PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBIK
Jl. Pasar Baru Desa Subik Kecamatan Abung Tengah Kode Pos 34558,
' 082269493404

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK

NOMOR : P.31201/ / /SK/14-LU/ 2017

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SUBIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempersiapkan UPTD Puskesmas Subik

memperoleh Sertifikat Akreditasi Puskesmas perlu membangun
sistem menejemen mutu, peyelenggaran upaya kesehatan dan
sistem pelayanan klinis, sehingga Puskesmas akan menerbitkan
berbagai regulasi internal, membuat dokumen yang
dipersyaratkat maupun surat kedinasan lainnya;
b. bahwa dalam rangka tertib adminstrasi pembuatan naskah
dinas berkenaan dengan penerbitan regulasi internal dan
dokumen lainnya perlu pedoman sebagai acuan dalam
penyusunan naskah dinas Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b tersebut di atas, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Subik tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerinah Daerah;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 5 Tahun
2016 tentang Pembentukan Perangkat Daerah Kabupaten
Lampung Utara;
8. Peraturan Bupati Lampung Utara Nomor 37 Tahun 2015 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lampung Utara;
Memperhatikan: Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilititas Kesehatan
Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan, Tahun 2017;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SUBIK.

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Subik

sebagaimana dimaksud tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Penggunaan kertas naskah dinas adalah kertas HVS 70 gram,
warna putih, ukuran F4 (215 x 330 mm);
KETIGA : Penggunaan warna tinta dan jenis huruf naskah dinas adalah
tinta warna hitam, huruf Bookman Old Style, ukuran font size 11
dan spasi pengetikan 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Untuk
pengetikan pada tabel dan form pada naskah dinas ukuran font
menyesuaikan sesuai kebutuhan. Pengetikan naskah dinas
menggunkanan jarak marjin kiri 3 cm, marjin kanan 2,5 cm,
marjin atas 2,5 cm dan marjin bawah 3 cm;
KEEMPAT : Kop naskah dinas mencantumkan logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Lampung Utara sebelah kiri, logo Puskesmas sebelah
kanan, ukuran huruf nama Pemerintah Daerah dan Dinas
Kesehatan font size 14, adapun nama Puskesmas font size 18;
KELIMA Penomoran surat dan dokumen lainnya untuk keperluan
akreditasi Puskesmas menggunakan susunan sebagai berikut:
kode Puskesmas / nomor urut surat / nomor bab instrumen
akreditasi Puskesmas (huruf romawi) / jenis dokumen /14-LU
/tahun penerbitan;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Subik
pada tanggal Desember 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK,

AHMAD HAMDANI
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
NOMOR : P.31201/ / /SK/14-LU/ 2017
TANGGAL :
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
UPTD PUSKESMAS SUBIK

PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SUBIK

I. PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja

pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan
serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi
internal tersebut berupa kebijakan, pedoman, standar operasional prosedur
(SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersbut serta keseragaman tata naskah dinas,
maka perlu disusun pedoman penyusunan naskah dinas Puskesmas.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:

1. Tersedianya pedoman bagi penanggungjawab administrasi manajemen,
penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas, dan tim
mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi Puskesmas,

2. Tersusunnya naskah dinas Puskesmas termasuk dokumen-dokumen yang

dipersyaratkan dalam standar akreditasi Puskesmas dengan benar, sesuai
standar yang ditetapkan.
II. DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan, penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut
disusun dan sitetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen ekternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan, dan organisasi profesi yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam penyelenggaraan administrasi manajemen dan upaya,
upaya kesehatan perorangan, dan penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal termasuk dokumen yang harus
dikendalikan, oleh karena dokumen eksternal diperlukan sebagai acuan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas yang harus diikuti
perkembangan kekiniannya dan merupakan dokumen yang
dipersyaratan dalam penilaian akreditasi (khususnya penyelenggaraan
upaya kesehatan masysrakat)

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan
(ditanda tangani) oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali merupakan dokumen asli /copy dokumen
asli yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit pelayanan/
penanggung jawab dan pelaksana program/kegiatan, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan, dan dapat ditarik bila perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI” di bagian kanan
atas halaman pertama atau sampul depan naskah dokumen.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
 tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI” di bagian kanan atas halaman
pertama atau sampul depan naskah dokumen. Terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah
tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi, sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksankan pekerjaan. Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “KADALUARSA” di bagian kanan atas
halaman pertama atau sampul depan naskah dokumen.

C. Jenis Dokumen Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c. Pedoman Pelayanan Klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK,
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis,
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
III. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan.
Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar dan bersifat mengikat
serta wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam

pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan. Format peraturan/keputusan disusun sebagai
berikut:

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital, yaitu pada:

a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Subik ,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat yang berlaku di
Puskesmas Subik,
c. Judul : ditulis tentang… (sebutkan judul peraturan/keputusan),
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
e. Jabatan pembuat peraturan/keputusan: Kepala Puskesmas Subik
ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda
baca koma (,).

2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/
keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian
kiri,
 3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut,
2) Perturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan yaitu peraturan
perundangan tahun awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:);
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).

4. Batang Tubuh:
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/keputusan.
5. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan (tanpa titik dua di depan tempat dan
tanggal penetapan),
b. nama jabatan, diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan :
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas. ( nama jelas tanpa gelar )

7. Lampiran Peraturan/Keputusan:
a. Halaman pertama bagian atas harus dicantumkan kata “lampiran:
kebijakan, nomor, tanggal penetapan, dan judul peraturan/
keputusan” dengan huruf kapital serta digaris bawah.
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas,
tanpa mencantumkan tempat dan tanggal penetapan.

Contoh format peraturan atau keputusan kepala Puskesmas dapat dilihat

di bawah ini:
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBIK
Jl. Pasar Baru Desa Subik Kecamatan Abung Tengah Kode Pos 34558,
' 082269493404

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK

NOMOR : ……………………………………

TENTANG
…………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK,

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………..................

………………………………………….............................................;
b. bahwa ………………………………………………………...................
………………………………………….............................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….………. ;

2. Peraturan Pemerintah ........................................................... ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan ................................................ ;

4. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK

TENTANG …………………………………………………………… .

KESATU : …………………………………………………………………………………. ;
KEDUA : …………………………………………………………………………………. ;
KETIGA : ………………………………………………………………………………… ;

Ditetapkan di SUBIK
pada tanggal …………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK,

AHMAD HAMDANI
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBIK
Jl. Pasar Baru Desa Subik Kecamatan Abung Tengah Kode Pos 34558,
' 082269493404

PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK

NOMOR : ……………………………………

TENTANG

………………………………………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK,

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………..................

…………………………………………..............................................;
b. bahwa ………………………………………………………...................
…………………………………………..............................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….………….;

2. Peraturan Pemerintah ......................................................;

3. Peraturan Menteri Kesehatan ........................................... ;

4. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK

TENTANG ……………………………………………………………. .

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. ………………………………………………………………………………………………… .
 2. dan seterusnya.

BAB II
……………………………….

Pasal …

(1) ………………………………………………………………………………… ………………. .

a. ……………………………………………………………………………………………… .
b. dan seterusnya.
(2) ………………………………………………………………………………… ………………. .

BAB ….
KETENTUAN PENUTUP

Pasal …

Ditetapkan di SUBIK
pada tanggal …………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK,

AHMAD HAMDANI
B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu disusun
dengan kerangka penulisan sebagai berikut :
Kata Pengantar (ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas)
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal

IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyakat
1. Perencanaan UKM, Akses, dan Pengukuran Kinerja/PKP
2. Proses berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelengaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelengaraan Upaya
c. Identifikasi dan Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharan Barang Milik Pelanggan/Sasaran (jika ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
5. Pengukuran analisis, dan penyempurnaan sasran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilain kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses pelayanan (berhubungan dengan) pelanggan
3. Pembelian/Pengadaan Barang (terkait denagn pelayanan klinis)
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Isiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audut Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

VII.Penutup (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)

Lampiran (bila ada)
Pedoman/manual mutu ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
dinyatakan berlaku apabila telah ditetapkan tanggal berlaku oleh Kepala
Puskesmas dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Subik.

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung

Utara, Puskesmas Subik menyusun Rencana Kinerja Lima Tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Utara.
Rencana lima tahunan Puskesmas Subik disusun untuk mencapai visi
dan misi Puskesmas yang telah ditetapkan, serta sejalan dengan tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
 Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar (ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas)

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum UPTD Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strstegis
Kementerian Kesehatan
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Tim melakukan analisa data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyususunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian Sumber Daya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III Indikator dan Standar Kinerja

Puskesmas metetapan indikator kinerja (target program) tiap

upaya/program menurut jenis kegiatan dan indikator kinerja menurut
jenis pelayanan.

Bab IV Analisi Kinerja

A. Pencapaian Kinerja (menurut jenis pelayanan dan upaya kesehatan)
B. Analisi Kinerja (menganalis faktor pendukung dan faktor
penghambat pencaaian kinerja)

Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan Kegiatan
(berisi program-program kerja yang akan dilakukan) meliputi :
1. Program Kerja Pengembangan SDM,
(dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb)
2. Program Kerja Pengembangan sarana,
(dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb)
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen,
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana anggaran
(merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar).
Bab VI Pemantauan dan Penilaian
Bab VII Penutup (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas disajikan dalam bentuk

matrik dilampirkan pada dokumen Rencana Kinerja Lima Tahunan. Adapun
panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan adalah sebagai
berikut:
1. Nomor : diisi dengan nomor urut.
2. Pelayanan/ : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Upaya Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
3. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi
tolok ukur kinerja upaya/pelayanan.
4. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
 5. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
6. Target : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
pencapaian tiaptahap tahunan.
7. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untukmencapai target pada tiap tahun berdasarkan
hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb.
8. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap
program yangdirencanakan, misalnya untuk
program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan
Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
9. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan.
10 Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
Perkiraan Biaya diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama sebagai rencana tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lainnya.
Sistematika penulisan Rencana Kinerja Tahunan Puskesmas disusun
dengan sistematika sebagai berikut:

Kata Pengantar (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)

Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
 B. Pengertian (PTP)
C. Visi, Misi, dan Strtategi Puskesmas
D. Tujuan (penyusunan PTP)
E. Manfaat (PTP)

Bab II Analisa Situasi

A. Gambaran Umum (lokasi, geografi, kependudukan, faskes, UKBM,
sarana pendidikan)
B. Analisa Derajat Kesehatan (mortalitas, maorbiditas, gizi, cakupan
program dan hasil survei IKS)
C. Analisa Sumber Daya Kes. (kondisi tenaga kes, sarkes)

Bab III Analisa Masalah

A. Identifikasi Masalah (bandingkan target dg hasil cakupan program/
lihat di PKP, termasuk nakes & sarkes) dan kebutuhan & harapan
masyarakat (hasil survei kebutuhan dan harapan, SMD)
B. Masalah (rumuskan masalah, 5W1H)
C. Prioritas Masalah (metode USG)
D. Analisa penyebab masalah (fish borne/ problem trees)

Bab IV RUK (matriks PMK 44/2016)

Bab V RPK (matriks PMK 44/2016)
Bab VI PENUTUP (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahunan dan Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas tahunan dan bulanan disajikan dalam bentuk
matrik serta dilampirkan pada dokumen PTP. Adapun panduan dalam mengisi
matriks RUK dan RPK adalah sebagai berikut:

Pedoman cara mengisi matriks RUK Puskesmas

1. Nomor : nomor urut.
2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP,
pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan
masyarakat, pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai
target yang telah ditetapkan.
4. Tujuan : Tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan.
6. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan
faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
7. Penanggung Jawab : Penanggung jawab di Puskesmas
8. Kebutuhan Sumber : Sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melak-
Daya sanakan kegiatan, diluar pembiayaan (yaitu: man,
method, material, machine).
9. Mitra Kerja : Lintas sektor yang terlibat untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan.
1 Waktu Pelaksanaan : Pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
0
1 Kebutuhan : Perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
1 Anggaran melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
1 Indikator Kinerja : Indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan
2 kegiatan tersebut.
1 Sumber Pembiayaan : Pemerintah (APBN, APBD), swasta, masyarakat,
3 JKN, atau sumber lain yang sah.

Pedoman cara mengisi matriks RPK TAHUNAN Puskesmas

1. Nomor : nomor urut.
2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP,
pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan
masyarakat, pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai
target yang telah ditetapkan.
4. Tujuan : Tujuan dari setiapkegiatan yang dilaksanakan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan
6. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan
faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
7. Penanggung Jawab : Penanggung jawab di Puskesmas.
8. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu
1 (satu) tahun.
 9. Jadwal : Waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
10 Rincian Pelaksanaan : Rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11 Lokasi Pelaksanaan : Lokasi pelaksanan kegiatan.
12 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan.

Pedoman cara mengisi matriks RPK BULANAN Puskesmas

1. Nomor : nomor urut.
2. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan.
3. Tujuan : Tujuan dari setiapkegiatan yang dilaksanakan.

4. Sasaran : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang

(kegiatan) akan dicakup dalam kegiatan
5. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan
faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya,
target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
6. Penanggung : Penanggung jawab di Puskesmas.
Jawab
7. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
8. Jadwal : Waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
9. Rincian : Rincian kegiatan, tanggal, bulan pelaksanaannya
Pelaksanaan dalam 1(satu) tahun yang disesuikan dengan jadwal
kegiatan.
1 Lokasi : Lokasi pelaksanan kegiatan.
0 Pelaksanaan
1 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
1 kegiatan yang telah dirumuskan.

E. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
 Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP.

Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut:

1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falfasah, Nilai, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2. Format Panduan Pelayanan Unit Kerja

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manuasia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
 BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PENILAIAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

3. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/
panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

Pedoman/panduan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan

dinyatakan berlaku apabila telah ditetapkan tanggal berlaku oleh Kepala
Puskesmas dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Subik.

F. Kerangka Acuan Program / Kegiatan (KAK)

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang akan dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas, antara lain:
 Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat, dan sebagainya.

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika atau format Kerangka Acuan Program/Kegiatan (KAK)
adalah sebagai berikut :

I. Pendahuluan
Penjelasan dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

II. Latar Belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program/kegiatan tersebut dapat lebih kuat.

III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.

IV. Tata Nilai Pelaksanaan Kegiatan

Tata Nilai Puskesmas Blambangan harus jelaskan pada bab ini.
Penjelasan yang dimaksud adalah pengejawantahan dari masing masing
nilai ke dalam program/kegiatan sehingga terlihat bawah pelaksanaan
kegiatan tidak bertentangan dengan tata nilai yang telah ditetapkan.

V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
pelaksanaan kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan
program/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan, dapat disajikan dalam bentuk matriks.
 No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1.
2.
3.
dst

VI. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
Pada kegiatan UKM cara melaksanakan kegiatan agar ada kejelasn peran
lintas program dan lintas sektoral dalam kegiatan tersebut. Penyajian cara
melaksanakan kegiatan dapat disajikan dalam bentuk matriks seperti
contoh di bawah ini:

Kegiatan Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor

No. Ket.
Pokok Program…. Terkait Terkait

VII. Sasaran
Sasaran program/kegiatan target pertahun bersifat spesifik dari
program/kegiatan tersebut dan dapat diukur untuk mencapai tujuan
upaya/kegiatan. Sasaran dapat berupa jumlah populasi, kelompok
masyarakat tertentu, institusi, atau suatu area di wilayah kerja Puskesmas
yang dicakup dalam kegiatan. Misal: sasaran Program Imunisasi untuk
kegiatan imunisasi bayi adalah jumlah bayi di wilayah kerja Puskesmas
sebesar 90 % (sebutkan juga jumlah bayi dengan angka absolut).

VIII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun. Jadwal dapat disajikan dalam
bentuk bagan Gantt Chart (contoh tabel di bawah ini) :

Jadwal Pelaksanan Kegiatan …….. UPTD Puskesmas Subik

Tahun 2018

Penggung Waktu (Bulan)

No. Kegiatan Tempat
Jawab J F M A M J J A S O N D
IX. Rencana Anggaran
Rencana anggaran menjelaskan rincian bianya diperlukan menurut
jenis pengeluaran, total biaya dan sumber biaya.

X. Monitoring, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Monitoring pelaksanaan kegiatan adalah pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan dari
prosedur, pedoman kegiatan. Adapun evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan dari jadwal kegiatan yang direncanakan.
Jadwal dan hasil kegiatan tersebut akan dievaluasi (monitoring) setiap
bulan/berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal dan/atau kemunduran
pelaksanaan/cakupan kegiatan, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Tulis jadwal
monitoring dan tentukan kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan yang dimaksud adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Tetapkan bentuk laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.

XI. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana

melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Adapun pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Cantumkan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Subik, …… (tgl KAK diterbitkan)
Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK Penanggung Jawab Program/
Kegiatan ..……….. ,

(cap dan tanda tangan)

AHMAD HAMDANI.,SKM NAMA LENGKAP
Pangkat Tingkat 1 Pangkat
NIP : 19711009 199403 1 010 NIP : …………………...

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Pengertian Standar Operasional Prosedur

Pengertian SOP menurut Permenpan RB Nomor 35 Tahun 2012

tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
2. Tujuan Penyusunan SOP

Tujuan penyusunan SOP adalah terlaksannya berbagai proses kerja

dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

3. Manfaat SOP

a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas Memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.

4. Format SOP

Format SOP UPTD Puskesmas Subik disusun berdasarkan Pedoman

Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilititas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan, Tahun 2018.
Format SOP adalah sebagai berikut :

a. Kop/Heading SOP, terdiri dari :

JUDUL SOP
 P.31201/.... /BAB/
No. Dokumen:
SOP /14-LU/2018

SOP No. Revisi : 0

Tgl. Terbit : tgl /bl/th

Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS Nama Ka. Puskesmas
SUBIK (Tanda tangan Ka. Puskesmas)
NIP …………….

b. Komponen SOP, berisi:

1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Diagram Alir ( Diagram alir dicantumkan jika dibutuhkan)

7. Unit Terkait

8. Dokumen
Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

1.
2.

Petujuk Pengisian SOP

a. Kotak Kop/ Heading SOP : merupakan kepala SOP, tercantum pada bagian
atas halaman pertama berupa kotak-kotak yang berisi: logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Lampung Utara, logo Puskesmas, nama Puskesmas,
judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi, halaman, SOP, tanggal terbit,
tanda tangan dan nama Kepala Puskesmas. Penjelasannya sebagai berikut :
1) Heading SOP dicetak hanya pada halaman pertama
2) Kotak Judul SOP : diberi judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
3) Nomor Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas.
4) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Angka nol (0) untuk dokumen
baru, angka 1 untuk revisi ke 1, dan seterusnya.
5) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
 6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
SOP tersebut. yaitu : nomor halaman /jumlah halaman SOP. Adapun
nomor halaman selanjutnya dibuat footer, misal pada halaman kedua:
2/4 dan halaman terakhir 4/4.
7) Kotak tanda tangan : diisi tanda tangan Kepala Pusksmas.
8) Kotak nama : diisi nama jelas Kepala Pusksmas dan Nomor Induk
Pegawai (NIP).

b. Isi SOP :
1) Pengertian : berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian atau menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kolom kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor …..
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Cantumkan bahan dan alat yang digunakan serta petugas yang
melaksanakan.
6) Diagram Alir/ bagan alir ( Flow Chart ) :
Diagram alir/bagan alir dibuat untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah prosedur kerja/pelayanan. Diagram alir dicantumkan
dalam SOP sesuai kebutuhan.
Diagram alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbul Bentuk balok :

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :
 o Akhir kegiatan :

Ya
o Keputusan :

Tidak

o Penghubung : perpindahan aktivitas dalam

satu halaman

perpindahan aktivitas ke
halaman berikutnya

o Dokumen :

o Arsip :

7) Unit terkait : berisi unit-unit pelayanan yang terkait dalam proses kerja dan
unit pelayanan yang menggunakan SOP tersebut dalam pelayanan.
8) Dokumen terkait : berisi dokumen rekam kegiatan/pelayanan terkait
dengan SOP tersebut.

IV. PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, Standar Operasional Prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan diterbikannya
Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas diharapkan Puskesmas dapat menyusun
dokumen akreditasi Puskesmas dengan bentuk yang seragam dan standar sesuai
dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK,

AHMAD HAMDANI

Catatan : untuk diketahui!, bahwa contoh matriks pada sub bahasan rencana
lima tahunan Puskesmas di atas (hal. 14) dibuat berdasarkan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilititas Kesehatan
Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Kementerian
Kesehatan, Tahun 2017
 Adapun matriks berdasarkan PMK No 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas sebagaimana matriks di bawah ini.

LAMPIRAN : MATRIK RENCANA LIMA TAHUNAN

UPTD PUSKESMAS SUBIK
TAHUN 2015 - 2019

Target Tahun
N Upaya Indikato Cara ke Rincian Kebutuhan
Tujuan
o Kesehatan r Kinerja Perhitungan Kegiatan Anggaran
1 2 3 4 5

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

UKM ESENSIAL
(cantumkan
Meningkatnya Pelatihan
cara
status Cakupan P4K
1. KIA-KB menhitung
kesehatan ibu K4 untuk
indikator
dan anak bidan
kinerja)

Perlu dipertimbangkan !, menambahkan 1 diktum pada batang tubuh SK pada nomor

urut ke-5 yang menjelaskan penggunaan kode nomor surat /dokumen, contoh kalimat
sbb.:

Penomoran surat dan dokumen lainnya untuk keperluan akreditasi Puskesmas

menggunakan susunan sebagai berikut: kode Puskesmas (P.lima digit terakhir kode
Puskesmas)/nomor urut surat/nomor bab instrumen akreditasi Puskesmas (huruf
romawi)/jenis dokumen (misal SK, SOP, dll)/14-LU (kode SKPD)/tahun penerbitan.