Tata Naskah PKM Pagar Dewa Tahun 2023

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED PAGAR DEWA
Jl. Raya Sp. Randu Unit 6 Tiyuh Pagar Dewa Suka Mulya Kec. Pagar Dewa
Telp. 0853 79522002 e-mail puskes.pagardewa@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
NOMOR :800/ .... /SK/II.02.5/TUBABA/2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS, PENGENDALIAN DOKUMEN, DAN REKAMAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

penyelenggaraan sistem menejemen mutu, peyelenggaraan
upaya kesehatan dan sistem pelayanan klinis, perlu
penyeragaman tata naskah dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap
Mampu Poned Pagar Dewa;
b. bahwa seiring dengan perkembangan regulasi perlu dilakukan
penyesuaian pedoman tata naskah dinas UPTD Puskesmas
Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b tersebut di atas, perlu adanya Pedoman
Tata Naskah Dinas, pengendalian dokumen, dan rekaman
Puskesmas yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat Nomor 6
Tahun 2010 tentang Pembukaan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat;
8. Peraturan Bupati Tulang Bawang Barat Nomor 20 Tahun 2017
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
1
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat;
9. Peraturan Bupati Tulang Bawang Barat Nomor 26 Tahun 2017
tentang UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat;
MEMUTUSKAN :
Menetapka :
n
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU
PONED PAGAR DEWA TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS, PENGENDALIAN DOKUMEN, DAN REKAMAN UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA;
Kedua : Pedoman Tata Naskah Dinas, Pengendalian Dokumen, dan
Rekaman UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar
Dewa sebagaimana dimaksud tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Ketiga : Penggunaan kertas naskah dinas adalah kertas HVS 75 Gsm,
warna putih, ukuran F4 (215 x 330 mm);
Keempat : Penggunaan warna tinta dan jenis huruf naskah dinas adalah
tinta warna hitam, huruf Bookman Old Style, ukuran huruf 11
dan spasi pengetikan 1,15 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pengetikan pada tabel dan form ukuran huruf menyesuaikan
sesuai kebutuhan. Pengetikan naskah dinas menggunkanan
jarak marjin kiri 3 cm, marjin kanan 2,5 cm, marjin atas 2,5 cm
dan marjin bawah 3 cm;
Kelima : Penomoran surat dan dokumen lainnya untuk keperluan
akreditasi Puskesmas menggunakan susunan sebagai berikut:
Kode Nomor Induk Surat/nomor urut/Kode Dinas Kesehatan dan
UPTD Puskesmas (II.02.5), Kode Daerah (TUBABA)/ tahun
dokumen dinas dibuat (20...). Dengan ketentuan :
Kode penomoran dokumen :
1. Kode Nomor Induk Surat:
 090 adalah untuk SPPD
 440 adalah surat keluar umum
 800 adalah untuk SK, SOP, SPT dan SPMT
Contoh :
Nomor : 090/001/II.02.5/TUBABA/2023
2. Untuk Penomoran SOP (Standar Operasional Prosedur)

dan SK (Surat Keputusan) ada tambahan : /SOP/ atau
/SK/ di kolom yang ke 3.
Contoh :
Nomor : 800/001/SOP/II.02.5/TUBABA/2023
3. Untuk Penomoran BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)

ada tambahan : /B/ di kolom ke 3
Contoh :
Nomor : 800/001/B/II.02.5/TUBABA/2023
Keenam : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku,
Keputusan Kepala Puskesmas Pagar Dewa Nomor …… tentang
….. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;
Ketujuh : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
2
Ditetapkan di Pagar Dewa
pada tanggal 2 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP MAMPU PONED
PAGAR DEWA,
MARYATI
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU

PONED PAGAR DEWA KABUPATEN
NOMOR : 800/ .... /SK/II.02.5/TUBABA/2023
TANGGAL : 2 JANUARI 2023
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS,
3
PENGENDALIAN DOKUMEN, DAN REKAMAN UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR
DEWA
PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS, PENGENDALIAN DOKUMEN, DAN REKAMAN UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
I. PENDAHULUAN
Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bertanggung

jawab atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan tingkat pertama baik upaya
pelayanan kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan masyarakat. Dalam
upaya meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas harus melakukan upaya
perbaikan secara terus menerus dan berkelanjutan. Upaya peningkatan mutu
dan kinerja pelayanan dilakukan dengan membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi Puskesmas yang ditetapkan dan peraturan
perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal
tersebut berupa kebijakan, pedoman, standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersbut serta keseragaman tata naskah dinas, maka perlu
disusun pedoman penyusunan naskah dinas Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:

1. Tersedianya pedoman bagi penanggungjawab administrasi manajemen,
penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas, dan tim
mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi Puskesmas,
2. Tersusunnya naskah dinas Puskesmas termasuk dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi Puskesmas dengan benar, sesuai
standar yang ditetapkan.
II. DOKUMENTASI PUSKESMAS
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan

upaya kesehatan perorangan, penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal
yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut
disusun dan sitetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
4
Dokumen ekternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan, dan organisasi profesi yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam penyelenggaraan administrasi manajemen dan upaya,
upaya kesehatan perorangan, dan penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal termasuk dokumen yang harus

dikendalikan, oleh karena dokumen eksternal diperlukan sebagai acuan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas yang harus diikuti
perkembangan kekiniannya dan merupakan dokumen yang
dipersyaratan dalam penilaian akreditasi (khususnya penyelenggaraan
upaya kesehatan masysrakat)
B. Jenis Dokumen Puskesmas
1. Dokumen Induk
Dokumen induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan

(ditandatangani dan dicap) oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali merupakan fotocopy dokumen asli yang

didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit pelayanan/ penanggung
jawab dan pelaksana program/kegiatan, terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali, menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan, dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI” di bagian kanan atas halaman
pertama atau sampul depan naskah dokumen. Daftar distribusi
dokumen terkendali dibuat sesuai contoh formulir 1 terlampir.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan

untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI” di bagian kanan atas halaman
pertama atau sampul depan naskah dokumen. Terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. Adapun yang berhak mengeluar-
kan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu. Daftar
distribusi dokumen tidak terkendali dibuat sesuai contoh formulir 2
terlampir.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah

tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi, sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksankan pekerjaan. Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “KADALUARSA” di bagian kanan atas
halaman pertama atau sampul depan naskah dokumen. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumensisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen Disediakan
5
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas;
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
c. Pedoman/manual mutu;
d. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen;
e. Standar Operasional Prosedur (SOP);
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan);
c. Standar Operasional Prosedur (SOP);
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK;
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

b. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis;
c. Pedoman Pelayanan Klinis;
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis;
f. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
III. PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
A. Kebijakan
Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar dan bersifat mengikat serta
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam

pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan. Format peraturan/keputusan disusun sebagai
berikut:
1. Pembukaan
Pembukaan ditulis dengan huruf kapital, yaitu pada:
a. Kebijakan: Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Pagar Dewa;
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat yang berlaku di
Puskesmas Pagar Dewa;
6
c. Judul : ditulis tentang… (sebutkan judul peraturan/keputusan),
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa;
e. Jabatan pembuat peraturan/keputusan: Kepala Puskesmas Pagar
Dewa ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda baca koma (,).
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/
keputusan;
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran mengguna-
kan huruf kecil a, b, dst. dan dimulai dengan kata bahwa dengan
“b” huruf kecil, diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut;
2) Perturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
3) Huruf awalkata “mengingat” ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri
sejajar kata menimbang;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan yaitu peraturan
perundangan tahun awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:);
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), diletakkan di bagian kiri sejajar kata
mengingat;
4. Batang Tubuh:
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu : diisi dengan sesuai judul keputusan (Kepala), seluruh
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;)
Kedua :
dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas tanpa mencantumkan tempat dan tanggal penerbitan.
5. Kaki:
7
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan (tanpa titik dua di depan tempat dan
tanggal penetapan);
b. nama jabatan (KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU
PONED PAGAR DEWA), diakhiri dengan tanda koma (,);
c. tanda tangan pejabat; dan
d. nama lengkap Kepala Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu
Poned Pagar Dewa ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Pagar Dewa
dengan nama lengkap tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Keputusan:
a. Halaman pertama bagian atas harus dicantumkan kata “lampiran:
kebijakan, nomor, tanggal penetapan, dan judul peraturan/
keputusan” dengan huruf kapital serta digaris bawah;
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas,
tanpa mencantumkan tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan
dan pejabat penandatangan di ketik dengan huruf kapital.
Contoh format peraturan atau keputusan kepala Puskesmas dapat dilihat

di bawah ini:
8
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : ……………………………………
TENTANG
…………………………………………………………………………
Menimbang : a. bahwa……………………………………………........................
………………………………..................................................;
b. bahwa …………………………………………………..................
………………………………..................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….…. ;

2. Peraturan Pemerintah ....................................................;
3. Peraturan Menteri Kesehatan .........................................;
4. dan seterusnya;
Memperhatikan Cantumkan jika diperlukan (seperti surat edaran, pedoman,
: petunjuk teknis atau pelaksanaan) dan jangan dicantumkan
jika tidak diperlukan;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

MAMPU PONED PAGAR DEWA TENTANG
………………………………………………… ;
KEDUA : ………………………………………………………………………………. ;
KETIGA : …………………………………………………………………………….… .

pada tanggal …………………

PAGAR DEWA,
N A M A
(huruf kapital, lengkap tanpa gelar)
9
DINAS KESEHATAN
PERATURAN
NOMOR : ……………………………………
TENTANG
………………………………………………………………….
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………..................

…………………………………………..............................................;
b. bahwa ………………………………………………………...................
…………………………………………..............................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….………….;
2. Peraturan Pemerintah ...........................................................;
3. Peraturan Menteri Kesehatan ................................................;
4. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. ………………………………………………………………………………………………… .
2. dan seterusnya.
BAB II
……………………………….
Pasal …
10
(1) ………………………………………………………………………………… ………………. .
a. ……………………………………………………………………………………………… .
b. dan seterusnya.
(2) ………………………………………………………………………………… ………………. .
BAB ….
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …


PAGAR DEWA,
N A M A
(huruf kapital, lengkap tanpa gelar)
B. Manual Mutu
11
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu disusun
dengan kerangka penulisan sebagai berikut :
Kata Pengantar (ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas)

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyakat

1. Perencanaan UKM, Akses, dan Pengukuran Kinerja/PKP
2. Proses berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelengaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelengaraan Upaya
c. Identifikasi dan Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
12
e. Pemeliharan Barang Milik Pelanggan/Sasaran (jika ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
5. Pengukuran analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilian kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis

2. Proses pelayanan (berhubungan dengan) pelanggan
3. Pembelian/Pengadaan Barang (terkait dengan pelayanan klinis)
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Isiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan

a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audut Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)

Lampiran (bila ada)
13
Pedoman/manual mutu ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
dinyatakan berlaku apabila telah ditetapkan tanggal berlaku oleh Kepala
Puskesmas dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pagar Dewa.
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang

Bawang Barat, Puskesmas Pagar Dewa menyusun rencana kinerja lima
tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan
target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang
Barat.
Rencana lima tahunan Puskesmas Pagar Dewa disusun untuk mencapai

visi dan misi Puskesmas yang telah ditetapkan, serta sejalan dengan tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama

seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

sistematika sebagai berikut:
Kata Pengatar (ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas)
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah

1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strstegis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten dan Dinas Kesehatan Kabupaten TULANG BAWANG
BARAT, target lima tahunan yang harus dicapai Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Tim melakukan analisa data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
14
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1. Penjadwalan
2. Pengalokasian Sumber Daya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III Indikator dan Standar Kinerja
Puskesmas menetapkan indikator kinerja (target program) tiap

upaya/program menurut jenis kegiatan dan indikator kinerja
menurut jenis pelayanan.
Bab IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja (menurut jenis pelayanan dan upaya

kesehatan)
B. Analisis Kinerja (menganalisa faktor pendukung dan faktor
penghambat pencapaian kinerja)
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan

(berisi program-program kerja yang akan dilakukan) meliputi :
1. Program Kerja Pengembangan SDM,
(dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb)
2. Program Kerja Pengembangan sarana,
(dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb)
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen,
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana Anggaran
(merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar).
Bab VI Pemantauan dan Penilaian
Bab VII Penutup (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
2. Langkah langkah Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Adapun langkah-langkah penyusunan rencana lima tahunan

Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk Tim Penyusun Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab
upaya Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
Puskesmas.
15
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dlakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana kepada seluruh jajaran Puskesmas.
Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas disajikan dalam bentuk matrik

dilampirkan pada dokumen Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Adapun matrik rencana kinerja lima tahunan dibuat sesuai contoh formulir 3
terlampir.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama sebagai rencana tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
Sistematika penulisan Rencana Kinerja Tahunan Puskesmas disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Pengertian (PTP)
C. Visi, Misi, dan Strtategi Puskesmas
D. Tujuan (penyusunan PTP)
E. Manfaat (PTP)
Bab II Analisa Situasi

A. Gambaran Umum (lokasi, geografi, kependudukan, faskes, UKBM,
sarana pendidikan)
B. Analisa Derajat Kesehatan (mortalitas, maorbiditas, gizi, cakupan
program dan hasil survei IKS)
C. Analisa Sumber Daya Kes. (kondisi tenaga kes, sarkes)
Bab III Analisa Masalah

A. Identifikasi Masalah (bandingkan target dg hasil cakupan program/
lihat di PKP, termasuk nakes & sarkes) dan kebutuhan & harapan
masyarakat (hasil survei kebutuhan dan harapan, SMD)
B. Masalah(rumuskan masalah, 5W1H)
C. Prioritas Masalah (metode USG)
D. Analisa penyebab masalah (fish borne/ problem trees)
16
Bab IV RUK (matriks PMK 44/2016)
Bab V RPK (matriks PMK 44/2016)
Bab VI PENUTUP (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahunan dan Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas tahunan dan bulanan disajikan dalam bentuk
matrik serta dilampirkan pada dokumen PTP. Adapun matrik RUK tahunan,
RPK tahunan dan RPK bulanan dibuat sesuai contoh formulir 4,5, dan 6
sebagaimana terlampir.
E. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat

diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falfasah, Nilai, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Farmat Panduan Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manuasia
17
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PENILAIAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Pedoman/panduan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan

dinyatakan berlaku apabila telah ditetapkan tanggal berlaku oleh Kepala
Puskesmas dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pagar Dewa.
F. Kerangka Acuan Program / Kegiatan (KAK)
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang akan dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat, dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
18
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika atau format Kerangka Acuan Program/Kegiatan (KAK) adalah
sebagai berikut :
I. Pendahuluan
Penjelasan dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum

yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa

program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program/kegiatan tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Tata Nilai Pelaksanaan Kegiatan
Tata Nilai Puskesmas Pagar Dewa harus jelaskan pada bab ini.
Penjelasan yang dimaksud adalah pengejawantahan dari masing masing
nilai ke dalam program/kegiatan sehingga terlihat bawah pelaksanaan
kegiatan tidak bertentangan dengan tata nilai yang telah ditetapkan.
V. Pelaksanaan Kegiatan
1. Waktu dan Tempat Pekaksanaan
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan merupakan jadwal yang
akan dijalankan.
2. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
Tahapan pelaksanaan kegiatan adalah langkah-langkah pelaksanaan
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan program/
kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan, dapat disajikan dalam bentuk matriks.
Tabel 1. Contoh : Format Matriks Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan…

UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar
Dewa Tahun 20…
No. Tahapan Kegiatan

1. Persiapan
2. Pelaksanaan
3. Pelaporan/Evaluasi
dst
VI. Sasaran
Sasaran program/kegiatan target pertahun bersifat spesifik dari

program/kegiatan tersebut dan dapat diukur untuk mencapai tujuan
19
upaya/kegiatan. Sasaran dapat berupa jumlah populasi, kelompok
masyarakat tertentu, institusi, atau suatu area di wilayah kerja
Puskesmas yang dicakup dalam kegiatan. Misal: sasaran Program
Imunisasi untuk kegiatan imunisasi bayi adalah jumlah bayi di wilayah
kerja Puskesmas sebesar 90 % (sebutkan juga jumlah bayi dengan angka
absolut).
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap

rincian kegiatan yang akan dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka
jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun. Jadwal dapat disajikan
dalam bentuk bagan Gantt Chart (contoh tabel di bawah ini) :
Tabel 3. Contoh : Bagan Gantt Chart Jadwal Pelaksanan Kegiatan ……

UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar
Dewa Tahun 20…
Penggung Waktu (Bulan)

No. Kegiatan Tempat
Jawab J F M A M J J A S O N D
VIII. Rencana Anggaran
Rencana anggaran menjelaskan rincian bianya diperlukan menurut

jenis pengeluaran, total biaya dan sumber biaya.
IX. Monitoring, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Monitoring pelaksanaan kegiatan adalah pemantauan terhadap

pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan dari
prosedur, pedoman kegiatan. Adapun evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan dari jadwal kegiatan yang
direncanakan.
Jadwal dan hasil kegiatan tersebut akan dievaluasi (monitoring)

setiap bulan/berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal dan/atau kemunduran
pelaksanaan/cakupan kegiatan, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Tulis jadwal
monitoring dan tentukan kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan yang dimaksud adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Tetapkan bentuk laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
X. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana

melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Adapun pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
20
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan

secara menyeluruh. Cantumkan bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
Pagar Dewa, (tgl KAK diterbitkan)

MENGETAHUI

RAWAT INAP MAMPU PONED PENANGGUNG JAWAB UPAYA ….. ,
PAGAR DEWA,
(tanda tangan)
(cap dan tanda tangan)

NAMA (lengkap beserta gelar)
NAMA (lengkap beserta gelar) Pangkat
Pangkat NIP. …………………...
NIP. …………………...
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Pengertian Standar Operasional Prosedur
Pengertian SOP menurut Permenpan RB Nomor 35 Tahun 2012

tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
2. Tujuan Penyusunan SOP
Tujuan penyusunan SOP adalah terlaksananya berbagai proses kerja

dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas Memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
4. Format SOP
Format SOP UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa
disusun berdasarkan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilititas
21
Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Kementerian
Kesehatan, Tahun 2017.
Format SOP adalah sebagai berikut :
a. Kop/Heading SOP, terdiri dari :
JUDUL SOP
180/..../SOP/
No. Dokumen : II.02.5/TUBABA/
2023
SOP No. Revisi : 0
UPTD Tgl. Terbit : tgl /bl/th
PUSKESMAS Halaman : 1 /2
RAWAT INAP
Ditandatangani oleh Nama Ka.Puskesmas
MAMPU PONED Kepala Puskesmas : NIP …………….
PAGAR DEWA
b. Komponen SOP, berisi:
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
Terkait
10. Rekaman Historis Perubahan
No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
1.
2.
Petunjuk Pengisian SOP
a. Kotak Kop/ Heading SOP : merupakan kepala SOP, tercantum pada bagian
atas halaman pertama berupa kotak-kotak yang berisi: logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat, logo Puskesmas, nama Puskesmas,
judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi, halaman, SOP, tanggal terbit,
tanda tangan dan nama Kepala Puskesmas.Penjelasannya sebagai berikut :
1) Heading SOP dicetak hanya pada halaman pertama
2) Kotak Judul SOP : diberi judul /nama SOP sesuai proses kerjanya,
diketik dengan huruf kapital dan ditebalkan.
3) Nomor Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas.
4) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Angka nol (0) untuk dokumen
baru,angka 1 untuk revisi ke 1, dan seterusnya.
22
5) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
SOP tersebut. yaitu : nomor halaman /jumlah halaman SOP. Adapun
nomor halaman selanjutnya dibuat footer, misal pada halaman kedua: 2/4
dan halaman terakhir 4/4, diketik di tengah bawah.
7) Kotak tanda tangan : diisi tanda tangan Kepala Pusksmas. Cantumkan
kalimat “Ditandatangani oleh Ka. Puskesmas:”
8) Kotak nama : diisi nama jelas Kepala Pusksmas dan Nomor Induk
Pegawai (NIP).
b. Isi SOP :
1) Pengertian : berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian atau menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kolom kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor …..
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5) Alat dan Bahan : berisi alat dan bahan yang digunakan dalam kegiatan
atau tindakan yang dilakukan
6) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Cantumkan bahan dan alat yang digunakan serta petugas yang
melaksanakan.
7) Hal-hal yang perlu diperhatikan: berisi informasi tambahan yang harus
diperhatikan oleh pelaksana SOP sebagai upaya pencegahan berkaitan
dengan keselamatan pasien/ sasaran/masyarakat dan petugas atau
sebagai upaya pencegahan kegagalan pelaksanaan SOP. Jikalau tidak
mencantumkan hal-hal yang perlu diperhatikan, kolom tersebut tidak
dihilangkan dan diberi tanda strip (-).
8) Unit terkait: berisi unit-unit pelayanan yang terkait dalam proses kerja
dan unit pelayanan yang menggunakan SOP tersebut dalam pelayanan.
9) Dokumen terkait: berisi dokumen rekam kegiatan/pelayanan terkait
dengan SOP tersebut.
IV. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS LAINNYA
A. Kop Naskah Dinas
1. Pengertian
Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas yang
memuat sebutan Pemerintah Daerah, nama Satuan Kerja Perangkat
Daerah, UPTD Puskesmas, alamat UPTD, nomor telepon, e-mail,
lambang Daerah, lambang UPTD.
2. Susunan
a. Lambang Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat (berwarna) di
cantumkan sebelah kiri dan lambang Puskesmas di sebelah kanan;
23
b. Tulisan UPTD dan alamat UPTD berada diantara lambing Pemerintah
Kabupaten Tulang Bawang Barat dan lambang UPTD Puskesmas,
diketik rata tengah, dengan ketentuan :
1) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat” diketik
baris pertama, dicetak tebal, huruf kapital, ukuran huruf 12;
2) Tulisan “Dinas Kesehatan” diketik baris kedua, dicetak tebal,
huruf kapital, ukuran huruf 14;
3) Tulisan “Uptd Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa”
diketik baris ketiga, dicetak tebal, huruf kapital, ukuran huruf
16; dan
4) Alamat Puskesmas diketik baris keempat ukuran huruf 10.
5) Line spacing yang digunakan 1 cm dan untuk tulisan “Dinas
Kesehatan” before 2 pt dan after 2 pt. Tulisan “Mampu Poned
Pagar Dewa” diberi after 2 pt.
3. Contoh Kop Naskah Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned
Pagar Dewa

DINAS KESEHATAN
Surat Dinas Biasa
1. Pengertian
Surat Dinas Biasa adalah surat dinas untuk menyampaikan informasi
kedinasan kepada pihaklain di luar Puskesmas.
2. Susunan
a. Kepala Surat, terdiri dari:
1) Kop surat dinas adalah Kop Dinas Puskesmas Rawat Inap
2) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik 1 spasi di bawah
kop surat,terletak di sebelah kanan;
3) Nomor, sifat, lampiran, dan hal diketik di bawah tanggal surat
disebelah kanan dengan penjelasan sebagai berikut:
a) Nomor, diisi nomor surat sesuai dengan ketentuan;
b) Sifat, diisi kata sifat sesuai dengan kecepatan proses yang
diinginkan yaitu: “amat segera” maksimal 24 jam; “segera”
maksimal 2 x 24 jam; “penting” maksimal 3 x 24 jam; dan
“biasa” maksimal 5 hari;
c) Lampiran, diisi jumlah lembar bila ada lampiran surat;
d) Hal, diisi pokok surat.
4) Kata “Kepada” diketik sebelah kanan di bawah tanggal surat dan
sejajar nomor surat. Adapun kata “Yth.” Diketik di bawah kata
“Kepada”, diikuti nama jabatan dan alamat surat.
b. Batang Tubuh Surat

Bagian batang tubuh surat terdiri dari: alenia pembuka, alenia isi
surat, dan alenia penutup.
24
c. Kaki Surat
Kaki surat terdiri dari nama jabatan (Kepala Puskesmas Rawat Inap
Mampu Poned Pagar Dewa) ditulis dengan huruf kapital, tanda
tangan pejabat, nama lengkap pejabat dengan huruf kapital, pangkat
dan NIP.
3. Contoh Format Surat Biasa
25
DINAS KESEHATAN
Pagar Dewa, …. (tgl, bln, th)
Nomor : ………………………… Kepada

Sifat : ………………………… Yth. ……………………………….
Lampran : ………………………… …………………..…………..
Hal : ………………………… di
………………………… ………………………
……………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………

PAGAR DEWA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
26
B. Undangan
1. Pengertian
Surat undanganadalah surat dinas yang memuat undangan kepada
peserta rapat/pertemuan/kegiatan kedinasan lainnya baik peserta dari
intern pejabat/pegawai Puskesmas atau institusi/lembaga terkaituntuk
maksud dan tujuan tertentu.
2. Susunan
a. Kepala Surat Undangan, terdiri dari:
1) Kop surat dinas adalah Kop Dinas Puskesmas Rawat Inap
2) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik 1 spasi di bawah
kop surat, terletak di sebelah kanan;
3) Nomor, sifat, lampiran, dan hal diketik di bawah tanggal surat
disebelah kanan dengan penjelasan sebagai berikut:
a) Nomor, diisi nomor surat sesuai dengan ketentuan;
b) Sifat, diisi kata sifat sesuai dengan kecepatan proses yang
diinginkan yaitu: “amat segera” maksimal 24 jam; “segera”
maksimal 2 x 24 jam; “penting” maksimal 3 x 24 jam; dan
“biasa” maksimal 5 hari;
c) Lampiran, diisi jumlah lembar bila ada lampiran surat;
d) Hal, diisi pokok surat (undangan).
b. Batang Tubuh Surat Undangan, terdiri dari:

1) Alinea pembuka;
2) Isi surat undangan dinas meliputi: hari, tanggal, pukul, tempat,
dan acara;
3) Alinea penutup.
c. Kaki Surat
Kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan (Kepala Puskesmas
Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa) ditulis dengan huruf kapital,
tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat dengan huruf kapital,
pangkat dan NIP.
3. Contoh Format Surat Undangan
27
DINAS KESEHATAN
Pagar Dewa, …. (tgl, bln, th)
Nomor : ………………………… Kepada

Sifat : ………………………… Yth. ……………………………….
Lampran : ………………………… …………………..…………..
Hal : Undangan di
………………………
……………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………

PAGAR DEWA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
28
C. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat Perintah adalah merupakan naskah dinas dari atasan
yangditujukan kepada bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu diluar tugas dan fungsi.
2. Susunan
a. Kepala Surat Perintah
Kepala surat perintah terdiri dari Kop Surat Dinas, surat perintah, dan
nomor surat.
1) Kop Surat Dinas adalah Kop Dinas UPTD Puskesmas;
2) Judul surat yaitu “surat perintah” ditulis dengan huruf kapital,
ditebalkan, diberi garis bawah dan diletakkan di tengah halaman 2
spasi di bawah kop surat;
3) Nomor surat perintah diketik di bawah kata surat perintah.
a. Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah terdiri dari:
1) Nama pejabat yang memerintahkan, yaitu nama Kepala
Puskesmas diketik sebelah kiri halaman 2-3 spasi di bawah
nomor.
2) Kata “memerintahkan” diketik dengan huruf kapital di tengah
halaman, 2 spasi di bawah nama jabatan, diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
3) Kata “kepada” diketik rata kiri halaman, 2 spasi di bawah kata
memerintahkan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
4) Nama pejabat mendapat perintah, diketik di bawah kata kepada;
5) Kata “untuk” diketik rata kiri halaman, 2 spasi di bawah nama
jabatan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
6) Isi perintah di ketik di bawah kata untuk.
b. Kaki
Bagian kaki ditempatkan di sebelah kanan bawah, terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda bacakoma;
3) Tanda tangan pejabat dan cap dinas;
4) Nama lengkap pejabat dengan huruf kapital, pangkat dan NIP.
3. Contoh Format Surat Perintah
29
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
Nomor : ………………………….
Nama : ..................................................
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………….


PAGAR DEWA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
30
D. Surat Perintah Tugas
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah merupakan naskah dinas dari atasan
yangditujukan kepada bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan
a. Kepala Surat Perintah Tugas
Kepala surat perintah tugas terdiri dari kop surat dinas, surat
perintah tugas, dan nomor surat.
1) Kop surat dinas adalah Kop Surat Dinas UPTD Puskesmas;
2) Judul surat yaitu “surat perintah tugas” ditulis dengan huruf
kapital, ditebalkan, diberi garis bawah dan diletakkan di tengah
halaman 2 spasi di bawah kop surat;
3) Nomor surat perintah diketik di bawah kata surat perintah tugas.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah terdiri dari:
1) Dasar pertimbangan pejabat berwenang menerbitkan surat
perintah tugas kepada pejabat dibawahnya;
2) Kata “memerintahkan” diketik dengan huruf kapital di tengah
halaman, 1 spasi di bawah dasar pertimbangan pejabat, diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
3) Kata “kepada” diketik rata kiri halaman, 1 spasi di bawah kata
memerintahkan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
4) Nama pejabat mendapat perintah diketik sejajar dengan kata
kepada;
5) Kata “untuk” diketik rata kiri halaman, 1 spasi di bawah nama
jabatan, diakhiri dengan tanda baca titik (.);
6) Isi perintah di ketik sejajar dengan kata untuk.
7) Kata “dengan ketentuan” diketik rata kiri halaman, 1 spasi di
bawah nama jabatan, diakhiri dengan tanda baca titik koma (;);
8) Isi “dengan ketentuan” diisi (1) Melaporkan hasilnya kepada
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa;
(2) Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dengan penuh tanggung
jawab.
c. Kaki
3. Contoh Format Surat Perintah Tugas
31
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ……………….
Dasar : ……………………………………………..
…………………………………….
……………………………………………..………………………….……....
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ……………………………………………..

Pangkat/Gol. : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
2. Nama : ……………………………………………..
Pangkat/Gol. : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka

kegiatan.........................................di..................................
Pada tanggal ..............
Dengan 1. Melaporkan hasilnya kepada Kepala UPTD Puskesmas Rawat

komitmen : Inap Mampu Poned Pagar Dewa;
2. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dengan penuh
tanggung jawab.

Pada tanggal …………………

PAGAR DEWA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
32
E. Surat Keterangan Malaksanakan Tugas
1. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas yang berisi
informasi mengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang untuk
kepentingankedinasan.
2. Susunan
a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari :
1) Kop surat dinas adalah Kop Dinas Puskesmas Pagar Dewa;
2) Judul surat yaitu “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”,
diketik 2 spasi dibawah kop dinas dengan huruf kapital,
ditebalkan, diberi garis bawah dan terletak di tengah halaman;
3) Nomor surat diketik di bawah judul surat.
b. Batang Tubuh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari:
1) Identitas pejabat pemberi keterangan, yaitu Kepala UPTD
Puskesmas;
2) Identitas pejabat yang diterangkan; dan
3) Isi pernyataan keterangan melaksnakan tugas oleh pejabat
berwenang memberikan keterangan.
4) Alenia penutup surat keterangan.
c. Kaki Surat Keterangan, terdiri dari: keterangan tempat, tanggal,

penerbitan surat, nama jabatan, cap dinas dan tanda tangan pejabat
serta nama, pangkat, NIP pejabat pembuat keterangan. Kaki surat
diketik 2 spasi di bawah alenia penutup surat dan terletak sebelah
kanan.
3. Contoh Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
33
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : …………….
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………..
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………..
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………..
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .....................................................

................. Nomor ......................... terhitung .........................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ....................................................
di -
...........................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.


PAGAR DEWA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
34
F. Surat Perjanjian
1. Pengertian
Surat Perjanjianadalah naskah dinas yang berisi tentang perjanjian dua
pihak yang telah menyepakati suatu pekerjaan/kegiatan tertentu,
dilaksanakan pada waktu dan tempat tertentu, serta masing-masing
pihak menyepakati hal-hal yang menyebabkan perjanjian dibatalkan,
menyepakati hak dan kewajiban masing-masing terkait pekerjaan/
kegiatan tersebut.
2. Susunan
a. Kepala Naskah Surat Perjanjian, terdiri dari:
1) Kop Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa;
2) Kata “surat perjanjian” diketik di bawah kop dinas dengan huruf
capital, ditebalkan, diberi garis bawah dan diletakkan simetris,
adapun nomor surat perjanjian dicantumkan di bawahnya;
3) Kata “tentang” dan judul perjanjian diketik di bawah nomor surat
perjanjian dengan huruf kapital dan diletakkan simetris.
b. Batang Tubuh Naskah Surat Perjanjian, terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang menandatangani surat perjanjian;
2) Substansi surat perjanjian;
3) Penutup yang menerangkan bahwa surat perjanjian ini dibuat
dengan sebenar-benarnya.
c. Kaki Naskah Surat Perjanjian
Bagian kaki surat perjanjian memuat nama jabatan, nama pejabat dan
tanda tangan parapihak dan para saksi. Adapun penempatan tanda
tangan Pihak Ke I dibelah kanan, Pihak Ke II sebelah kiri dan tanda
tangan para saksi di selah kiri di bawah Pihak Ke II.
3. Contoh Format Naskah Dinas Surat Perjanjian
35
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
Nomor : .....................
TENTANG
……………………………………………………….…………………
……………………………………………………….…………………
Pada hari ini …………, tanggal ………, Bulan ………., Tahun …….,
bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………….. PIHAK KE I
2. ……………………………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………………………. PIHAK KE II,
Pasal ….
……………..……………………………………………………………………….
………………………………………………………..…………………………………………...
……….………..…………...……………………………………………….. (isi perjanjian)
Pasal ….
……………..……………………………………………………………………….
………………………………………………………..…………………………………………...
……….………..…………...………………………………………………..
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Materai
Rp 10000
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Saksi-saksi:
1. …..(nama) …… (tanda tangan)
2. …..(nama) …… (tanda tangan)
3. Dst
36
G. Surat Kuasa
1. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian

wewenangkepada seseorang atau pihak laindengan atas namaKepala
Puskesmas untuk melakukan suatu tindakan tertentudalam rangka
kedinasan.
2. Susunan
a. Kepala Surat Kuasa, terdiri dari :
1) Kop surat dinas adalah Kop Dinas Puskesmas Rawat Inap Mampu
Poned Pagar Dewa;
2) Judul surat yaitu “Surat Kuasa”, diketik 1- 2 spasi dibawah kop
dinas dengan huruf kapital, ditebalkan, diberi garis bawah dan
terletak di tengah halaman;
3) Nomor surat kuasa diketik di bawah judul surat.
b. Batang Tubuh Surat Kuasa, terdiri dari:
1) Identitas pemberi kuasa;

2) Identitas yang diberi kuasa; dan
3) Keterangan tugas/wewenang yang dikuasakan.
c. Kaki Surat Kuasa, terdiri dari: keterangan tempat, tanggal,bulan,

dantahun pembuatan serta nama dan tanda tangan parapihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
3. Contoh Format Surat Kuasa
37
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor : …………….
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : …………………………………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada :
b. Nama : …………………………………………………………………….
c. NIP : …………………………………………………………………….
d. Jabatan : …………………………………………………………………….
Untuk : …………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………
Pagar Dewa, … (tgl, bln, th)
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai
Rp 6000

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
38
H. Nota Dinas
1. Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas yang merupakan penjelasan dari suatu
dokumen/draf dokumen (lampiran nota dinas) dari pejabat kepada
pejabat terkait yang lebih tinggi.
2. Susunan
a. Kepala Nota Dinas
Kepala nota dinas terdiri dari kop dinas, kepada, dari, tanggal, nomor,
sifat, lampiran, hal.
1) Kop surat dinas adalah Kop Dinas Puskesmas Rawat Inap Mampu
Poned Pagar Dewa;
2) Kata kepada, dari, tanggal, nomor, sifat, lampiran dan hal diketik
dengan huruf awal kapital, diletakkan kiri halaman di bawah kop
dinas.
d. Batang Tubuh Nota Dinas

Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup
e. Kaki Surat Kuasa, terdiri dari: keterangan tempat, tanggal,bulan,

dantahun pembuatan serta nama dan tanda tangan parapihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
3. Contoh Format Nota Dinas
39
DINAS KESEHATAN
NOTA – DINAS
Kepada : …………………………………………………………..
Dari : …………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………………..
Hal : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

PAGAR DEWA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
40
I. Lembar Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut /tanggapan

terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak
pada suratnya. Ketika didisposisikan, lembar disposisi merupakan satu
kesatuan dengan surat masuk.

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap:

………………………..…….. Tanggapan dan Saran
……………………………….. Proses lebih lanjut
……………………………….. Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ………………. ………………………………
Catatan :
Nama Jabatan
Tanggal
Paraf
Nama Pejabat
41
J. Pengumuman
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
suatu hal yang ditujukan kepada semua pejabat/ pegawai/
perseorangan/ lembaga baik di dalam maupun di luar lembaga.
2. Susunan
a. Kepala Naskah Dinas
Bagian kepala pengumuman terdiri dari Kop Dinas UPTD Puskesmas,
pengumuman, nomor surat, dan judul pengumuman.
1) Kata “pengumuman” diketik di bawah kop dinas dengan huruf
capital, ditebalkan, diberi garis bawah dan diletakkan simetris,
adapun nomorpengumuman dicantumkan di bawahnya;
2) Kata “tentang” dicantumkan di bawah nomor pengumuman,ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
3) Judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris
di bawah tentang.
b. Batang Tubuh Naskah Dinas, terdiri dari:
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu.
c. Kaki Naskah Dinas
4. Contoh Format Pengumuman
42
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
Nomor : ……………….
TENTANG
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
……………………
…………………………………………………………..………………………………..
…………………………..…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..………………………………..
…………………………..…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

pada tanggal ……. (tgl/bl/th)

PAGAR DEWA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
43
K. Rekomendasi
1. Pengertian

suatu hal yang ditujukan kepada semua
pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di
luarlembaga.
2. Susunan
Bagian kepala naskah terdiri dari Kop Dinas UPTD Puskesmas, dan
kata “surat rekomendasi” (diketik di bawah kop dinas dengan huruf
kapital, ditebalkan, diberi garis bawah dan diletakkan simetris) serta
nomor surat(dicantumkan di bawahnya);
b. Batang Tubuh Naskah Dinas, terdiri dari
1) Alasan/latar belakang dikeluarkanya surat rekomendasi;

2) Nama yang bersangkutan (perseorangan/institusi/lembaga/badan
usaha) direkomendasikan oleh pejabat pembuat rekomendasi;
3) Kalimat penutup.

1) Tempat dan tanggal rekomendasi dibuat;
2) Nama jabatan yang memberikan rekomendasi, ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda bacakoma;
5. Contoh Format Rekomendasi
44
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : ……………….
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
a. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..…
b. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..…
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Pagar Dewa, … (tgl/bl/th)

PAGAR DEWA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
45
L. Berita Acara
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataanbahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan padawaktu
tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan parasaksi.
Berita acara dapat disertai lampiran.
2. Susunan
a. Kepala Naskah Berita Acara, terdiri dari:
1) Kop Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa;
2) Kata “berita acara” diketik di bawah kop dinas dengan huruf
kapital, ditebalkan, diberi garis bawah dan diletakkan simetris,
adapun nomor berita acara dicantumkan di bawahnya;
b. Batang Tubuh Naskah Berita Acara, terdiri dari:

1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
2) Substansi berita acara;
3) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
4) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
c. Kaki Naskah Berita Acara
Bagian kaki berita acara memuat tempat
pelaksanaanpenandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda
tangan parapihak dan para saksi.
3. Lampiran Naskah Dinas Berita Acara

Lampiran Berita Acara adalah dokumentambahan yang berisi antaralain
laporan, notulen, memori dan daftar seperti daftar aset/arsip yangterkait
dengan materi / muatan suatu berita acara.
4. Contoh Format Naskah Dinas Berita Acara
46
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor : ……………….
Pada hari ini ………… tanggal ……………(ketik tanggal, bulan dan tahun
dalam bentuk huruf) kami masing-masing:
3. …………………………………… yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

(memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan alamat),
4. ……………………………………… yang selanjutnya disebut PihakKedua,
telah melaksanakan …………………………………………………………..…………

………..…………...………………………………………………..
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …. (ketik

jumlah dalam angka dan huruf) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di …………………………..
Pihak Kedua Pihak Pertama


Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
47
M. Laporan
1. Pengertian
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Susunan
Bagian kepala naskah terdiri dari Kop Dinas UPTD Puskesmas, kata
“laporan tentang” diketik di bawah kop dinas dengan huruf kapital
dan diletakkan simetris. Kata “laporan” ditebalkan dan diberi garis
bawah dan “tentang” hanya ditebalkan
b. Batang Tubuh Naskah Dinas, terdiri dari

1) Pendahuluan
2) Kegiatan yang dilaksanakan
3) Hasil yang dicapai
4) Kesimpulan dan saran
5) Penutup

1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan,
2) Nama jabatan pembuat laporan, ditulis dengan huruf kapital;
3) Tanda tangan pejabat;
3. Contoh Format Laporan
48
DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………………..…………
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di Pagar Dewa

pada tanggal ……. (tgl/bl/th)

PAGAR DEWA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
49
N. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang berisi catatan singkat mengenai
jalannya persidangan atau rapat serta hal yang dibicarakan dan
diputuskan.
2. Susunan
f. Kepala Notulen
Bagian kepala notulen berisi: Kop Dinas UPTD Puskesmas Rawat
Inap Mampu Poned Pagar Dewa dan kata “notulen” diketik di bawah
kop dinas, ditebalkan dan tengah halaman dengan huruf kapital.
g. Batang Tubuh Notulen
Batang tubuh notulen, terdiri dari uraian: nama pertemuan/rapat;
hari, tanggal dan waktu; acara; pimpinan rapat dan notulis; peserta
(jumlah yang hadir dan unsur diundang); kegiatan rapat
(penyampaian materi, diskusi/tanya jawab, usulan/rekomendasi,
keputusan rapat).
h. Kaki Notulen, terdiri dari:
1) Pimpinan Pertemuan/Rapat diketik dengan huruf kapital;
2) Nama jabatan, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang memimpin pertemuan/rapat; dan
4) Nama lengkap, pangkat, dan NIP pejabat yang menandatangani,
ditulis dengan huruf kapital.
3. Contoh Format Notulen Pertemuan/Rapat
50
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Pertemuan/Rapat : ……………………………………………………………………
Hari, Tanggal : ……………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………
Acara : 1. ………………….
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan :
Rapat ……………………………………………………………………
Notulis : ……………………………………………………………………
Peserta : Jumlah peserta pertemuan/rapat ……. orang, berasal dari

Rapat unsur:
1. …….
2. dan seterusnya
Kegiatan Rapat
1. Penyampaian :
materi ……………………………………………………………………
2.Diskusi/ tanya :
jawab ……………………………………………………………………
3. Saran/ :
Rekomendasi ……………………………………………………………………
4.Keputusan :
……………………………………………………………………

PAGAR DEWA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
51
O. Daftar Hadir
1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang, berisi
keterangan atas kehadiran seseorang. Daftar hadir dibuat dan
ditandatangani olehpejabat berwenangsesuai dengan tugas dan fungsi.
2. Susunan
a. Kepala Daftar Hadir, terdiri dari:
1) Kop daftar hadir adalah Kop Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap
2) Tulisan Daftar Hadir Pertemuan/Rapat dicantumkan di bawah
Kop Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar
Dewa dengan hurufkapital secara simetris;
3) Tulisan hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara dicantumkan di
bawah tulisan daftarhadir ditulis dengan huruf awal kapital.
b. Batang Tubuh Daftar Hadir, terdiri dari:

3) Nomor urut;
4) Nama dan NIP (peserta pertemuan/rapat);
5) Golongan;
6) Jabatan;
7) Asal Instansi;
8) Tanda Tangan.
c. Kaki Daftar Hadir, terdiri dari:

1) Tempat, tanggal pengesahan daftar hadir;
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda bacakoma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan; dan
4) Nama lengkap, pangkat, dan NIP pejabat yang menandatangani,
ditulis dengan huruf kapital.
3. Contoh format daftar hadir pertemuan/rapat
52
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT
Hari : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Pukul : …………………………………….
Tempat : …………………………………….
Acara : …………………………………….
No TANDA
NAMA / NIP GOL JABATAN UNIT KERJA
. TANGAN
Nama
1. 1.
NIP.
Nama
2. 2.
NIP
dst
Pagar Dewa, ……. (tgl/bln/th)

PAGAR DEWA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
53
V. PENUTUP
Pada prinsipnya pembuatan dokumen Puskesmas dalam upaya peningkatan

mutu dan kinerja Puskesmas adalah “tulis yang dikerjakan dan kerjakan apa
yang ditulis, bisa dibuktikan serta dapat ditelusuri dengan buktinya”.
Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan, Standar Operasional
Prosedur, perencanaan program/kegiatan dan rekam pelasanaan upaya kesehatan
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen tersebut. Dengan diterbikannya Pedoman Tata Naskah
Dinas Puskesmas diharapkan Puskesmas dapat menyusun dokumen Puskesmas
dengan bentuk yang seragam dan standar sesuai dengan pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas.

PAGAR DEWA,
MARYATI
54
FORMULIR 1 DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI DAFTAR LANJUTAN DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED (diisi bila baris pada daftar awal penuh)
PAGAR DEWA
No Nomor Nomor Peneri

Nama Dokumen Didistribusi ke Penerima No. Nama Dokumen Didistribusi ke
. Copy Copy ma
SOP Injeksi Intra SOP Injeksi Intra

1. PJ UKP 01 Dr. Umi 1. Ruangan Persalinan 05 Sri
Muskuler Muskuler
Ruangan Pemeriksaan
02 Dr. Umi
Umum
Ruangan Tindakan 03 Dr. Umi
Ruangan KIA-KB 04 Septa

SK Tata Naskah
2. TU 01 Widya 2.
Dinas
PJ UKM 02 Dr. Ela
PJ UKP 03 Dr. Umi
55
FORMULIR 2 DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
NO. NOMOR SURAT TANGGAL SURAT PERIHAL DISAMPAIKAN KEPADA
1.
2.
3.
4.
5,
56
FORMULIR 3. RENCANA LIMA TAHUNAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA KABUPATEN TULANG BAWANG
BARAT TAHUN 20... s.d. 20...
Indikator Cara Target (tahun ke) Rincian Kebutuhan

Upaya
No. Tujuan
Kesehatan Kinerja Perhitungan Kegiatan Anggaran
I II III IV V
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESSENSIAL
1. KIA – KB
2. Promosi Kesehatan
Kesehatan
3.
Lingkungan
4. Gizi
Pencegahan dan
5. pengendalian
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1. Kesehatan Jiwa
2. Dst
UKP
1. Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1. Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst
57
Pedoman Cara Mengisi Matriks Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Nomor : diisi dengan nomor urut.
2. Upaya Kesehatan : diisi dengan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan
masyarakat, pelayanan laboratorium, yang dilaksanakan di Puskesmas.
3. Tujuan : diisi dengan tujuan setiap upaya kesehatan.
4. Indikator Kinerja : diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan, indikator kinerja ditentukan berdasarkan prioritas masalah
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya yang
dilaksakan Puskesmas, sehingga tidak setiap upaya mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi
program dalam pendekatan siklus kehidupan.
5. Cara Perhitungan : diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator kinerja yang telah ditetapkan.
6. Target pencapaian : diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah ditetapkan (tiap tahun).
7. Rincian Kegiatan : diisi dengan penjabaran dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas.
8. Kebutuhan : diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan .
anggaran
58
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA KABUPATEN TULANG
BAWANG BARAT TAHUN 20...
Kebutuhan Waktu Sumber

Target Penanggung Mitra Kebutuhan Indikator
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Pelaksa Pembia-
Sasaran Jawab Kerja Anggaran Kinerja
Daya naan yaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESSENSIAL
1. KIA – KB
Promosi
2.
Kesehatan
Kesehatan
3.
Lingkungan
4. Gizi
Pencegahan dan
5. pengendalian
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1. Kesehatan Jiwa
2. Dst
UKP
1. Rawat Jalan
1. Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1. Dst
1. Dst
59
Pedoman Cara Mengisi Matriks RUK Puskesmas
1. Nomor : nomor urut.
2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat,
pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan.
4. Tujuan : Tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
6. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan faktor
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Penanggung Jawab : Penanggung jawab di Puskesmas
8. Kebutuhan Sumber Daya : Sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melak-sanakan kegiatan, diluar pembiayaan (yaitu: man,
method, material, machine).
9. Mitra Kerja : Lintas sektor yang terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
10 Waktu Pelaksanaan : Pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
11 Kebutuhan Anggaran : Perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
12 Indikator Kinerja : Indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
13 Sumber Pembiayaan : Pemerintah (APBN, APBD), swasta, masyarakat, JKN, atau sumber lain yang sah.
60
FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA KABUPATEN
TULANG BAWANG BARAT TAHUN 20...
Rincian Lokasi
Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume
No. Upaya Kesehatan Jadwal Pelaksa- Pelaksa- Biaya
Sasaran Jawab Kegiatan
naan naan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESSENSIAL
1. KIA – KB
Promosi
2.
Kesehatan
Kesehatan
3.
Lingkungan
4. Gizi
Pencegahan dan
5. pengendalian
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1. Kesehatan Jiwa
2. Dst
UKP
1. Rawat Jalan
1. Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1. Dst
1. Dst
61
Pedoman Cara Mengisi Matriks RPK TAHUNAN Puskesmas
2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat,
pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
4. Tujuan : Tujuan dari setiapkegiatan yang dilaksanakan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
6. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Penanggung Jawab : Penanggung jawab di Puskesmas.
8. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Jadwal : Waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10 Rincian Pelaksanaan : Rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11 Lokasi Pelaksanaan : Lokasi pelaksanan kegiatan.
12 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
62
FORMULIR 6. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT TAHUN 20...
UPAYA/PROGRAM : ......
Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Rincian Lokasi

No. Jadwal Biaya
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.
2.
3.
4.
5.
63
Pedoman Cara Mengisi Matriks RPK BULANAN Puskesmas
Matriks tersebut di atas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggung jawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang telah
disusun.
Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada
2. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
3. Tujuan : Tujuan dari setiapkegiatan yang dilaksanakan.
4. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
5. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan faktor
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
6. Penanggung Jawab : Penanggung jawab di Puskesmas.
7. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
8. Jadwal : Waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Rincian Pelaksanaan : Rincian kegiatan, tanggal, bulan pelaksanaannya dalam 1(satu) tahun yang disesuikan dengan jadwal
kegiatan.
10 Lokasi Pelaksanaan : Lokasi pelaksanan kegiatan.
11 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
64
CONTOH CAP TERKENDALI
TERKENDALI
KODE : A. 01
Keterangan:
Kode (di bawah kata terkendali) : dimaksudkan untuk memudahkan pelacakan asal pemegang dokumen terkendali
Contoh : A. 01 adalah kode bahwa alamat pemegang dokumen terkendali tersebut yaitu Ibu Widya di Admen
Contoh kode pemegang dokumen sbb.
Pemegang Dokumen Kode Huruf
Admen A
UKM M
UKP P
Farmasi F
Laboratorium L
Kode Angka : Nomor urut pemegang dokumen terkendali di bagian tersebut (lihat di Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali)
65

Tata Naskah PKM Pagar Dewa Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM Pagar Dewa Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS, PENGENDALIAN DOKUMEN, DAN REKAMAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

2. Untuk Penomoran SOP (Standar Operasional Prosedur)

3. Untuk Penomoran BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)

KEPALA UPTD PUSKESMAS

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU

Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bertanggung

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:

II. DOKUMENTASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan

Dokumen-dokumen eksternal termasuk dokumen yang harus

B. Jenis Dokumen Puskesmas

Dokumen induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan

Dokumen terkendali merupakan fotocopy dokumen asli yang

3. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan

Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah

C. Jenis Dokumen Disediakan

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

III. PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam

Contoh format peraturan atau keputusan kepala Puskesmas dapat dilihat

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA,

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….…. ;

KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

Ditetapkan di Pagar Dewa

KEPALA UPTD PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA,

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………..................

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….………….;

2. Peraturan Pemerintah ...........................................................;

3. Peraturan Menteri Kesehatan ................................................;

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

Ditetapkan di Pagar Dewa

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Kata Pengantar (ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

III. Tanggung Jawab Manajemen

IV. Tinjauan Manajemen

V. Manajemen Sumber Daya

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyakat

5. Pengukuran analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan

VII. Penutup (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang

Rencana lima tahunan Puskesmas Pagar Dewa disusun untuk mencapai

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan