PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Mantingan – Sine Km. 08 Ds. Tambakboyo, Kec. Mantingan
Kode Pos 63257, Tlp 085867440082
Email : tambakboyopuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

NOMOR : 800/ /404.102.020/2021
TENTANG
TIM VAKSINATOR COVID-19
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

Menimbang : a. bahwa penyebaran penyakit Corona Virus Diseases atau

COVID-19 sudah menjadi Penyakit Pandemi Global yang
cenderung meningkat dari waktu ke waktu, beresiko
menimbulkan korban jiwa serta perlu penanganan khusus dan
cepat;
b. bahwa dalam penanganan penyakit tersebut perlu di bentuk
Tim Vaksinator Covid-19;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
UPT Puskesmas Tambakboyo Kabupaten Ngawi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang

Penanggulangan Bencana;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2008 tentang
Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana;
3. Peraturan Presiden RI Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Pengadaan Vaksin dan Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka
 Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19);
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 84 Tahun 2020 tentang
Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
5. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/4/1/2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19);
6. Peraturan Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 5
Tahun 2018 tentang Kondisi dan Tata Cara Pelaksanaan
Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana dalam Keadaan
Tertentu;
7. Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana
Nomor 13.A Tahun 2020 tentang Perpanjangan Status Keadaan
Tertentu Darurat Bencana Wabah Penyakit Akibat Virus
Corona di Indonesia;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO TENTANG

TIM VAKSINATOR COVID-19 UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO;
KESATU : Penetapan Tim Vaksinator Covid-19 (Corona Virus Disease 2019)
UPT Puskesmas Ngawi Tambakboyo sebagaimana tercantum
dalam lampiran 1 Surat Keputusan ini;
KEDUA : Uraian tugas Tim Vaksinator Covid-19 UPT Puskesmas
Tambakboyo sebagaimana tercantum dalam lampiran 2 Surat
Keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : TAMBAKBOYO
Tanggal : 11 JANUARI 2021

KEPALA
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

dr. FITRI SAHYUNIARTI

 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS TAMBAKBOYO
NOMOR : 800/ /404.102.020/2021
TENTANG : TIM VAKSINATOR COVID-19 UPT
PUSKESMAS TAMBAKBOYO
TANGGAL : 11 JANUARI 2021

SUSUNAN ANGGOTA TIM VAKSINATOR COVID-19

UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

A. PENANGGUNG JAWAB : Kepala Puskesmas

B. TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
 TIM A
Meja 1 : a. drg. DESI LENA PRAHARANI
Meja 2 : a. dr. EKO
c. ERNA ROKHIM
Meja 3 : a. PURWANTO
b. FITRI W
Meja 4 : a. SUHARNI
b. DWI L
c. AGUNG DS
 TIM B
Meja 1 : a. RICHY
b. RIYANTO
Meja 2 : a. dr. FITRI
c. TRI W
Meja 3 : a. DAHLIA M
Meja 4 : a. TITIS M
b. FITRIA EKA S
c. VITA H
C. TIM KIPI
Ketua : dr. DINA ARI F
 Anggota : AGUNG DS
BUDIASIH
TITIS M
Perawat UGD
Perawat dan Bidan pembina Desa

D. TIM LOGISTIK
1. TITIS M, S.Farm.Apt.
2. RINA KUMALA DEWI
3. HENDRIK Y

E. TIM PENGELOLAAN LIMBAH

1. MURYANTO
2. RIYANTO
3. HENDRIK Y
4. RESKA

F. TIM SUPERVISOR
Ketua : dr. FITRI SAHYUNIARTI
Anggota : FITRIA EKA SUHARYANI

KEPALA
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

dr. FITRI SAHYUNIARTI

 LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS TAMBAKBOYO
NOMOR : 188/ /404.102.020/2021
TENTANG : TIM VAKSINATOR COVID-19 UPT
PUSKESMAS TAMBAKBOYO
TANGGAL : 11 JANUARI 2021

URAIAN TUGAS TIM VAKSINATOR COVID-19

UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

A. URAIAN TUGAS TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19

1. Menyiapkan peralatan meja, kursi, tempat sampah sebelum
pelaksanaan vaksinasi.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaporan stok logistik vaksin, spuit, dan
alkohol swab.
3. Merapikan peralatan meja, kursi, tempat sampah setelah pelaksanaan
vaksinasi.

B. URAIAN TUGAS PETUGAS DI MEJA 1 (PENDAFTARAN)

1. Memeriksa suhu sasaran vaksin dengan thermogun.
2. Mencocokkan data sasaran vaksin dengan data di pcare vaksin.
3. Melakukan verifikasi data sasaran vaksin.
4. Menulis data sasaran vaksin di kertas yang meliputi : nomor antrian,
nama, NIK, nomor telepon, dan suhu.

C. URAIAN TUGAS PETUGAS DI MEJA 2 (SKRINING)

1. Melakukan identifikasi ulang data sasaran vaksin.
2. Melakukan pemeriksaan tekanan darah dan saturasi oksigen dan
menuliskan hasil pemeriksaan pada kertas yang dibawa oleh sasaran
vaksin.
3. Melakukan skrining kelayakan seseorang mendapatkan vaksinasi Covid-
19 atau tidak melalui 16 daftar pertanyaan yang harus dijawab oleh
sasaran vaksin.
 a. Apabila sasaran vaksin layak mendapatkan vaksinasi, maka sasaran
vaksin diarahkan untuk menuju ke meja 3 (penyuntikan).
b. Apabila sasaran vaksin tidak layak mendapatkan vaksinasi, maka
sasaran vaksin diminta pulang.

D. URAIAN TUGAS PETUGAS DI MEJA 3 (PENYUNTIKAN)

1. Melakukan identifikasi data sasaran vaksin.
2. Melakukan penyuntikan vaksinasi Covid-19.
3. Menulis nomor batch vaksin, nama vaksinator, jam penyuntikan pada
kertas yang dibawa oleh sasaran vaksin.
4. Melakukan pencatatan secara manual Form 10.

E. URAIAN TUGAS PETUGAS DI MEJA 4 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)

1. Melakukan pencatatan atau entry pcare.
2. Menulis data di kartu vaksinasi.
3. Melakukan observasi kepada peserta vaksin selama 30 menit paska
vaksinasi.

F. URAIAN TUGAS TIM KIPI

1. Melakukan tindakan penanggulangan KIPI.
2. Melakukan pencatatan dan pelaporan bila terjadi KIPI.

G. URAIAN TUGAS TIM LOGISTIK

1. Menyiapkan logistik kebutuhan vaksinasi Covid-19.
2. Memastikan tercukupinya kebutuhan vaksinasi Covid-19.
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait stok logistik vaksinasi
Covid-19.

H. URAIAN TUGAS TIM PENGELOLAAN LIMBAH

1. Melakukan pengelolaan limbah paska vaksinasi.
 2. Pak Darmaji melakukan desinfeksi sebelum dan sesudah pelaksanaan
vaksinasi Covid-19.

I. URAIAN TUGAS TIM SUPERVISOR

1. Melakukan supervisi pelaksanaan vaksinasi Covid-19.

KEPALA
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

dr. FITRI SAHYUNIARTI