PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARIDAN
Jl. ITCIKU, KM. 4,5, Kel. Maridan, Kec. Sepaku Telp. 0542- 840227 Kode Pos 76146
Email : upt.puskesmasmaridan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MARIDAN

NOMOR : 010/ /PKM-MRD/TU/III/2023

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS MARIDAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS MARIDAN KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka proses penyusunan dokumen pelayanan

kesehatan yang bermutu diperlukan pedoman dalam pembuatan
tata naskah yang seragam dengan mengacu pada peraturan
yang berlaku;

b. bahwa penyusunan dokumen tersebut perlu dibakukan tata

naskah dinas dalam suatu organisasi sebagai media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

butir a, dan b di atas, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Maridan tentang pedoman tata naskah Puskesmas
Maridan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang – undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5494);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 tahun 2012 tentang
Tata Kearsipan Dalam Lingkungan Kementerian Dalam Negeri
dan Pemerintah Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat KesehatanMasyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49
tahun 2016 tentang Pedoman Teknis Pengorganisasian Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota;
10. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 7 tahun
2018 tentang Tata naskah Dinas di Lingkungan Arsip Nasional
Republik Indonesia;
11. Keputusan Bupati Bangka Barat no. 559 Tahun 2015 tentang
Petunjuk Teknis Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bangka barat;
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2017;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MARIDAN TENTANG PEDOMAN TATA

NASKAH PUSKESMAS MARIDAN.

KESATU : Pedoman Tata naskah Puskesmas Maridan sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

Dokumen-dokumen yang telah disusun sebelum tata naskah ini terbit tetap
KEDUA : berlaku dan bila ada perubahan atau revisi menyesuaikan dengan tata naskah
yang berlaku.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Telemow
Pada tanggal 02 Maret 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS MARIDAN

Bashiran,SKM
Nip. 196904121995031005

Ditetapkan
:
pada
:
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MARIDAN
NOMOR: 010/ /PKM-MRD/TU/III/2023
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS MARIDAN

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS MARIDAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi
yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

B. Tujuan Pedoman
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, Penanggung Jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen - dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,

2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya.

C. Sasaran
1. Kepala puskesmas, penanggung jawab, pelaksana, dan Tim Mutu/
Akreditasi FKTP
2. Pelatih akreditasi
3. Pendamping akreditasi
4. Surveior akreditasi FKTP
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

4. Undang – undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 tahun 2012 tentang Tata

Kearsipan Dalam Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016

tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 tahun 2016 tentang Pedoman

Teknis Pengorganisasian Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota;

10. Keputusan Bupati Bangka Barat no. 559 Tahun 2015 tentang Petunjuk
Teknis Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka
barat;

11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama Tahun 2017;

12. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2018 tentang
Tata naskah Dinas di Lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia;
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Adalah semua dokumen / regulasi internal yang harus dipersiapkan
Puskesmas Maridan, yang merupakan persyaratan yang diminta oleh
standar akreditasi.
Dokumen internal dibagi menjadi:
1. Dokumen yang merupakan Regulasi
2. Dokumen Non Regulasi
3. Rekaman : dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
2. Dokumen Eksternal
Adalah peraturan perundang-undangan dan pedoman – pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi /
Kabupaten / Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas Kundi dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.

Dokumen eksternal sebaiknya dokumen yang dikendalikan, meskipun
bukan merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen Induk
Adalah dokumen Puskesmas Kundi yang telah disahkan oleh kepala
Puskesmas Kundi tanpa dicap Puskesmas dan disimpan dibagian tata
usaha bagian kearsipan.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat, tiap
unit/program/ruangan, dan tiap pelaksana (staf Puskesmas Kundi).
Dokumen terkendali Puskesmas Kundi adalah penggandaan dari
dokumen induk yang diberikan cap basah Puskesmas dan diberi
tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar Puskesmas Maridan yang digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen tidak terkendali Puskesmas
Maridan memiliki tanda stempel “PUSKESMAS MARIDAN” dan
“TIDAK TERKENDALI”. Yangberhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Manajemen Mutu Puskesmas Maridan dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
 4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan/kegiatan Puskesmas. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KADALUARSA”. Dokumen induk yang
sudah kadaluarsa diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu ada di Puskesmas adalah sebagai berikut:

A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
3. Pedoman/manual mutu;
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen;
5. Standar Operasional Prosedur (SOP);
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Kebijakan Kepala Puskesmas;
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat;
3. Standar Operasional Prosedur (SOP);
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM;
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan (UKP)
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman Pelayanan Klinis
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis

4. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK

5. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Kundi yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari

peraturan/keputusan.
Format peraturan atau surat keputusan dapat disusun sebagai berikut.
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan kepala Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
Contoh nomor SK 188.4 / xxx /1.2.1.1.6 / 2019
Keterangan :
188.4 : kode keputusan
XXX : Nomor SK
1.2.1.1.6 : nomenklatur kode OPD dan sub OPD
2019 : tahun keluar SK
c. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah
margin
Sistematika format pembukaan dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.

2. Konsiderans terdiri atas:

a. Menimbang:
1) memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,

2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri

dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
 3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;),
b. Mengingat:
1) memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;),
Sistematika penulisan konsideran dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.

2. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital. Substansi
kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan

3. Batang Tubuh, terdiri dari

a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan,
d. Batang tubuh kesatu, kedua dan seterusnya dicantumkan setelah
kata menetapkan menggunakan huruf kapital yang diakhiri dengan
tanda baca (;) untuk pembatasan tiap-tiap batang tubuh dan pada
batang tubuh terakhir menggunakan tanda titik (.).
Sistematika format batang tubuh dalam surat keputusan ditulis

menggunakan spasi 1.
 5. Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang
memuat penandatanganan penerapan keputusan, pengundangan
keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital yang ditebalkan, diakhiri
dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
Sistematika format kaki dalam surat keputusan ditulis menggunakan
spasi 1.

6. Penandatanganan
Surat Keputusan kepala Puskesmas Kundi ditandatangani oleh kepala
Puskesmas Kundi, dituliskan nama tanpa gelar dengan huruf kapital
dan ditebalkan

7. Lampiran Surat Keputusan

Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor

peraturan/keputusan yang ditulis dengan huruf kapital. Halaman

terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP dengan posisi sejajar
dan sama dengan penandatangan SK di atasnya dan tanpa penebalan
huruf. Semua isi pada lampiran menggunakan spasi 1,5.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
• Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
• Pembuatan dokumen kebijakan oleh kepala puskesmas akan tetap
berlangsung di setiap tahun berjalan mengikuti kebutuhan kegiatan
puskesmas.
• Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
 Contoh Surat Keputusan:

2 cm
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT 2 cm

2,5 DINAS KESEHATAN 2,5

cm
PUSKESMAS KUNDI cm
Jln. Baru Desa Kundi Kec. Simpang Teritip Kodepos 33363
email:pkmkundi.babar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUNDI

NOMOR : 188.4/ /1.2.1.1.6/2019

TENTANG
...................................................................

KEPALA PUSKESMAS KUNDI

KABUPATEN BANGKA
BARAT,

Menimbang : a. bahwa.............................................................................................................;

b. bahwa.............................................................................................................;

c. dan seterusnya..........................................................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia.............................................;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia .........................

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia...................;

4. Dan seterusnya.........................................................................................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUNDI TENTANG

....................................................................................................

KESATU :........................................................................................................................................;

KEDUA :........................................................................................................................................;

Ditetapkan di : Kundi
pada tanggal : 2019

KEPALA PUSKESMAS KUNDI,

YUNIARSIH PRIMA AYU

B. MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi yang meliputi :
KATA PENGANTAR & TANDA TANGAN KEPALA FKTP
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
A. Ruang Lingkup
B. Tujuan
C. Landasan hukum dan acuan
D. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (PKP)

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 c) Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a) Proses pembelian
b) Verifikasi barang yang dibel
c) Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak dan kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a) Penilaian indikator kinerja klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
 c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisis dan tindak lanjut
e) Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran :
(1) Kepuasan pelanggan
(2) Audit internal
(3) Pemantauan dan pengukuran proses
(4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima tahunan Puskesmas dapat disusun
sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima
tahunan Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Upaya dan Jenis
Pelayanan Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja.
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan berisi program – program kerja yang akan
dilakukan.

B. Rencana anggaran
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas.
2. Langkah – langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan
puskesmas:
a. Membentuk tim perencanaan lima tahunan puskesmasn
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan, target kinerja
lima tahunan puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyususn tahapan pencapaian indikator kinerja puskesmas
dengan penjabaran pencapaian tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target tiap indikator.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disyahkan kepala puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh pegawai puskesmas.

3. Matriks Rencana Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi rencana kinerja lima tahunan

a. Nomor : diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan

j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,

k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
 4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun Rencana Lima Tahunan, yang kemuian diuraia daam
rencana tahunnan yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan
dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut:
1. kertas huruf F4
2. Jenis huruf bookmann old style, 12 pt
3. spasi 1.5
4. batas kertas
a. batas kanan : 2 cm
b. batas kiri : 3 cm
c. batas atas : 2 cm
d. batas bawah : 2 cm

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
1) Membentuk tim perencanaan puskesmas

2) Menyusun RUK (H+1), yang dilakukan pada bulan januari tahun

berjalan berdasarkan kajian pencapaian tahun sebelumnya (H-1).
Hasil dari RUK kemudian dijabarkan dalam RPK yang disusun pada
bulan januari tahun berjalan dalam forum lokakarya mini pertama.
b. Penyusunan RUK
1) Tahap persiapan
Kepala puskesmas membentuk Tim PTP yang anggotanya terdiri
dari staf puskesmas.
2) Tahap analisis situasi
Yaitu analisis masalah dan kebutuhan masyarakat yang dilakukan
melalui kesepakatan tim perencanaan puskesmas dan lintas sektoral
puskesmas melalui:
(1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan melalui analisis kesehatan masyarakat,
(2) Menetapkan urutan prioritas masalah
(3) Merumuskan masalah
(4) Mencari akar penyebab masalah
3) Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi:
(1) Kegiatan tahun yang akan datang
(2) Kebutuhan sumber daya

(3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan

c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Terdiri dari:
 1. Mempelajari alokasi kegiatan
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
3. Menyusun rancangan awal secara rinci
4. Mengadakan lokakarya mini
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format - format sesuai dengan acuan yang tertera pada peraturan menteri
kesehatan republik indonesia nomor 44 tahun 2016 tentang manajemen
puskesmas.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah
sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4, HVS putih, 70 gram
2. Jenis huruf Bookmann OldStyle
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
1. Batas kanan : 2 cm
2. Batas kiri : 3 cm

3. Batas atas : 2 cm
4. Batas bawah : 2 cm

E. Pedoman / Panduan
Adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahan langkah – langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan. Penerapannya dengan
menggunakan SOP.
Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk dokumen pedoman dan
panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman /
panduan tersebut.
b. Peraturan kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala puskesmas.
c. Setiap pedoman / panduan akan dievaluasi setiap 3 tahun sekali.
d. Bila kementerian kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan
untuk kegiatan / pelayaan tertentu, maka puskesmas dalam
membuat pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman /
panduan yang

diterbitkan oleh kementerian kesehatan.

Ketentuan pedoman Puskesmas Kundi adalah sebagai berikut:
1. Kertas/Media Penulisan
 a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
• Top : 2 cm Bottom : 2 cm
• Left : 3 cm Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (huruf biasa dan tebal)
Ukuran huruf : 12
c. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul pedoman, dilanjutkan
dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambarn Umum Puskesmas
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas

Bab IV Struktur Organisasi Puskesmas

Bab V Struktur Organisasi Unit kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata hubungan kerja
Bab VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
Bab IX Kegiatan orientasi
Bab X Pertemuan / Rapat
Bab XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
 C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Pedoman atau panduan yang dibuat oleh Puskesmas Kundi adalah

pedoman / panduan yang dipersyaratkan dalam elemen penilaian
akreditasi puskesmas.

F. Kerangka Acuan Program / Kegiatan

Program / kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
standar akreditasi, antara lain : program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, program
pencegahan bencana, program pencegah kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya. Kerangka acuan disusun untuk
program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas.
Ketentuan kerangka acuan kegiatan di Puskesmas Kundi adalah sebagai
berikut:
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
• Top: 20 mm Bottom : 20 mm
• Left: 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word

b. Jenis huruf : Bookman Old Style (huruf biasa dan tebal)

c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
 3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul kerangka acuan
kegiatan, dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. Tanda tangan yang membuat KAK serta diketahui oleh masing-
masing ketua Pokja/Kepala Puskesmas.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan

harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
• Top, bottom, left, right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Penomoran
Penomoran dikoordinir di Administrasi Manajemen (ADMEN) dalam
buku tersendiri dengan cara penomoran sebagai berikut:
Puskesmas : 445/AAA/XXXX
Keterangan:
445 : kode pengarsipan puskesmas
AAA : nomor SOP
XXXX : tahun keluar SOP
4. Format/Sistematika Penulisan
a. Pengisian SOP

1) Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama saja.

Untuk halaman-halaman berikutnya tanpa kotak heading.
Contoh kotak heading dan penulisannya:
 KOMUNIKASI INTERNAL

Logo Kabupaten No. Dokumen: Logo Puskesmas

No. Revisi:
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman : /
Tandatangan Kepala Nama dan NIP Kepala
Nama Organisasi Puskesmas Puskesmas

2) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya

dan ditulis dengan huruf capital dan bold.
3) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
Conton nomor dokumen : 445/ xxx/ pokja (ADM/UKM/UKP) /
yyyy

Keterangan:
445 : kode pengarsipan puskesmas
xxx : nomor SOP
pokja : SOP yang didistribusikan ke pokja yang di tuju
yyyy : tahun terbit SOP
4) No. Revisi : diisi dengan status revisi dengan menggunakan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
5) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut. misalnya (1/5). Namun , di
tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP.
7) Komponen dan Isi SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali kata “sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk melakukan (judul SOP).”
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut, dengan diawali kata
“Keputusan Kepala Puskesmas Kundi No. ….. tentang ”
Penulisannya diawali dengan huruf capital kecuali
“tentang” diawali huruf kecil, penulisan nomor dengan
(No.)
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka seperti web
yang jelas. Misal kamus besar dll.
5) Langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-

langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja

tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir
• Diagram alir/bagan alir digunakan untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah
dalam SOP.
• Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP
• Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-
langkahnya harus berurutan dan tidak boleh diacak.
• Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.

• Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut :

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan : a
?
 tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Dokumen Terkait
Berisi dokumen-dokumen yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
9) Rekaman Historis Perubahan

Rekaman historis perubahan tidak wajib digunakan di

setiap SOP. Bagian ini dibuat bila ada perubahan dalam
SOP sebelumnya. Berisi nomor, yang diubah, isi
perubahan, tanggal mulai diberlakukan.
Kotak komponen dan isi SOP tidak terpisah dengan kotak
heading.
5. Evaluasi Isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi SOP :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek) pelayanan
kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi

penggantian kepala FKTP.

6. Evaluasi Penerapan SOP
 a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP.
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e. Heading dan kotaknya sama dengan SOP. Kotak heading dan
kotak isi daftar tilik tidak terpisah.

Contoh kotak heading, kotak isi daftar tilik dan penulisannya:

KOMUNIKASI INTERNAL
Logo
Kabupaten No. Dokumen :
Logo
No. Revisi :
Puskesmas
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK
Halaman: /

Y
NO URAIAN KEGIATAN TIDAK TB
A
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS KUNDI

A. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas kundi adalah sistem
pengelolaan dokumen,surat menyurat dan rekaman implementasi,
yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen
Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas.
2. DOKUMEN EKSTERNAL adalah buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
3. DOKUMEN/ ARSIP AKTIF adalah dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi / masih dipakai di dalam kegiatan dan masih disimpan di
unit – unit pelayanan.
4. DOKUMEN / ARSIP INAKTIF adalah dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah / sudah tidak dipakai, untuk dokumen
rekam medik apabila pasien sudah mati atau sudah pindah.

5. Master dokumen akreditasi telah lengkap / telah dinomori, disyahkan

dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis – jenis dokumen / rekaman
( contoh kelompok SOP ).

B. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN

1. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi,
sedangkan penomoran dokumen perkantoran lainnya dilakukan di
Tata Usaha oleh pengadministrasi umum.
2. Penomoran dokumen akreditasi dan dokumen perkantoran lainnya
diurutkan sesuai dengan jenis dokumen yang beredar di puskesmas.
Kode Dokumen sebagai berikut :
1) Kebijakan disingkat : SK,
2) Dokumen Eksternal disingkat : Dek,
3) Pedoman/Panduan disingkat : PM,
4) Kerangka Acuan Kegiatan disingkat: KAK,
5) Standar Operasional Prosedur : SOP,
6) Daftar Tilik disingkat : DT,
7) Audit Internal disingkat : AI
8) Administrasi disingkat : ADM
9) Upaya Kesehatan Masyarakat : UKM

10) Upaya Kesehatan Perorangan : UKP

11) Berita Acara disingkat : BA
12) Usulan Belanja Modal disingkat : BM
 13) Usulan Rumah Tangga disingkat : RT
14) Usulan Farmasi disingkat : FR
15) Surat Tugas disingkat : ST
16) Surat Perjalanan Dinas disingkat : SPPD
3. Tata cara penomoran dokumen selain dokumen yang dipersyaratkan
dalam akreditasi, secara umum sebagai berikut:
Contoh penomoran dokumen : 440 / xxx / yyy / 1.2.1.1.6 / 2019
Keterangan:
440 : kode pengarsipan bidang kesehatan
xxx : nomor dokumen
yyy : kode singkatan dokumen yang dikeluarkan
1.2.1.1.6 : nomenklatur OPD dan Sub OPD
2019 : tahun terbit dokumen
Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan / pelayanan tertentu
bisa ditambahkan kode sesuai pelayanan yang diperlukan, antara lain:
1) KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
2) Gizi : Gizi
3) P2 : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

4) Promkes : Promosi Kesehatan

5) Kesling : Kesehatan Lingkungan
6) BPU : Pemeriksaan Umum
7) Gilut : Kesehatan Gigi dan Mulut
8) Lab : Laboratorium
9) RM : Rekam Medik
10) Daftar : Pendaftaran
11) UGD : Unit Gawat Darurat
12) Lansia : Kesehatan Lanjut Usia
13) Obat : Kefarmasian
14) Imuns : Imunisasi
15) KB : Program Keluarga Berencana
16) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
17) Perkesmas : Keperawatan Kesehatan Masyarakat
18) Pusling : Puskesmas Keliling

C. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN PUSKESMAS

Dokumen yang dibuat atau dikeluarkan oleh puskesmas ditulis dengan
menggunakan ketentuan umum sebagai berikut.
1. Naskah dokumen diketik pada satu halaman tidak boleh bolak – balik
dengan tipe huruf Bookmann old style ukuran 12 pt
2. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan
3. Bahasa yang digunakan adalah Bahasa Indonesia sesuai EYD.
4. Batas kertas untuk dokumen perkantoran lainnya:
Batas Atas : 4 cm
 Batas Kiri : 3
cm Batas Kanan : 3
cm Batas Bawah :3
cm
Teks rata tepi kanan kiri ( justify )
5. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab,
seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

D. Revisi atau Perubahan Dokumen :

1. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi

dokumen.
2. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Ketua Mutu.
3. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
4. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
5. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.

E. Ketentuan Pengendalian dan Penyimpanan Dokumen Puskesmas

1. Pengendalian Dokumen
a. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
b. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen
Eksternal dan dikelompokkan berdasarkan program.
c. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
d. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
e. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :

a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.

b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk
menyetujui ulang dokumen.
 c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.
f. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika
terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
g. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
h. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu

dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.

i. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
j. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Ketua Mutu dan Kepala Puskesmas.
k. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.

2. Penyimpanan Dokumen
a. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

1. ADMEN
Warna Map: Kuning (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
2. UKM
Warna Map: Merah (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
3. UKP
Warna Map: Hijau (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
b. Dokumen Rekam Medik ( RM ) inaktif wajib disimpan sekurang –
kurangnya 5 ( lima ) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, kunjungan terakhir atau pindah tempat. Setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
 harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya.
c. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimal 5 ( lima ) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya
yaitu : pasien umum dan pasien BPJS.
d. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD /
unit kerja.
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda
surat masuk dan melakukan penyimpanan.
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data
maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi.
6) Disposisi Surat Masuk, dengan alur sebagai berikut:

(a) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat

masuk atau disposisi lanjutan.
(b) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima
disposisi yang melakukan disposisi lanjutan.
(c) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah
yang diberikan kepada penerima disposisi.
(d) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi.
(e) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat di bawahnya.
e. Surat Keluar
1) Surat keluar adalah surat yang dikeluarkan oleh bagian
administrasi untuk didistribusikan di luar maupun di dalam
puskesmas berupa surat pemberitahuan, undangan, maupun
laporan.
2) Adapun alur surat keluar sebagai berikut:
a. Surat keluar external puskesmas
Surat yang dibuat oleh bagian administrasi puskesmas .
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek

(Merubah/Menambah jika diperlukan) selanjutnya ditanda

tangani oleh Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan
ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran
 dan dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor.
(pengarsipan & buku eskpedisi)
b. Surat keluar internal puskesmas
Surat yang dibuat oleh administrasi puskesmas untuk
didistribusikan di lingkungan puskesmas saja. Contoh surat
keluar internal puskesmas antara lain surat pemberitahuan
pertemuan lokakarya mini bulanan, surat pemberitahuan
pertemuan internal pokja, surat usulan permintaan barang,
dan sebagainya.
c. Ketentuan numerisasi dokumen surat keluar adalah sebagai
berikut:
Contoh Format : 445/200/1.2.1.1.6/2019
Keterangan
445 : kode pengarsipan Puskesmas
200 : Nomor Surat Keluar (No.Urut Agenda)
1.2.1.1.6 : Kode nomenklatur OPD dan Sub OPD
2019 : Tahun surat dikeluarkan
3) Konsep surat dibuat oleh SKPD / unit kerja yang mempunyai

inisiatif untuk membuat surat keluar.

4) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template / boring
acuan sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata
naskah dinas pada Pemerintah Daerah.
5) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan.
6) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai
dengan format penomoran agenda surat keluar.
7) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi
tanda tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.
f. Penyimpanan dokumen / arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan map file masing – masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
g. Penyimpanan salinan dokumen akreditasi disimpan di masing –
masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen ( admen ) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program sesuai jenis dokumen.

F. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan

mempergunakan ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang

dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi
dan melewati ketatausahaan.
G. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki sampul yang merupakan identitas
dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kabupaten
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Terbitan
8. Tanggal mulai berlaku
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas

H. Rekaman
1. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksanaan kegiatan.
2. Rekaman dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan
memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan
perbaikan dan tidak perlu terkena pengendalian revisi.
3. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
4. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi.
5. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam.
6. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam.
7. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan.

8. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan

sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja.
9. Membuat daftar rekam habis masa simpan.
10. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan.
11. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
12. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan.
13. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam.
14. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman.
 BAB V
PENUTUP

Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur

operasional dan program, serta ketentuan dokumen lainnya selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan komitmen staf untuk mampu dan
mau menyusun dokumen sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan
dalam pedoman tata naskah puskesmas. Dengan tersusunnya pedoman ini
diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi
dalam menyusun dokumen-dokumen baik yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi maupun untuk ketertiban administrasi puskesmas.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di
Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.
Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan
penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan
tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUNDI
NOMOR 188.4 / /1.2.1.1.6 / 2019
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS KUNDI

CONTOH SISTEMATIKA PENULISAN DOKUMEN PERKANTORAN DI

PUSKESMAS KUNDI

Ukuran huruf baris pertama

14 baris kedua dan ketiga 18
1. CONTOH EDARAN baris keempat & kelima 12

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

Ukuran
2,5 cm DINAS KESEHATAN
x 2cm
PUSKESMAS KUNDI
Jln. Desa Kundi Kec.Simpang Teritip Kode Pos 33366
email:pkmkundi.babar@gmail.com

Kundi , ,20...
Nomor : Kepada
Sifat : Yth......................................
Lampiran. : di
Perihal : Tempat

....................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...........

..........................................................................................................................
....
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...........
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi

Nama Pejabat
Pangkat
NIP
 Ukuran huruf baris pertama
2. CONTOH KETERANGAN 14 baris kedua dan ketiga 18 baris keempat & kelima 12

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

Ukuran DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KUNDI
2,5 cm x 2cm
Jln. Desa Kundi Kec.Simpang Teritip Kode Pos 33366

SURAT KETERANGAN
NOMOR:............../.........../........./ 201

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
:.......................................................................................
NIP :
......................................................................................
Jabatan :
......................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
......................................................................................
NIP :
......................................................................................
Pengkat/golongan :
......................................................................................
Jabatan :

......................................................................................
Maksud :
......................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi

Nama Pejabat
Pangkat

NIP
3. Surat Perintah

a. Surat perintah tugas adalah naskah dinas puskesmas yang dibuat oleh
kepala puskesmas yang berwenang kepada bawahan yang diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan

b. Susunan
a. Kepala
Kepala surat perintah tugas terdiri atas:
1. Kop naskah dinas
2. Kata surat perintah tugas yang ditulis dengan huruf kapital secara
semestris
3. Nomor yang berada dibawah tulisan surat perintah Tugas
b. Batang Tubuh
Batang Tubuh surat perintah tugas terdiri atas:
1. Konsiderens meliputi pertimbangan dari atau dasar,pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah tugas dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat peritah
tugas tersebut

2. Diktum dimulai denagn kata memberi perintah. Memberi tugas

yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris.diikuti kata kepada ditepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas. Dibawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilakukan.
c. Bagian akhir
Bagian akhir surat peritah tugas terdiri dari
1. Tempat dan tanggal surat perintah tugas
2. Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
3. Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah tugas
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya
5. Cap dinas
d. ke dalam lampiran yang terdiri dari koma nomor urut,anama
pengakat, nip, jabatan, dan keterangan
a. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan
b. Surat keterangan perintah yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas
Bentuk /model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
 Ukuran huruf baris pertama
4. CONTOH SURAT TUGAS 14 baris kedua dan ketiga 18 baris keempat & kelima 12

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

Ukuran DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KUNDI
2,5 cm x 2cm
Jln. Desa Kundi Kec.Simpang Teritip Kode Pos 33366

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /ST/1.02.01.6/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kundi Kecamatan

Simpang Teritip Kabupaten Bangka Barat, dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Tujuan Perjalanan :
Lama Perjalanan :
Berangkat Tanggal :

Untuk :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi

Nama Pejabat
Pangkat
NIP
5. CONTOH SPPD

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang memberi

1 perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan

3 a.Pangkat dan Golongan Ruang a.

b. Jabatan b.
c. Tingkat Menurut Peraturan c.
Perjalanan Dinas
4 Maksud Mengadakan Perjalanan
Dinas
Alat angkutan yang dipergunakan Tempat
5 a.
6 berangkat
a.

b. Tempat tujuan b.
Lamanya perjalanan Tanggal
7 a. berangkat a.

b. b.

c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempatc.

Baru * )

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir

1.
2.
3.
4.
Pembebanan Anggaran
9

Instansi
Mata Anggaran
10Keterangan Lain - lain
6. Surat izin
a. Pengertian izin adalah naskah dinas yang berisi petunjuk terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Susunan
1. Kepala surat
Bagian kepala surat izin terdiri dari :
1) Tulisan surat izin diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat izin secara simetris
3) tulisan tentang diketik dengan huruf kapital secara simetris
2. Batang tubuh surat izin
Bagian batang tubuh surat izin terdiri dari atas:
1) Nama
2) Jabatan
3) Alamat
4) Maksud dan tujuan pemberian izin.
3. Bagian akhir
Bagian akhir surat izin terdiri dari:
Tempat dan tanggal pembuatan surat izin

1) Nama jabatan
2) Tanda tanggan dan nama pejabat
3) Pangkat dan NIP bagi PNS
4) Stempel jabatan/instansi
c. Hal yang perlu diperhatikan
Surat izin yang ditanda tanda tanggan oleh kepala puskesmas kundi
dibuat dengan menggunakan kop naskah puskesmas kundi.
Bentuk /model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUNDI
Jln. Baru Desa Kundi Kec. Simpang Teritip Kode Pos 33366
email:pkmkundi.babar@gmail.com

SURAT KETERANGAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
NIP :

Mengajukan Permohonan izin pada :

Hari dan Tanggal :
Keperluan :
Jumlah ijin :
Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Kundi Pemohon,

Nama
Pejabat
Pangkat
NIP
7. Contoh MOU

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS KUNDI

DENGAN
........................................................................................
TAHUN ......

NOMOR : 188.4/ /1.2 1.6/201

NOMOR : 201

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
Nip :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Unit kerja :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kundi
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Nip :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Unit kerja :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama........................................,

.......................................................................................selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak

sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan
yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN
TUJUAN PASAL 1
1. Pihak pertama adalah
...........................................................................
..........................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................

2. Pihak kedua sepakat

..............................................................................
..........................................................................................................
............................................................................................................

PROSEDUR PELAYANAN
PASAL 2
1. Umum
 Jasa pelayanan
..........................................................................dengan ketentuan :

a) Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan

menandatanngani perjanjian kerjasama
...............................................
b) Pihak
pertama.....................................................................................

2. ...........................................................diberikan oleh pihak kedua

kepada pihak pertama Pihak Pertama mempunyai kewajiban sebagai
berikut :
........................................................................................................
.....................................................................................................

3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban sebagai berikut

a) Melakukan
......................................................................................

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan pengangkutan limbah
....................................................................
...............................................................................................................

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan jadwal, kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan
kepada pihak pertama sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama .................tahun terhitung sejak
ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari
kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana

tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada
perubahan kebijakan pemerintah dan sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
 ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian
ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan perjanjian ini akan diatur
kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditanda tangani

Di : ........................
Pada tanggal : .......................

Pihak pertama Pihak Kedua

Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat NIP
NIP
8. Contoh Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KUNDI
Jln. Baru Desa Kundi Kec. Simpang Teritip Kode Pos 33366

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /1.2.1.1.6/201

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................
NIP : ..............................
Pangkat/Gol : ..............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : ..............................

Menerangkan bahwa :
Nama : ...............................
NIP : .................................
Pangkat/Gol : .................................
Jabatan : ................................
Unit Kerja : ...............................

Memang benar yang bersangkutan tidak pernah izin dari bulan....................sampai

dengan pengajuan cuti tahuanan.............Berdasarkan tidak pernah izin atau tidak
masuk kerja tanpa keterangan tersebut, maka berikan cuti tahunan untuk
tahun .......... sebanyak .... ( ......... ) hari kerja dari tanggal
Surat keterangan ini dibuat sebagai pertimbangan untuk pengajuan cuti
tahunan yang bersangkutan.

Demikian disampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Tidak masuk kerja dalam tahun yang Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi
bersangkutan :
1. Izin Tidak Masuk Kerja : Hari
2. Tidak masuk kerja Keterangan : Hari
Nama
Pejabat
Pangkat
NIP
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan

Nama Pejabat
Pangkat
NIP
 9. Contoh Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUNDI
Jln. Desa Kundi Kec.Simpang Teritip Kode Pos 33366

Kundi ,..........................

Nomor : 440/ / 1.2.1.1.6 /2018 Kepada

Sifat :- Yth.
........................................
Lampiran. :- ........................................
Perihal : Undangan ......................................
...................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
........................................................................................................

Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kundi

Nama Pejabat
Pangkat
NIP

Contoh Surat Cuti

 Kundi,............................201
CUTI :........... Kepada
Yth.
......................................
Melalui :

......................................

......................................
di -
Muntok

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................................
NIP : ..................................
Pangkat/Gol : ..................................
Jabatan : ..................................
Unit Kerja : ..................................
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Sakit Tahun .......... selama ..........
(.............) hari kerja, terhitung mulai tanggal.................. sampai dengan
tanggal ................ (dikarenakan .....................................) .

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

CATATAN PEJABAT PEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam Kepala Puskesmas Kundi

tahun
Yang bersangkutan :
: Nama Pejabat
1. Cuti Tahunan : Pangkat
2. Cuti Alasan Penting : NIP
3. Cuti Besar :
4. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Cuti Bersalin : BERWENANG MEMBUAT CUTI.
6. Keterangan lain-lain KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. BANGKA BARAT

Nama Pejabat
Pangkat

NIP
A. Pengendalian Rekam Implementasi
 Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus
dikendalikan. Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu
buku seperti buku Notulen Pertemuan (Lokmin dan Komunikasi Internal)
buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku
akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy
ijazah, sertifikat pelatihan, dll).
a. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rincian Pelaksanaan Kegiatan
(RPK)
Penyelenggarakan program dan upaya Puskesmas perlu direncanakan
dengan baik untuk menjamin pelaksanaan kegiatan yang optimal.
Perencanaan puskesmas sangat penting guna terlaksananya program
yang berorientasi pada kesehatan dan keselamatan masyarakat.
Perencanaan yang terintegrasi dari berbagai program dan upaya
puskesmas melalui analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.

1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

2) Rincian Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
A. PERENCANAAN PUSKESMAS
1. Kepala puskesmas, penanggung jawab upaya dan pelaksana kegiatan di
puskesmas wajib berperan aktif dalam perencanaan puskesmas.
2. Perencanaan puskesmas harus disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektor terkait dan
sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Kundi.
3. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan dengan tokoh
masyarakat, sektor terkait, Survei Mawas Diri (SMD), Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), analisis data surveilans serta capaian kinerja
pelayanan.
4. Rencana Puskesmas disusun dalam bentuk rencanan lima tahunan.
Rencanan usulan kegiatan, dan rencana pelaksanaan kegiatan.
5. Rencana puskesmas merupakan perencanaan yang terintegrasi baik untuk
pelayanan UKM maupun UKP.
6. Perencanaan Puskesmas Kundi memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
7. Penyusunan rencana usulan kegiatan puskesmas memperhatikan siklus
perencanaan yang ada di kabupaten bangka barat melalui mekanisme
musrenbang desa, kecamatan, kabupaten disesuaikan dengan waktu
pelaksanaan kegiatan masing- masing.
8. Perencanaan Puskesmas Kundi meliputi:

a p em en u h an keb u t h an s um b e d ya
b. p em en u h an k eb u tu ha n s a ran a,
Perencanaan pmrasnaursainaa, dan alat
kesehatan
c. Perencanaan pemenuhan kebutuhan sumber daya anggaran atau
keuangan
d. Perencanaan pemenuhan kebutuhan obat-obatan/ kefarmasian
e. Perencanaan pemenuhan kebutuhan laboratorium
f. Perencanaan kegiatan upaya kesehatan masyarakat dan pemberdayaan
masyarakat
g. Perencanaan pemenuhan kebutuhan mutu klinis dan keselamatan pasien
h. Perencanaan manajemen data dan informasi

B. TATA CARA PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan tingkat Puskesmas Kundi disusun melalui empat tahap, yaitu:
a. Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan perencanaan tingkat puskesmas agar memperoleh
kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan yang dilakukan dengan cara kepala puskesmas
membentuk tim perencanaan tingkat puskesmas yang anggotanya terdiri
dari staf puskesmas. Kepala puskesmas menjelaskan tentang pedoman
perencanaan tingkat puskesmas kepada tim agar dapat memahami
pedoman tersebut.
 b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan.
c. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
Rencana usulan kegiatan disusun dalam bentuk matriks, yang meliputi
kegiatan tahun yang akan datang, meliputi kebutuhan sumber daya,
kegiatan rutin, sarana prasarana. Tahap ini dilakukan dengan langkah
menganalisa masalah yaitu mengidentifikasi masalah, menetapkan
urutan prioritas masalah, merumuskan masalah, mencari akar penyebab
masalah.
d. Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Langkah-langkah penyusunan RPK adalah sebagai berikut:
a) Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
b) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang
diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK
c) Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan
alokasi pelaksanaan
d) Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas kesepakatan
RPK
e) Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KUNDI,

YUNIARSIH PRIMA AYU

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUNDI TENTANG
PERENCANAAN DAN EVALUASI KINERJA PUSKESMAS
KUNDI

PERUBAHAN PERENCANAAN PUSKESMAS KUNDI

1. Kepala Puskesmas Kundi, Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas, dan seluruh

staf puskesmas berperan aktif bila ada perubahan dalam perencanaan
Puskesmas Kundi
2. Pengajuan perubahan perencanaan puskesmas bisa dilakukan oleh seluruh
jajaran Puskesmas Kundi dan dikoordinasikan oleh kepala sub bagian Tata
Usaha
3. Dasar pertimbangan perubahan perencanaan Puskesmas Kundi adalah
 sebagai berikut.
a. Kebijakan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat untuk
melakukan perencanaan atas kegiatan baru
b. Hasil identifikasi kebutuhan masyarakat/lintas sektor
c. Hasil monitoring dan analisis situasi masalah kesehatan
d. Terjadinya perubahan Anggaran Satuan Belanja (ASB)
e. Penyerapan anggaran yang tidak baik sehingga harus direvisi
f. Hal-hal lain yang bersifat mendesak
4. Seluruh jajaran Puskesmas Kundi yang mengajukan perubahah perencanaan
harus membuat usulan perencanaan/permintaan secara tertulis dan
mengikuti mekanisme secara berjenjang
5. Persetujuan perubahan perencanaan oleh Kepala Puskesmas dan tim
perencanaan Puskesmas dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Tingkat urgensi (U)
b. Tingkat Keseriusan (S)
c. Tingkat Pertumbuhan (G)

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KUNDI,

YUNIARSIH PRIMA AYU

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUNDI
TENTANG PERENCANAAN DAN EVALUASI KINERJA
PUSKESMAS KUNDI

EVALUASI KINERJA PUSKESMAS

1. Kinerja Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi

2. Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis pelayanan yang ada di
Puskesmas, baik kinerja manajerial, kinerja pelayanan UKM maupun
kinerja pelayanan UKP
3. Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggung jawab tiap Upaya
Puskesmas
4. Monitoring dan Penilaian kinerja dilakukan secara periodik, baik
bulanan, tri bulan, dan tahunan
5. Hasil monitoring dan penilaian kinerja harus diumpan balikkan pada
pihak-pihak
 6. Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standar dan dapat dilakukan
kaji banding dengan Puskesmas yang lain untuk meningkatkan
mutu/kinerja puskesmas, minimal satu tahun sekali.
7. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kaji banding harus
ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan
8. Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
9. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kaji banding yang tidak
dapat ditindak lanjuti oleh puskesmas dapat dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KUNDI,

YUNIARSIH PRIMA AYU

LAMPIRAN IV
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KUNDI NOMOR: 188.4/505/1.2.1.1.6/2017
TENTANG PERENCANAAN DAN EVALUASI KINERJA
PUSKESMAS KUNDI

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. PELAYANAN KESEHATAN

TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN
Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat pada
A :
1Institusi pendidikan (sekolah)
Sekolah 11

B Bayi Mendapat Asi eksklusif Bayi 88

 Mendorong Terbentuknya Upaya Kesehatan
C Bersumber Masyarakat
1 Posyandu Madya (baru) Psy 6
2 Posyandu Purnama Psy 6
3 Posyandu Pratama Psy 1
4 Posyandu Mandiri Psy 13

D Penyuluhan Napza Kelompok 5

II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Penyehatan Air
Pembinaan kualitas air minum di
1 sarana 2
penyelenggara air minum

B Higiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman

Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan
1 Sarana 6
makanan
2Pembinaan tempat pengelolaan makananSarana6

Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan

C
Limbah
1Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah
Sarana 1
dan limbah
Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan
D
Jamban Keluarga
Pendataan penduduk dengan akses jamban
1 Sarana 21963
sehat

E Pengawasan Sanitasi Tempat - Tempat Umum

1Sanitasi tempat umum memenuhi syarat Sarana 29

F Pengamanan Tempat Pengelolaan Makanan

1Pembinaan tempat pengelolaan makanan Sarana 6

KESEHATAN IBUDANANAKTERMASUK
III
KELUARGA BERENCANA
A Kesehatan Ibu
Pelayanan kesehatanbagibumilsesuai
1 Ibu hamil 186
standard, untuk kunjungan lengkap
2 Drop out K 4 - K 1 Ibu hamil 186
Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termaksud pendampingan persalinan dukun oleh te
Pelayanan nifas lengkap (ibu & neonatus) sesuai standar (KN3)
3 Ibu bersalin
Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi / komplikasi 176

4 Ibu / bayi 176

5 Ibu hamil 50

B Kesehatan Bayi
Penanganan danataurujukanneonatus
1 Bayi 15
resiko tinggi
2Cakupan BBLR di tanganiBayi14
C Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan remaja
Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh
1 nakes Anak 440
atau tenaga terlatih/guru UKS/dokter kecil
2 Cakupan pelayanan kesehatan remaja putri Anak 1926

D Pelayanan Keluarga Berencana

1 Akseptor KB aktif di Puskesmas (CU) PUS 3987
2 Akseptor aktif MKJP di Puskesmas Orang 3192
3 Akseptor MKJP dengan komplikasi Orang 3
4 Akseptor MKJP mengalami kegagalan Orang 1

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Pemberian capsul vitamin A (dosis 200.000
si) pada balita 2 kali/tahun Anak 1653
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu
hamil
Balita bawah garis merah Ibu hamil 427
3

Anak 20
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
PENYAKIT MENULAR
A TB PARU
1 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA
positif
Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA Orang 24
2
negatif Rontgen positif Orang 1

B Malaria
Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada
1 % 300
penderita malaria klinis
2 Penderita malaria klinis yang di obati Orang 10
obati
3 Penderita+(positif)malariayangdi sesuai standar Orang 4

Penderitayangterdeteksimalariaberatdi
4 % 3
puskesmas yang di rujuk ke RS
1 Imunisasi DPT 1 pada bayi Bayi 159
D Pelayanan Imunisasi
3 Imunisasi HB-1< 7 hari Bayi 187
4 Imunisasi campak pada bayi Bayi 159

E Diare Orang 465

Penemuankasusdiaredipuskesmasdan
kader Orang 465
Kasus diare di tangani oleh puskesmas dan kader dengan oral rehidrasi
Orang 50
Kasus diareditanganidenganRehidrasi
3
intravena

F ISPA
1Penemuankasuspnemoniadanpnemonia
Orang 131
 berat oleh puskesmas dan kader
Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat
2 Orang 5
di tangani
Jumlah kasus pnemonia berat/dengan tanda bahaya di tangani/di rujuk
3 % 5

G Deman Berdarah Dengue (DBD)*)

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) % 75
2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) % 75

J Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis

1Kasus Filariasis yang ditangani Orang 1

VI UPAYA PENGOBATAN
A. Pengobatan
1 Kunjungan rawat jalan umum Orang 3100
2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang 550

B. Pemeriksaan Laboratorium
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 427
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 15
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen 350
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 50
5 Pemeriksaan sputum TB Spesimen 60
6 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Spesimen 50

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I Puskesmas dengan Rawat Inap
1 BOR Puskesmas tempat tidur % 22,1
2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas
tempat tidur Hari 3
3 Asuhan keperawatan individu pada pasien
rawat inap
Orang 668
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut
Pemantauan kesehatan pada anggota
1 kelompok usia yang di bina sesuai standar Orang 1399

V Kesehatan Jiwa
1 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui
rujukan ke RS/spesialis Orang 29
Deteksi dan penanganan kasus jiwa

(ganguan prsilkaoksuo,mg
2 Orang 300
antigku,anmjaiswal,ah napza, dll)
yang datang berobat di puskesmas

VII Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi

1 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 1
Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal
SD/MI 17
2 pada SD / MI
3 Perawatan kesehatan gigi pada SD / MI SD/MI 17
4 Gigi tetap yang di cabut Gigi 400
5 Gigi tetap yang di tambal permanen Gigi 100
VIIIPerawatan Kesehatan Masyarakat
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga 100
Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat
2 Kelompok 5

IXBina Kesehatan Tradisional

1Pembinaan TOGA dan pemanfaatanya pada sasaran masyarakat
Keluarga 25

Pembinaan pengobat tradisional yang Orang 5

2
menggunakan tanaman obat
Pembinaanpengobat tradisionaldengan Orang 5
3
keterampilan

B. INDIKATOR PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

N
Jenis Variabel Target
o
1 Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai rencana lima tahunan ada
2 Menyusun RUK berdasarkan Rencana Lima Tahunan
,dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah ada
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ada
9-12x /
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan
tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan (lintas sektor) 4x / tahun
6 Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke
Kabupaten/Kota tepat waktu 12x/
tahun

2 Manajemen sarana, prasarana, dan peralatan kesehatan

7 Melakukan inventarisasi peralatan per unit/ruang di
puskesmas
terlaksana
8 M e m bu at , d m e g update kartu
in v en t ar i s r uan ga n
monitoring bulanan ada
9 100 %
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap
10 unit Pelayanan 100 %
Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat.bahan di
gudang obat secara rutin 100 %
Menerapkan FIFO dan FEFO

3 Manajemen Keuangan
Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam b
1 uku kas 100 %
 2 100 %
secara berkala

4Manajemen
1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas
Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap
2 100 %
petugas
3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggungjawab 100 %
Membuat penilaian DP3 tepat waktu
4 100 %
5 100 %

C. MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

No Jenis Variabel Target

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) 100 %

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100 %

3 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi 100 %

4 Kepatuhan terhadap standar ANC 100 %

5 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 100 %

6 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan puskesmas 100 %

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KUNDI,

YUNIARSIH PRIMA AYU