PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBIK
Jl. Pasar Baru Desa Subik Kecamatan Abung Tengah Kode Pos
34558 ' 082371334104

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK

NOMOR : /P.31201/ /15 LU/2021

TENTANG

PENETAPAN TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID 19

DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS SUBIK
KECAMATAN ABUNG TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai pusat layanan kesehatan masyarakat

strata pertama yang memberikan pelayanan kesehatan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif;
b. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan
mempertahankan status kesehatan maka diperlukan tindakan
pemberian imunisasi sebagai tindakan preventif untuk
menurunkan angka kesakitan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Subik tentang Tim Pelaksana Vaksinasi Covid
19 pada UPTD Puskesmas Subik.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas;
 6. Permenkes Nomor 82 Tahun 2014 Tentang Penanggulangan
Penyakit Menular;
7. Permenkes Nomor 12 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan
Imunisasi;

8. Permenkes 84 tahun 2020 tentang pelaksanaan vaksinasi dalam

rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID 19 UPTD
PUSKESMAS SUBIK.

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Vaksinasi Covid 19 Pada UPTD

Puskesmas Subik, sebagaimana tersebut dalam lampiran I
keputusan ini;
KEDUA : Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Pelaksana Vaksinasi
Covid 19 UPTD Puskesmas Subik sebagaimana tercantum dalam
lampiran II keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Subik
pada tanggal 05 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SUBIK

KAPUTEN LAMPUNG UTARA
,

AHMAD HAMDANI, S.KM

Nip.19711009 199403 1 010

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK

 KABUPATEN LAMPUNG UTARA
NOMOR : /P.31201/ /15-LU/ 2021
TANGGAL : 05 JANUARI 2021
TENTANG PENETAPAN TIM PELAKSANA
VAKSINASI COVID 19 UPTD PUSKESMAS SUBIK.

SUSUNAN TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID 19

PADA UPTD PUSKESMAS SUBIK

Penanggung Jawab : Kepala UPTD Puskesmas Subik

Ketua : Yennisma S.KM
Sekretaris : M.Sodiqin
Anggota tim : a. Tim Logistik imunisasi
1. Sri Wahyuningsih, S.Tr.Keb
b. Tim Sosialisasi
1. Nanda Magfirah, S.KM
c. Tim KIPI
1. Husnah, Amd.Keb
2. Eli Sumarni, Amd.Keb
d. Tim Pendaftaran dan Verifikasi
1. Elsi Dalisa, Amd.Keb
2. Yuliana, Amd
e. Tim Kesehatan ( Skrining dan Anamnesa)
1. dr. Ayu Welly Jovita
2. Harniati, Amd.Keb
3. Vinta Ari Dwi Nata, Amd.Keb
f. Tim Pemberian Vaksin
1. Ns.Dwi Hartati, S.Kep
2. Ns.Rizky Miftakhul Ikhsan, S.Kep
g. Tim Pencatatan, Pemantauan dan Pemberi Hasil
1. Heri Wibowo, Amd.Kep

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK,

AHMAD HAMDANI, S.KM

Nip.19711009 199403 1 010
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
NOMOR : /P.31201/ /15-LU/ 2021
TANGGAL : 05 JANUARI 2021
TENTANG TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG
JAWAB TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID 19
UPTD PUSKESMAS SUBIK.

1. Penanggung Jawab : 1.Memberikan pembinaan terhadap pelaksanaan

Vaksinasi Covid 19 di wilayah kerja UPTD Puskesmas
SUBIK
2.Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan Vaksinasi
Covid 19
3.Membantu memecahkan masalah yang dihadapi oleh
petugas dalam melaksanakan kegitaan Vaksinasi
Covid 19
4. Ketua : 1. Melakukan koordinasi dengan seluruh anggota tim
pelaksana Vaksinasi Covid 19
2. Membangun dan memperkuat tim agar dapat
berjalan dengan baik dan berkesinambungan
3. Memberikan pembinaan dan pengawasan terhadap
keberhasilan pelaksanaan Vaksinasi Covid 19
4. Melaporkan hasil pelaksanaan Vaksinasi Covid 19
kepada Kepala UPTD
5. Sekretaris : 1. Mencatat semua kegiatan yang berhubungan dengan
pelaksanaan Vaksinasi Covid 19
2. Membantu ketua untuk mengkoordinir pelaksanaan
kegiatan
3. Menyiapkan format dan instrumen yang berkaitan
dengan pelaksanaan kegiatan
Anggota tim :
6. Tim Logistik : 1. Memastikan vaksin sesuai dengan kebutuhan
imunisasi sasaran
2. Menyiapkan vaccine carrier dan coolpack untuk setiap
pelayanan
3. Menyiapkan kit pelayanan imunisasi di sekolah
4. Menyediakan kit syok anafilaktik dan obat yang
diperlukan
7. Tim Sosialisasi : 1.Melakukan sosialisasi di kelurahan dan kecamatan
ke tempat–tempat fasyankes diwlayah kerja mengenai
kegiatan Vaksinasi Covid 19
2.Menjelaskan tentang alur pelayanan Vaksinasi Covid
19
8. Tim KIPI : 1. Menerima laporan kasus KIPI yang terjadi pada
kegiatan Vaksinasi Covid 19
2. Menangani atau merujuk kasus KIPI pada kegiatan
vaksinasi covid 19
3. Melakukan tindak lanjut apabila menemukan kasus
KIPI
9. Tim Pendaftaran : 1. Mendaftarkan sasaran penerima vaksinasi sesuai
dan Verifikasi urutan kedatangan
2. Memanggil sasaran penerima vaksinasi sesuai urutan
kedatangan
3. Memastikan sasaran menunjukkan nomor tiket
elektronik (e-ticket) dan/atau KTP untuk dilakukan
verfikasi sesuai dengan tanggal vaksin yang telah
ditentukan
4. Verifikasi data menggunakan aplikasi P-Care
Vaksinasi
5. Melaporkan jumlah penerima vaksinasi
10. Tim Kesehatan : 1. Melakukan anamnesa untuk melihat kondisi
(Skrining dan kesehatan dan mengidentifikasi kondisi penyerta
Anamnesa) (komorbid)
2. Melakukan pemeriksaan fisik sederhana meliputi
suhu tubuh, tekanan darah, gula darah sewaktu dan
index masa tubuh (IMT)
3. Menginput data skrining tiap sasaran langsung ke
dalam P-Care Vaksinasi
11. Tim Pemberian : 1. Melakukan komunikasi memastikan kebenaran data
Vaksin dengan sasaran yang akan diberikan vaksin
2. Memberikan vaksin secara intra muskular sesuai
dengan prinsip penyuntikan aman
3. Memastikan prosedur penyuntikan dilakukan sesuai
SOP
12. Tim Pencatatan, : 1. Memasukan hasil vaksinasi yaitu jenis dan nomor
Pemantauan dan batch vaksin yang telah diterima masing-masing
Pemberi Hasil sasaran kedalam P-Care Vaksinasi
2. Mencetak kartu vaksinasi elektronik melalui aplikasi
P-Care Vaksinasi
3. Memantau tanda, gejala dan keadaan umum pasca
penyuntikan vaksin Covid-19
4. Memberikan penyuluhan dan media KIE tentang
pencegahan covid-19 melalui 5M dan vaksinasi covid-
19

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK,

AHMAD HAMDANI, S.KM

Nip.19711009 199403 1 010
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
NOMOR : /P.31201/ /15-LU /2021
TANGGAL : 05 JANUARI 2021
TENTANG PENETAPAN TIM PELAKSANA
VAKSINASI COVID 19 UPTD PUSKESMAS SUBIK.

SUSUNAN TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID 19

PADA UPTD PUSKESMAS SUBIK

Anggota Tim 1
NO NAMA / NIP PANGKAT/ JABATAN TIM
GOLONGAN
1. Ns. Dwi Hartati, S.Kep Penata / III-c Juru Imunisasi Meja 3
Nip.19770308 200701 2 027
2. dr. Ayu Welly Jovita - Dokter Meja 2
Puskesmas
3. Vinta Ari Dwi Nata, A.md. Keb Pengatur/ II.c Bidan Meja 2
Nip.19880522 201705 2 002 Koordinator
4. Elsi Dalisa, Amd.Keb - Staf Pendaftaran Meja 1
Puskesmas
5. Nanda Maghfirah, S.KM Staf Puskesmas Meja 4

Anggota Tim 2
NO NAMA / NIP PANGKAT/ JABATAN TIM
GOLONGAN
1. Ns.Rizky Miftakhul Ikhsan, S.Kep Penata Muda/ Perawat Meja 3
Nip.19911123 201903 1 001 III-a Puskesmas
2. dr.Ayu Welly Jovita - Dokter Meja 2
Puskesmas
3. Harniati,Amd Keb. Penata Muda Bidan Meja 2
Nip.19791113 200701 2 001 Tk.I Puskesmas
4. Yuliana, Amd - Staf Puskesmas Meja 4
5. Heri Wibowo, Amd.Kep - Perawat Meja 1
Puskesmas

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBIK,

AHMAD HAMDANI, S.KM

Nip.19711009 199403 1 010