PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBAYAT
Jl. Pendopo No. 1 Sembayat Manyar Gresik Telp (031) 3949800
email : pkmsembayat@gmail.com
G R E S I K 61151

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEMBAYAT
Nomor : 445/ /437.52.07/2022
TENTANG
TIM PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEMBAYAT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pencegahan dan pengendalian covid-

19 di Jawa Timur perlu meningkatkan kekebalan individu
dan kelompok melalui pelaksanaan vaksinasi covid-19;
b. bahwa dalam pelaksanaan vaksinasi covid-19 di
puskesmas Sembayat perlu ditetapkan petugas kesehatan
untuk melaksanakan pelayanan vaksinasi covid-19
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Sembayat
tentang Tim Pelayanan Vaksinasi Covid-19;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah no 40 tahun 1991 tentang
penanggulangan wabah penyakit menular;
5. Peraturan Presiden nomor 99 tahun 2020 tentang
pengadaan vaksin dan pelaksanaan vaksinasi dalam
rangka penanggulangan pandemi corona virus disease
2019 (covid-19)
 6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 82 tahun 2014
tentang penanggulangan penyakit menular;
7. Peraturan menteri kesehatan nomor 12 tahun 2017
tentang penyelenggaraan imunisasi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang pedoman
pencegahan dan pengendalian corona virus disease 2019
(covid-19);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2020
tentang pelaksanaan pengadaan vaksin dalam rangka
penanggulangan pandemi corona virus disease 2019
(covid-19);
10. Keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor
H.K.01.07/Menkes/6573/2020 tentang tim pelaksanaan
vaksinasi corona virus disesae 2019 (covid-19);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SEMBAYAT TENTANG TIM PELAYANAN
VAKSINASI COVID-19 PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS SEMBAYAT

Kesatu : Menetapkan tim pelayanan vaksinasi covid-19 di Puskesmas

Sembayat dengan susunan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
Kedua : Tim sebagaimana dimaksud diktum KESATU
bertanggungjawab untuk :
a. Membuat perencanaan tentang kegiatan vaksinasi covid-
19 dan logistik yang diperlukan;
b. Melaksanakan pelayanan vaksinasi covid-19 di wilayah
kerja puskesmas Sembayat;
c. Melakukan pencatatan kegiatan dan hasil vaksinasi
covid-19
 d. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kegiatannya secara
tertulis kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Sembayat.

Ketiga : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

b. Apabila didalam penetapan keputusan ini terdapat
kekeliruan, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 2 Februari 2022

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SEMBAYAT,

drg. RATNA NURULHANIF HIDAYATI

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS SEMBAYAT
Nomor : 445/ /437.52.07/2022
TENTANG : TIM PELAYANAN VAKSINASI
COVID-19 PADA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSKESMAS SEMBAYAT

TIM PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SEMBAYAT

Tim vaksinator :
NO. NAMA JABATAN
1. Fitahayu Agviani, A. Md. Keb Bidan
2. Titin Alfiyah, A. Md. Gz Nutrisionis
3. Linda Eka Rizkiyah, A. Md. Keb Bidan
4. Eka Putrri Lestari, A. Md. Keb Bidan
5. Puji Rahayu, ST Kesling

Gresik, 2 Februari 2022

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS SEMBAYAT,

drg. RATNA NURULHANIF HIDAYATI