jenjang pertama;
4) tanggung jawab sebagai akibat penandatangan surat berada pada
pejabat yang diatasnamakan.
Contoh :
a.n. Direktur
Jabatan,

Tanda tangan

Nama Lengkap Pejabat

b. Untuk Beliau (u.b.)

Untuk beliau digunakan jika yang diberi kuasa memberi kuasa lagi kepada
pejabat satu tingkat dibawahnya. Untuk beliau digunakan setelah ada atas
nama (a.n.)
Pelimpahan kewenangan penandatangan surat dengan bentuk untuk beliau
(u.b.) hanya sampai pada pejabat dua tingkat di bawahnya.
Peryaratan yang harus dipenuhi antara lain, sebagai berikut :
1) Pelimpahan harus mengikuti urutan sampai dua tingkat di bawahnya;
2) Materi yang ditangani merupakan tugas dan tanggung jawabnya;
3) Dapat pula digunakan oleh pejabat yang ditunjuk sebagai pemangku
jabatan sementara atau yang mewakili; dan
4) Tanggung jawab berada pada pejabat yang telah diberi kuasa.
Contoh :

58
c. Untuk Perhatian (u.p.)
Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian) untuk
keperluan berikut:
1) Untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan
oleh pejabat atau staf tertentu di lingkungan instansi;
2) Untuk mempermudah penyampaian oleh secretariat/unit tata usaha
penerima surat pejabat yang dituju dan untuk mempercepat
penyelesaiannya sesuai dengan maksud surat;
3) Untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu
kebijaksanaan langsung pimpinan instansi.

59
BAB VI PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT

A. PENGERTIAN
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan.
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan. Pencabutan naskah dinyatakan dengan penetapan naskah baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah tidak berlaku mulai saat
naskah ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan
naskah yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau salah
cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.

B. TATA CARA PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT

1. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah atau dapat oleh pejabat setingkat lebih
rendah.

60
BAB V PENUTUP

Demikian Panduan Tata Naskah di Lingkungan RSU Anna Medika Madura ini disusun
untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang berdaya
guna dan berhasil guna dalam rangka mendukung tertib administrasi.
Meskipun demikian, perlu disadari bahwa buku Panduan Tata Naskah RSU Anna
Medika Madura perlu ditinjau dan perlu disempurnakan pada waktu mendatang sesuai
dengan perkembangan ilmu.

Direktur
RSU Anna Medika Madura

dr. Muhammad Jauharil Wafi

61