NOMOR TERBIT SESUDAH

DIEDIT UNTUK PENETAPAN SK

KESERAGAMAN PJ.PROGRAM PUSKESMAS
SK PUSKESMAS
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPPA
NOMOR 008 TAHUN 2022
TENTANG
REVISI PENANGGUNG JAWAB VAKSINASI DAN TIM PELAKSANA VAKSINASI
UPTD PUSKESMAS SAPPA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPPA,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pencegahan dan pengendalian Coronavirus Disease

2019 (COVID-19) perlu meningkatkan kekebalan individu dan kelompok
melalui pelaksanaan vaksinasi Coronavirus Disease 2019 (COVID-19);
b. bahwa dalam pelaksanaan vaksinasi Coronavirus Disease 2019 (COVID-
19)di wilayah kerja UPTD Puskesmas Sappa, perlu dibentuk tim yang
terdiri dari Penanggung Jawab Vaksinasi, Tim Pelaksana Vaksinasi
sebagai bagian dari upaya pencegahan dan pengendalian COVID-19;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sappa
tentang Penanggung Jawab Vaksinasi dan Tim Pelaksanaan Vaksinasi
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 3273);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan
Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3447);
3. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan Vaksin
dan Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 227);
4.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang
Penanggulangan Penyakit Menular (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1755);
5.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 559);
6.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1591/2020
tentang Protokol Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam
rangka Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(COVID-19);
7.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (COVID-19);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan
Pengadaan Vaksin Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Coronavirus
Disease 2019;
9. Surat Keputusan Bupati Wajo Nomor 164 Tauhn 2022 tentang
Pembentukan dan Penetapan Besaran Honorarium Tim Vaksinasi pada
Fasilitas Kesehatan di Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2022:

MEMUTUSKAN
Menetapkan : Penanggung Jawab Vaksinasi dan Tim Pelaksanaan Vaksinasi Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19);
KESATU : Menunjuk Penanggung Jawab Vaksinasi dan Membentuk Tim Pelaksanaan
Vaksinasi Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) yang selanjutnya disebut
 Tim Pelaksanaan, dengan susunan keanggotaan sebagaiman tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Penanggung Jawab Vaksinasi dan Tim Pelaksanaan sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KESATU bertugas melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan
pelaksanaan vaksinasi covid-19 .
KETIGA : Penanggung Jawab Vaksinasi dan Tim Pelaksanaan sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KESATU terdiri atas bidang-bidang yang masing-masing
memiliki tugas:
A. Penanggung Jawab Vaksinasi;
1. melakukan analisis situasi dan menyusun usulan permintaan
kebutuhan vaksin covid-19;
2. menyusun rencana kegiatan pelaksanaan vaksinasi covid-19;
3. mendistribusikan vaksin kepada Tim Pelaksana Vaksinasi;
4. mengumpulkan data hasil kegiatan vaksinasi covid-19;
5. melakukan penilaian hasil pelaksanaan vaksinasi covid-19;
6. memantau Kejadian Ikutan Pasca Vaksinasi dan penanggulangannya;
7. menyusun laporan pelaksanaan dan evaluasi vaksinasi covid-19;
8. melakukan koordinasi dengan seksi imunisasi dan surveilans tingkat
kabupaten.
B. Tim Vaksinasi.
1. memverifikasi data dan registrasi pendaftaran/verifikasi sasaran;
2. skrining (anamnese, pemeriksaan fisik, pemberian edukasi dan
URAIAN pesetujuan tindakan);
TUGAS 3. penyiapan dan pemberian vaksin covid-19;
SESUAI 4. melakukan pencatatan dan input data hasil vaksinasi;
DENGAN SK 5. melakukan observasi pasca vaksinasi covid-19 dan pemberian kartu
BUPATI tanda vaksin;
WAJO 6. melakukan pengelolaan limbah medis;
NO.164 7. mengatur alur kelancaran pelayanan vaksinasi covid-19: dan
TAHUN 2022 8. mengumpulkan data hasil kegiatan vaksinasi covid-19 dan rekapan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo.
KEEMPAT : Surat Keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Sappa
Pada Tanggal 9 Januari 2021
PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPPA

MULIANI ADRI, SKM

 ISI LAMPIRAN BISA
BERUBAH SESUAI WAKTU
DAN KONDISI DI
LAPANGAN
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPPA
NOMOR : 008 TAHUN 2022 TANGGAL 9 JANUARI 2022
TENTANG : REVISI PENANGGUNG JAWAB VAKSINASI
DAN TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
UPTD PUSKESMAS SAPPA

SESUAI DGN SK
BULAN PELAKSANAAN : JANUARI 2022 PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM (KORIM)
A. Penanggung Jawab Vaksinasi : Herman, A.Md.Kep

B. Tim Pelaksana Vaksinasi

Petugas Registrasi
1.Erniwati, S.Tr.Keb
2.Riska, A.Md.Keb
3.Nasriani, A.Md.Kep
4.Nur Alam, A.Md.Ak
5.Junaedah, SKM
6. Muliani Adri, SKM

Petugas Skrining 1.dr.Ade Irmasari STR AKTIF

Petugas Vaksinator
2.Nurul Hikma,A.Md.Keb DAN DI
3.Nurhidayah,S.Kep.,Ns SESUAIKAN
4.Weni masra, A.Md.Kep DGN BULAN
1.Rusmin, A.Md.Kep KEGIATAN
2.Andi Khaerun Nisa, A.Md.Kep
3.Besse Nahlawati, S.Kep.,Ns
4. Muhammad Irvan Pasri, A.Md.Kep

Petugas Pencatatan dan Observasi 1.Tri Riwayanti, S.Kep.,Ns

2.Sumiati Sade, A.Md.Kep
3.Jurana, A.Md.Kep

BULAN PELAKSANAAN : ……….. 2022

A. Penanggung Jawab Vaksinasi : DITAMBAHKAN BILA ADA

PERUBAHAN DALAM STRUKTUR
B. Tim Vaksinasi TIM
Petugas Registrasi 1. dst…

Petugas Skrining 1. dst…

Petugas Vaksinator 1. dst…

Petugas Pencatatan dan Observasi 1. dst…

Pada Tanggal 9 Maret 2022

REDAKSI
PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPPA
STRUKTUR TIM
SESUAI DENGAN SK
BUPATI WAJO
NO.164 TAHUN MULIANI ADRI, SKM
2022
 STRUKTUR ORGANISASI VAKSINASI
UPTD PUSKESMAS SAPPA TAHUN 2022
LAPORAN SMILE DAN
PEMBINA PENGAMBILAN
VAKSIN/LOGISTIK
Kepala UPTD Puskesmas Sappa COVID-19 DIKELOLA
OLEH PETUGAS
FARMASI PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB VAKSINASI

Koordinator Imunisasi
REKAPAN LAPORAN
DIPERTANGGUNG
JAWABKAN OLEH PJ.
VAKSINASI PUSKESMAS
DAN DILAPORKAN KE
DINKES
PENANGGUNG JAWAB LOGISTIK
VAKSINASI
Pengelola Farmasi
PELAPORAN HARIAN VAKSINASI
1. Bidan Desa Ongkoe
LAPORAN HARIAN 2. Bidan Desa Sappa
DIREKAP PJ.DESA DAN 3. Bidan Desa Wele
ANGGOTA TIM KE PJ.
VAKSINASI PUSKESMAS
TIM VAKSINASI DALAM
TIM VAKSINASI GEDUNG (PUSKESMAS)

PUSKESMAS SAPPA DESA ONGKOE DESA WELE

1. dr. Ade Irmasari 1. Erniwati, S.Tr.Keb 1. Riska, A.Md.Keb

2. Muliani Adri, SKM 2. Nur Alam, A.Md.Ak 2. Herman, A.Md.Kep
3. Nirwana, AMKL 3. Andi Khaerun Nisa, A.Md.Kep 3. Sumiati Sade, A.Md.Kep
4. Besse Nahlawati, S.Kep.,Ns 4. Tri Riwayanti, S.Kep.,Ns 4. Junaedah, SKM
5. Hasnidar, SKM 5. Nurhidayah, S.Kep.,Ns 5. Weni Masra, A.Md.Kep

DESA SAPPA

1. Nurul Hikma, A.Md.Keb TIM VAKSINASI LUAR

2. Muh. Irvan Pasri,A.Md.Kep
GEDUNG (DESA)
3. Sitti Jurana, A.Md.Kep
4. Darna, A.Md.Keb
5. Suriyani, A.Md.Keb