PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS P
KRITERIA EP URAIAN
1 1:02:01 1.2.1.b Ditetapkan kode etik perilaku yang
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya (R, D, W).
2 1:02:03 1.2.3.d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator
kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
(D)
"1. tersedianya SK Kepala
Puskesmas
Nomor :400.7.22.1/026.2/404.302.4.
11/2023 tentang kode etik perilaku
pimpinan dan pegawai puskesmas
Pangkur 2. belum dilakukan
evaluasi terhadap kode etik dan
perilaku pegawai
ada dokumen bukti pelaksanaan
evaluasi jaringan dan jejaring
puskesmas akan tetapi instrumen
yang dibuat belum bisa dipakai
untuk menilai standar kelayakan
jaringan dan jejaring
3 1:02:04 1.2.4.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
4 1:03:02 1.3.2.e Dilakukan pengumpulan data,
analisis dan upaya perbaikan dalam
rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan (R,
D, W).
5 1:03 1:03:05 1.3.5.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut "1. sudah dilakukan orientasi
terhadap pelaksanaan orientasi
pegawai (D, W).
6 1:03 1:03:06 1.3.6.c Ada program dan pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
"1. ada sistim Informasi kesehatan
di Puskesmas pangkur 2, ada bukti
pelaksanaan sistim Informasi
Puskesmas 3. tidak ada bukti
evaluasi terhadap penyelenggaraan
sistem ainformasi kesehatan "
"1. ada KAK survei kepuasan
pegawai 2.ada dokumen bukti survei
kepuasan pegawai dan laporan
survei kepuasan pegawai tahun
2022 3. tidak ada bukti analisis hasil
survei lepuasan pegawai dan Tlnya"
pegawai baru/alihtugas 2. tidak
terdapat bukti evaluasi pelaksanaan
orientasi pegawai dan
tindaklanjutnya"
Dokumen tingkat resiko pelayanan
belum mencakup semua unit dan
belum tercantum di RUK dan RPK
Puskesmas Telah tersedia bukti
imunisasi covid
7 1:04 1:04:01 1.4.1.a Terdapat petugas yang bertanggung Telah tersedia SK penetapan tim
jawab dalam MFK serta tersedia MFK yang disertai dengan urjab
program MFK yang ditetapkan Tersedia identifikasi resiko tetapi
setiap tahun berdasarkan identifikasi belum mencakup semua unit dan
risiko (R). semua resiko MFK yang mungkin
terjadi
8 1:04 1:04:01 1.4.1.c Dilakukan identifikasi terhadap area- tersedia identifikasi resiko tetapi
area berisiko (D, W). belum mencakup semua unit dan
semua resiko MFK yang mungkin
terjadi
9 1:04 1:04:01 1.4.1.d Disusun daftar risiko (risk register) RIsk Register MFK tersedia tetapi
yang mencakup seluruh lingkup belum mencakup seluruh lingkup
program MFK (D). program MFK dan belum
terintegrasi dengan program
Manajemen Resiko

10 1:04 1:04:01 1.4.1.e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Terdapat Bukti evaluasi dari
per triwulan terhadap pelaksanaan pelaksanaan program MFK dan
program MFK (D). terdapat Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program
MFK. Tetapi belum seluruh program
MFK
11 1:04 1:04:02 1.4.2.d Dilakukan pemantauan terhadap DOkumen ICRA tersedia, tetapi
pekerjaan konstruksi terkait belum dibuat secara kolaboratif
keamanan dan pencegahan dengan tim PPI
penyebaran infeksi (D, O, W)
12 1:04 1:04:04 1.4.4.b Dilaksanakan manajemen Telah terdapat bukti pelaksanaan
kedaruratan dan bencana (D, W). program manajemen kedaruratan
bencana tetapi belum mencakup
semua program yang tercantum di
standart
13 1:04 1:04:04 1.4.4.d Dilakukan perbaikan terhadap Evaluasi dan tindak lanjut telah
manajemen kedaruratan dan dilaksanakan sesuai dengan hasil
bencana sesuai hasil simulasi dan simulasi dan debrefing terhadap
evaluasi tahunan. (D). program manajemen kedaruratan
tetapi belum mencakup semua
program manajemen kedaruratan
14 1:04:06 1.4.6.c Dilakukan pemeliharaan dan telah tersedia Jadwal pemeliharaan
kalibrasi terhadap alat kesehatan alat kesehatan kalibrasi sudah
secara periodik (R, D, O, W). dilaksanakan tetapi belum semua
dilakukan kalibrasi
15 1:04:07 1.4.7.c Sumber air, listrik, dan gas medik sumber listrik dan gas medis dan
beserta cadangannya tersedia cadangannya telah tersedia selama
selama 7 hari 24 jam untuk 7 hari 24 jam Cadangan sumber air
pelayanan di Puskesmas (O). belum tersedia
16 1:04:08 1.4.8.b Dilakukan pemenuhan pendidikan Belum terdapat bukti pemenuhan
manajemen fasilitas dan pendidikan MFK sesuai rencana
keselamatan bagi petugas sesuai
17 1:04:08 1.4.8.c rencana (D,
Dilakukan W).
evaluasi dan tindak lanjut Belum terdapat bukti evaluasi dan
perbaikan pelaksanaan pemenuhan tindak lanjut pelaksanaan
pendidikan manajemen fasilitas dan pendidikan MFK
keselamatan bagi petugas (D, W).
18 1:06 1:06:01 1.6.1.e Hasil pengawasan dan "1. ada bukti dilakukan
pengendalian dalam bentuk pengawasan, pengendalian dan
perbaikan kinerja disediakan dan penilaian kinerja Puskesmas
digunakan sebagai dasar untuk setiapbulan melalui minlok 2. RTL
memperbaiki kinerja pelaksanaan hasil pengawasan, pengendalian
kegiatan Puskesmas dan revisi dan penilaian kinerja belum optimal
rencana pelaksanaan kegiatan digunakan untuk menyusun
bulanan (D, W). perencanaan kegiatan perbaikan
kinerja di RPK bulanan"
19 1:06:02 1.6.2.c Dilakukan tindak lanjut terhadap 1. ada bukti tindak lanjut hasil
rekomendasi lokakarya mini bulanan minlok tetapi belum dimasukkan
dan triwulanan dalam bentuk dalam RPK bulanan
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,
W).

20 1:07:01 1.7.1.d Ada bukti bahwa TPCB "1. TPCB sudah dilaksanakan
menyampaikan hasil pembinaan, sesuai perencanaan 2. tidak
termasuk jika ada hasil pembinaan terdapat bukti laporan hasil
teknis oleh masing-masing bagian di pembinaan TPCB dari ketua TPCB
dinas kesehatan, kepada kepala ke kepala Dinas Kesehatan "
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan
umpan balik kepada Puskesmas (D,
W).

1 2:01:01 2.1.1.a Dilakukan identifikasi kebutuhan dan "1. ada dokumen SK kepala
harapan masyarakat, kelompok Puskesmaes Pangkur Nomor 188.4/
masyarakat, keluarga dan individu 10.12 /404.302.4.11/2021 tentang
yang merupakan sasaran pelayanan Identifikasi kebutuhan dan harapan
UKM sesuai dengan kebijakan dan masyarakat 2. ada dokumen SOP
prosedur yang telah ditetapkan (R, identifikasi kebutuhan dan harapan
D, W). masyarakat, 3. ada dokumen bukti
pelaksanaan IKH tahun 2022 4.
hasil IKH tahun 2022"

2 2:01:01 2.1.1.c Data capaian kinerja pelayanan "1. ada dokumen SK kepala
UKM Puskesmas dianalisis bersama Puskesmas nomor
lintas program dan lintas sektor 400.7.2.3/018/404.302.4.11/2023
dengan memperhatikan hasil tentang indikator kinerja puskesmas.
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan 2. ada dokumen bukti Hasil analisis
untuk pembahasan dalam PKP dan pembahasannya 3. ada
menyusun rencana kegiatan yang bukti minilok membahas hasil PKP"
berbasis wilayah kerja (R, D, W).
3 1 2:01:03 2.1.3.c Tersedia kerangka acuan kegiatan
(KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun
(R).
4 2:02 2:02:02 2.2.2.c Umpan balik dan keluhan dari
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W).
5 2:04 2:04:01 2.4.1.b Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, dan menyusun
rencana tindaklanjut (D, W).
6 2:04 2:04:01 2.4.1.c Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
(D, W).
"1. ada bukti kegiatan dengan
pemberdayaan masyarakat 2. ada
evaluasi hasil kegjiatan dengan
pemberdayaan masyarakat 3. hasil
evaluasi belum dijadikan sebagai
bahan perbaikan kegiatan"
"1. ada tindaklanjut dari hasil
pembahasan umpan balik maupun
hasil MMD 2. tidak ada bukti
evaluasi dari hasil tindaklanjut yang
dilakukan "
"1. ada dokumen bukti LHK masing2
pelaksana UKM yang berisi analisis
masing2 kegiatan dan RTL 2.
analisis yang dilakukan masih belum
digali berdasar akar masalah"
"1. ada TL yang dilakukan 2. TL
tidak masuk dalam RPK bulanann
revisi "
7 2:05 2:05:01 2.5.1.e Tim pembina keluarga bersama
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga (D, W).
8 2:05 2:05:02 2.5.2.b Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya
mini bulanan dan lokakarya
triwulanan Puskesmas.(D, W).
9 2:05:02 2.5.2.c Dilaksanakan intervensi lanjutan
sesuai dengan rencana yang
disusun (D, W).
"1. ada bukti dilakukan intervensi
lanjut di bbrp desa dari
permasalahan yang ada didesa spt
desa gandri dari tahun 2020 yang
bersama dengan lintas program 2.
intervensi lanjut belum dilakukan
secara terencana bersama LP untuk
semua keluarga yang punya
masalah kesehatan berdasar
pemetaan masalah"
"1.RTL tertuang dalam RPK tahun
2023 program Perkesmas, RPK
tahun 2023 program Posbindu, dan
program lain tekait maslah keluarga
yang ditemukan 2. ada komunikasi
koordinasi dengan LP dan LS di
Minlok bulanan jan 23, dan minlok
linsek feb 2023 3. belum semua
program punya rencana dan
keterlibatan dalam kegiatan
intervensi lanjut"
"1. ada Bukti intervensi lanjut
melalui kegiatan posbindu bulan
maret 23 dan perkesmas 2. belum
ada bukti kegiatan intervensi dari
program lainterkait"
10 2:05:02 2.5.2.f Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi
(D, W).
11 2:05:03 2.5.3.b Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas (D, W).
12 2:05:03 2.5.3.c Dilakukan upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas dokumen bukti kegiatan kesorga
sektor terkait untuk mewujudkan
perubahan perilaku sasaran Germas
(D, W).
13 2:05:03 2.5.3.d Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu masyarakat oleh Puskesmas dalam
dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (D, W).
14 2:06:01 2.6.1.b Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W)
"1. ada dokumen bukti pelaksanaan
intervensi lanjut dalam kegiatan
perkesmas, Posbindu, notulen bulan
april 2023 2. ada bukti update data
aplikasi 3. tidak ada bukti
laporan/koordinasi antara program
dengan pembian keluarga untuk
menyampaiakan data hasil
pelaksanaan intervensi lanjut"
1. ada RUK program Gizi tahun
2023, ada RPK gizi, ada jadwal
posyandu lansia, ada jadwal
posyandu balita, ada jadwal
posbindu
ada dokumen bukti gerakan
kampanye protein hewani, ada
dilakukan pemberdayaan
kegiatan2 germas
"1. ada RPK Tahunan dan RPK
bulanan program promkes 2. ada
sebagian KAK dibuat di program
promkes (SMD,MMD,SBH dll) 3.
ada SOP tentang promkes
(penyuluhan, posyandu dll) 3. ada
bukti pelaksanaan kegiatan
promkes"
15 2:06:01 2.6.1.d Disusun rencana tindak lanjut dan "1. ada dokumentasi bukti monev
dilakukan tindaklanjut berdasarkan program, kegiatan program, 2. ada
hasil pemantauan yang terintegrasi dokumen RPK tahun 2023 dan juga
ke dalam dokumen perencanaan (D, RPK bulanan 3. tidaka ada revisi
W) RPK bulanan sebagai TL dari hasil
analisis capaian knerja "
16 2:06:02 2.6.2.d Disusun rencana tindak lanjut dan "1. ada bukti pelaksanaan TL dari
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil analisis dan RTL 2. RTL belum
hasil pemantauan yang terintegrasi menjadi bagian dari RPKB
ke dalam dokumen perencanaan (D, revisi/RUK "
W).

17 2:06:03 2.6.3.d Disusun rencana tindak lanjut dan "1. ada bukti pelaksanaan TL dari
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil analisis dan RTL 2. RTL belum
hasil pemantauan yang terintegrasi menjadi bagian dari RPKB
ke dalam dokumen perencanaan (D, revisi/RUK "
W).

18 2:06:04 2.6.4.c Dilakukan pemantauan secara "1. pemantauan dilakukan setiap

periodik dan berkesinambungan bulan melalui praminlok 2. ada
terhadap capaian indikator dan dokumen LHK masing2 kegiatan yg
upaya yang telah dilakukan (D, W). berisi target capaian indikator dan
analisisnya 3. ada bukti
pelaksanaan kegiastanya"
19 2:06:04 2.6.4.d Disusun rencana tindak lanjut dan "1. ada dokumen bukti RPK
dilakukan tindaklanjut berdasarkan Tahunan 2022, 2023, RPK bulanan
hasil pemantauan yang terintegrasi tahun 2022, 2023, 2. ada dokumen
ke dalam dokumen perencanaan (D, bukti pelaksanaan kegiatan hasil TL
W). program kesling "
20 2:06:05 2.6.5.d Disusun rencana tindak lanjut dan "1. ada RPK tahunan dan Bulanan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan 2. Ada bukti pemantauan dalam
hasil pemantauan yang terintegrasi minlok 3. ada kegiatan tindaklanjut
ke dalam dokumen perencanaan (D, 4. RTL belum masuk dalam
W). RPKB/RUK"

21 2:07:01 2.7.1.a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan
UKM Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis permasalahan
di wilayah kerja Puskesmas (R, D).
"1. ada SK kepala Puskesmas
Pangkur Nomor :
188.4/16.1/404.302.4.11/2023
tentang penetapan jenis-jenis
pelayanan puskesmas Pangkur, 2.
jenis UKM pengembangan berasal
dari Dinas Kesehatan "

22 2:07:01 2.7.1.c Dilaksanakan upaya-upaya promotif "1. ada 11 program UKM

dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
pengembangam dimana semua
mempunyai target kinerja utama dan
dilakukan pemantauan capaian
indikator secara rutin setiap bulan
tercatat dalam LHK program 2. ada
KAK dan SOP untuk pelaksanaan
kegiatan UKM pengembangan 3.
ada bukti pelaksanaan UKM
pengembangan"

23 2:07:01 2.7.1.d Dilakukan pemantauan secara "1. dilakukan pemantauan capaian

periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O,
W).
kinerja UKM pengembangan setiap
bulan dalam praminlok 2. capaian
dan analisis indikator dicatatkan
dalanm LHK program 3. analisis
belum dilakukan secara optimal "
24 2:07:01 2.7.1.e Disusun rencana tindak lanjut "1. ada RUK dan RPK/RPKBR 2. TL
berdasarkan hasil pemantauan yang belum dimasukkan dalam
terintegrasi ke dalam dokumen RPKB/RUK sebagai bentuk upaya
perencanaan (D, W) perbaikan "

25 2:08:02 2.8.2.d Kepala Puskesmas dan "1. perbaikan pelaksanaan sudah

penanggung jawab UKM bersama dilakukan 2. upaya perbaikan tidak
lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai bahan revisi
terkait melakukan penyesuaian RPKB"
rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran
(D, W)
26 2:08:03 2.8.3.d Disusun rencana tindak lanjut dan "1. ada RTL sebagai hasil dari
dilakukan tindaklanjut berdasarkan pembahasana capaian kinerja 2.
hasil pembahasan capaian kinerja RTL tidak dituangkan dalam
pelayanan UKM. (D,W) RPKB/RUK"

1 3:02 3:02:01 3.2.1.c Rencana asuhan dibuat Rencana asuhan telah dilaksanakan
berdasarkan hasil pengkajian awal, berdasar kajian awal, Terdapat bukti
dilaksanakan dan dipantau, serta dilakukan asuhan pasien
direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D, W).
2 3:02 3:02:01 3.2.1.e Dilakukan penyuluhan/pendidikan Terdapat bukti dilakukan
kesehatan dan evaluasi serta tindak penyuluhan kepada pasien dan
lanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga
(D, O).
3 3:04 3:04:01 3.4.1.b Jenis, dosis, dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D).
4 3:05 3:05:01 3.5.1.f Respons pasien pelayanan Gizi
dipantau dan dicatat dalam rekam
medisnya (D).
5 3:06 3:06:01 3.6.1.a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,
dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan (R,
D).
keluarga pasien
Terdapat bukti pemantauan status
fisiologis pasien selama pemberian
anestesi dan dicatat di dalam rekam
medis
Terdapat bukti respon pasien
terhadap pelayanan gizi dipantau
dan dicatat tetapi kurang lengkap
Tersedia SK dan SOP tentang
kriteria pemulangan pasien gawat
darurat, rawat jalan, persalinan dan
bayi. tetaoi kurang detail dalam
kriteria klinis
6 3:07 3:07:02 3.7.2.a Dokter/dokter gigi penangggung Tersedia SK rujuk balik Tersedia
jawab pelayanan melakukan kajian SOP rujuk balik Tersedia SOP
ulang kondisi medis sebelum kajian ulang rujuk balik Kajian ulang
menindaklanjuti umpan balik dari tidak rutin dilaksanakan
FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O).
7 3:07 3:07:02 3.7.2.b Dokter/dokter gigi penanggung Terdapat sebagian bukti tindak
jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O, W).
8 3:07 3:07:02 3.7.2.c Pemantauan dalam proses rujukan Pemantauan dalam proses rujuk
balik harus dicatat dalam formulir balik telah dicatat didalam CPPT,
pemantauan (D). tetapi kurang lengkap dalam
pemantauan
9 3:08 3:08:01 3.8.1.b Rekam medis diisi secara lengkap Rekam medis ditulis dengan tulisan
dan dengan tulisan yang terbaca yang bisa terbaca, tetapi tidak diisi
serta harus dibubuhi nama, waktu secara lengkap. Kesalahan yang
pemeriksanaan, dan tanda tangan ada tidak dilakukan koreksi sesuai
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga peraturan yang ada
kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
10 3:09 3:09:01 3.9.1.b Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R, D, W).
11 3:09 3:09:01 3.9.1.d Pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (R, D, O,
W).
12 3:10 3:10:01 3.10.1.f Obat gawat darurat tersedia pada
unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
1 4:01:01 4.1.1.d Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D, W).
SOP pelabelan reagen tersedia
SOP penyimpanan reagen tersedia
Tersedia SOP penyampaian reagen
tidak ada MSDS tersedia tetapi tidak
semua tempat dan tidak dengan
bahasa yang dimengerti
SK dan SOP tentang PMI dan PME
tersedia Terdapat bukti
dilaksanakan PMI Belum terdapat
bukti dilaksanakan PME
Tersedia SOP penyediaan dan
penyimpanan obat gawat darurat
Tersedia SOP pemantauan/
monitoring obat gawat darurat
secara berkala Masih ditemukan
obat ED
"1.ada pemantauan dan evaluasi
setiap bulan di minlok bulanan dan 3
bulanan di lokmin LS 2. ada jadwal
pemantauan pj ukm esensial
kepelaksana kegiatan tahun 3. Ada
analisa dan hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan maupun
RTLnya "
2 4:02:01 4.2.1.f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir
di Puskesmas (D, W).
pemantauan dilakukan setiap bulan
melalui minlok, ada jadwal dan hasil
pemantauan dan evaluasi kegiatan
yang dilakukan tetapi evaluasi dan
TL belum optimal karena belum bisa
menggali akar masalah dan belum
memasukkan dalam perencanaan

3 4:03:01 4.3.1.f Dilakukan pemantauan dan evaluasi "1. ada bukti pelaksanaan
serta tindak lanjut upaya perbaikan pemantauan dan evaluasi kegiatan
program imunisasi (D, W). setiap bulan dalam minlok 2. ada
pemantauan dan evaluasi program
imunisasi tahun 2022,2023 3. ada
bukti tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi tetapi
belum berdasar akar masalah rn
analisis maslaha belum optimal"
4 4:04:01 4.4.1.e Dilakukan tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah ditetapkan ( R,
D, O, W).
5 4:04:01 4.4.1.g Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya perbaikan
program penanggulangan
tuberculosis (D, W).
6 4:05:01 4.5.1.f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D, W).
1 5:01:01 5.1.1.c Tim Mutu menyusun program
peningkatan mutu dan melakukan
tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan (D,
W).
SOP tata laksana TB tetapi belum
sesuai dengan peraturan yang
terbaru. Rekam Medis TB
dilaksanakan sesuai aturan
"1. pemantauan dan evaluasi
dilakukan setiap bulan dalam minlok
dan ada juga yang per semester 2.
ada hasil pemantauan dan evaluasi
yang di tindaklanjuti 3. analisis hasil
pemantauan dan evaluaisi kurang
optimal karena belum bisa
memunculkan akar masalah shg
RTL tiak tepat"
"1. pemantauan dilakukan setiap
bulan 2. evaluasi dilakukan setiap 6
bulan 3. Ada Analisa hasil
pemantauan dan evaluasi tetapi
belum optimal karena belum dicari
permasalahannya berdasar akar
masalah 4. Ada RTL namun belum
optimal dan belum masuk dalam
RPK bulanan"
Terdapat bukti penyusunan rencana
peningkatan mutu berdasarkan
evaluasi Belum terdapat bukti hasil
tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan
2 5:01:02 5.1.2.c Dilakukan evaluasi terhadap upaya Belum terdapat bukti hasil evaluasi
peningkatan mutu Puskesmas yang sesuai dengan hasil
berdasarkan tindak lanjut dari pelaksanaan tindak lanjut
rencana perbaikkan (D, W).

3 5:01 5:01:03 5.1.3.c Disusun rencana tindak lanjut Belum terdapat bukti penyusunan
berdasarkan hasil analisis dalam rencana tindak lanjut berdasarkan
bentuk program peningkatan mutu. analisis yang dilakukan
(R, D, W)
4 5:01 5:01:04 5.1.4.a Terdapat bukti Puskesmas telah Terdapat dokumen bukti puskesmas
mengujicobakan rencana telah melaksanakan uji coba
peningkatan mutu berdasarkan rencana peningkatan mutu Petugas
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). belum begitu paham tentang proses
ujicoba
5 5:01 5:01:04 5.1.4.b Terdapat bukti Puskesmas telah Terdapat dokumen bukti evaluasi
melakukan evaluasi dan tindak hasil uji coba peningkatan mutu
lanjut terhadap hasil uji coba Petugas belum begitu paham
peningkatan mutu (D, W). tentang proses evaluasinya
6 5:01 5:01:04 5.1.4.c Keberhasilan program peningkatan Keberhasilan ujicoba program
mutu di Puskesmas peningkatan mutu telah diinfokan
dikomunikasikan dan kepada kepala puskesmas. Belum
disosialisasikan kepada LP dan LS terdapat bukti program peningkatan
serta dilakukan pendokumentasian mutu disosialisasikan
kegiatan program peningkatan mutu
(D, W).

7 5:02 5:02:01 5.2.1.b Tim Mutu Puskesmas memandu Terdapat bukti pelaksanaan
penatalaksanaan risiko (D, W) manajemen resiko, tetapi belum
lengkap sesuai standar yang ada
8 5:02 5:02:02 5.2.2.a Disusun rencana penanganan risiko Terdapat bukti rencana penanganan
yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).
9 5:02 5:02:02 5.2.2.b Tim Mutu Puskesmas membuat
pemantauan terhadap rencana
penanganan (D,W).
10 5:03 5:03:04 5.3.4.b Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W).
11 5:03 5:03:04 5.3.4.c Dilakukan penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
12 5:03 5:03:04 5.3.4.c Dilakukan penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
13 5:04 5:04:01 5.4.1.a Dilakukan pelaporan jika terjadi
insiden sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien dan
kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden,
dan tindak lanjut terhadap insiden
(R, D, W).
resiko di puskesmas tetapi belum
diintegrasikan dalam RUK dan RPK
Terdapat bukti pemantauan tim
mutu terhadap rencana penanganan
resiko tetapi kurang lengkap
dokumentasi
Petugas paham proses
melaksanakan verifikasi sebelum
tindakan, tetapi belum tercatat di
dalam rekam medis
Petugas paham proses time out
sebelum tindakan tetapi belum
tercatat di dalam rekam medis
Petugas paham proses time out
sebelum tindakan tetapi belum
tercatat di dalam rekam medis
Telah tersedia SK tentang
pelaporan IKP Tersedia SOP
tentang pelaporan internal dan
eksternal. Petugas belum paham
tentang proses pelaporan internal
dan eksternal
14 5:04 5:04:02 5.4.2.a Dilakukan pengukuran budaya Dilakukan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan keselamatan pasien tetapi dengan
menlakukan survei budaya acuan tata nilai puskesmas
keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W).
15 5:04 5:04:02 5.4.2.b Puskesmas membuat sistem untuk Petugas paham proses identifikasi
mengidentifikasi dan menyampaikan perilaku yang tidak mendukung
laporan perilaku yang tidak tetapi Belum terdapat bukti
mendukung budaya keselamatan dokumentasi tentang penyampaian
atau "tidak dapat diterima" dan laporan perilaku yang tidak
upaya perbaikannya (D, W). mendukung budaya

16 5:04 5:04:02 5.4.2.c Dilakukan edukasi tentang mutu Terdapat bukti sosialisasi kode etik
klinis dan keselamatan pasien pada dan peraturan internal tetapi belum
semua tenaga kesehatan pemberi terdapat bukti tindak lanjut atas
asuhan (D, W). pelaporan tindakan yang melanggar
kode etik

17 5:05 5:05:02 5.5.2.a Dilakukan identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas (D, W).
18 5:05 5:05:02 5.5.2.b Disusun dan dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai
(c) yang tercantum dalam bagian
Pokok Pikiran (D, W).
Telah tersedia data hasil audit PPI
Terdapat dokumen ICRA tetapi
petugas belum paham proses
pembuatan ICRA
Terdapat dokumen ICRA tetapi
petugas belum paham proses
pembuatan ICRA dan belum ada
dokumentasi evaluasi hasil ICRA
19 5:05 5:05:03 5.5.3.b Jika ada pengelolaan pada pokok terdapat MOU dengan pihak ketiga
pikiran angka (6) sampai dengan tetapi belum dilaksanakan evaluasi
angka (8) yang dilaksanakan oleh terhadap pihak ketiga
pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).

20 5:05 5:05:05 5.5.5.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Terdapat bukti evaluasi terhadap
terhadap hasil pemantauan penerapan kewaspadaan transmisi
terhadap pelaksanaan penataaan tetapi belum ada bukti tindak
ruang periksa, penggunaan APD, lanjutnya
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W).

21 5:05 5:05:06 5.5.6.a Dilakukan identifikasi mengenai Petugas paham proses indentifikasi
kemungkinan terjadinya outbreak kemungkinan terjadinya outbreak
infeksi, baik yang terjadi di puskesmas tetapi belum tersedia
Puskesmas maupun di wilayah kerja data outbreak puskesmas yang
Puskesmas (D, W). telah terjadi
ENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS PUSKESMAS PANGKUR

RENCANA INDIKATOR WAKTU

REKOMENDASI SURVEYOR SUMBER DANA
PERBAIKAN PENCAPAIAN PENTELESAIAN
supaya disusun instrumen kode etik Menyusun Ada kebijakan 1 bulan
dan perilaku, dilaksanakan dan di instrumen kode tentang kode etik
evaluasi etik dan perilaku dan kode perilaku
dan dan evaluasi
diimplementasi
dan di evalusi
secara berkala

"supaya dibuat intrumen pembinaan Menyusun Terdapat 1 bulan

sesuai dengan persyaratan jaringan instrumen instrumen
dan jejaring yang berlaku (contoh pembinaan pembinaan
pada PMK 14 tahun 2021 tentang jaringan dan jaringan dan
STANDAR KEGIATAN USAHA DAN jejaring sesuai jejaring sesuai
PRODUK, pedoman pustu dll) permenkes yang permenkes yang
PADA PENYELENGGARAAN berlaku berlaku, dan ada
PERIZINAN BERUSAHA evaluasi
BERBASIS RISIKO SEKTOR
KESEHATAN untuk setiap jejaring"
supaya dilakukan evaluasi terhadap Melaksanakan Ada evaluasi SIK 1 Bulan
penyelenggaraan sistin informasi monitoring
puskesmas dari segi evaluasi terhadap
kendala/masalah, kemudahan penyelenggaraan
penggunaan, keakuratan data, sistin informasi
keakuratan hasil dll puskesmas dari
segi
kendala/masalah,
kemudahan
penggunaan,
keakuratan data,
keakuratan hasil
dll

lakukan analisis dari hasil survei Melaksanakan Ada monitoring 6 bulan

kepuasan pegawai dan kemudian di monev survei dan evaluasi
TL kepuasan survei kepuasa
pegawai pegawai

supaya dilakukan evaluasi terhadap Melaksanakan Ada monitoring 1 bulan (jk ada
kesesuaian pelaksanaan orientasi monitoring dan dan evaluasi pegawai
yang mengacu pada KAK evaluasi orientasi orientasi pegawai baru/mutasi/pj
dibandingkan dengan bukti pegawai sesuai baru)
pelaksanaanya KAK
Agar dibuat dokumen tingkat resiko Membuat Ada Register 1 bulan/ awal
di semua unit pelayanan dan dokumen tingkat manris, tahun
dicantumkan di dalam RUK dan resiko di semua monitoring dan
RPK Puskesmas unit pelayanan evaluasi
Agar dibuat identifikasi resiko MFK Membuat Ada register 1 bulan
yang mungkin terjadi di puskesmas identifikasi resiko resiko MFK
MFK di semua
unit pelayanan

Agar dibuat identifikasi resiko MFK Membuat Ada register 1 bulan

yang mungkin terjadi di puskesmas identifikasi resiko resiko MFK
MFK di semua
unit pelayanan
Agar dibuatkan risk register MFK Membuat Ada register 1 bulan
untuk seluruh unit pelayanan dan identifikasi resiko resiko MFK
mencakup seluruh program MFK MFK di semua
dan diintegrasikan dengan program unit pelayanan
manajemen resiko terintegrasi
dengan Manris
Puskesmas

agar seluruh program MFK Melaksanakan Ada monitoring 1 bulan

dilakukan evaluasi dan tindak lanjut monev program dan ecaluasi
setiap 3 bulan sekali MFK secara program MFK
lengkap

agar dokumen ICRA dibuat secara Membuat Terdapat 1 bulan

kolaboratif dengan semua tim yang dokumen ICRA dokumen ICRA
terlibat pada semua
pekerjaan
konstruksi
Agar semua program manajemen Membuat Terdapat rencana 1 bulan
kedaruratan dan bencana yang program program
tercantum dalam standar penanggulangan penanggulangan
dimasukkan dalam program bencana selama bencana
1 tahun
Agar seluruh program manajemen Melaksanakan Terdapat monev 1 bulan
kedaruratan dan bencana dilakukan monitoring dan program bencana
perbaikan sesuai hasil simulasi Evaluasi program
penanggulangan
bencana

Agar seluruh alat kesehatan yang Membuat rencana Mengirimkan 1 bulan

ada dilakukan kalibrasi kalibrasi seluruh rencana kalibrasi
alat kesehatan ke dinas
kesehatan
Agar disiapkan cadangan sumber Membuat Terdapat 6 bulan
air apabila terjadi sesuatu cadangan sumber cadangan sumber
air air di Puskesmas

Agar dilaksanakan pemenuhan Membuat rencana Terdapat rencana 1 bulan

pendidikan MFK sesuai rencana usulan diklat MFK diklat MFK bagi
usulan bagi karyawan karyawan
Evaluasi dan tindak lanjut Melaksanakan Terdapat monev 3 bulan
pendidikan MFK agar dilaksanakan monitoring,evalua diklat MFK bagi
si dan tindak karyawan
lanjut pendidikan
MFK
susun RTL dari hasil analisis Mebuat analisa Terdapat analisa 1 bulan
capaian kinerja dan masukkan capaian kinerja capaian kinerja
dalam RPK bulanan revisi/RUK dan dituangkan tiap bulan dalam
dalan RPK/RUK bentuk LHK dan
tiap semester 1
dan 2,
mempunyai RPK
bulanan masing2
pengelola
kegiatan dan RUK
tahun berikutnya
susun RTL dari hasil analisis Menyusun RTL Terdapat RPK 1 bulan
permaslahan dan kinerja dalam dari analisa di bulanan masing
minlok kemudian tuangkan dalam lokmin dan masing pengelola
menyusun RPK bulanan dituangkan di kegiatan
RPK bulanan mengacu pada
analisa capaian
kinerja
supaya dilakukan pertemuan akhir Melaksanakan Terdapat jadwal 1 bulan
tahun seluruh TPCB dengan supervisi rutin supervisi tim tpcb
kadinkes untuk melaporkan hasil oleh tim tpcb
pembinaan Puskesmas

"IKH sebaiknya dilakukan di akhir Melaksanakan Ada dokumen 3 bulan

tahun atau awal tahun supaya tidak Survei IKH di hasil identifikasi
terjadi perubahan kebutuhan karena bulan desember kebutuhan dan
terlalu lama instrumen IKH supaya harapan
dibuat yg bisa menggali kebutuhan masyarakat
masyarakat, bukan keinginan dan sesuai dengan
harus memperhatikan sasaran kebutuhan
survei yang tepat" masyarakat

analisis data PKP sebaiknya Melakukan Ada dokumen 1 bulan

menunggu hasil validasi dari Dinas analisa data PKP hasil analisa data
Kesehatan setelah dilakukan PKP di setiap
verifikasi dari program yang ada
dinkes permasalahan
supaya dilakukan analisis terhadap Melaksanakan Ada dokumen 2 bulan
kendala/permasalahan pelaksanaan analisa terhadap hasil analisis hasil
kegiatan maupun analisis hasil kendala/ capaian indikator
capaian indikator kegiatan dan permasalahan dan dimasukan
kemudian dijadikan rencana pelaksanaan rencana
perbaikan kegiatan berikutnya kegiatan maupun perbaikan untuk
hasil capaian bulan berikutnya
indikator kegiatan

supaya dilakukan evaluasi dari hasil Melakukan monev terdapat hasil 2 bulan
tindaklanjut yang sudah dilakukan TL dari umpan tindak lanjut dari
untuk memastikan umpan balik balik yang sudah umpan balik yang
sudah ditangani dengan benar di TL di evaluasi
supaya dilakukan analisis hambatan Melakukan Terdapat LHK 2 bulan
pelaksanaan kegiatan mencari akar analisa hambatan setiap masing2
masalahnya dan membuta RTL terhadap program
pelaksanaan
kegiatan

supaya memasukkan RTL dalam Memasukan RTL Terdapat 3 bulan

rencana pelaksanaan kegiatan dalam Perubahan RPK
berikutnya untuk perbaikan perencanaan di bulan
kegiatan bulan berikutnya untuk
berikutnya pelaksanaan RTL
supaya dilakukan pemetaan Melakukan Ada dokumen 6 bulan
keluarga2 yang punya masalah pemetaan pemetaan
kesehatan dan membuat rencana keluarga dan keluarga setiap
intervensi lanjutnya bersama LP dan melakukan desa dan
LS dan tertuang dalam rencana intervensi intervensi
kegiatan bersama LP/ LS bersama LP/ LS

supaya semua program terkait Melakukan Terdapat 6 bulan

merncanakan intervwensi lanjut dari rencana dokumen
hasil analisis permasalahan dari intervensi lanjut intervensi lanjut
data PISPK dari hasil aanalisa dari hasil analisis
data permasalahan
data PIS PK

supaya berkomunikasi dan Melakukan Terdapat 3 bulan

berkoordinasi dengan seluruh koordinasi dokumen bukti
program untuk melakukan intervensi dengan program komunikasi dan
lanjut lain koordinasi
dengan program
lain dituangkan
dalam praminilok
UKM
supaya program yang sudah Melakukan Terdapat 3 bulan
melaksanakan intervensi lanjut koordinasi dokumen bukti
melaporkan hasil kegiatannya ke dengan program komunikasi dan
pembina keluarga untuk bantinya lain koordinasi
dilakukan update di aplikasi KS dengan program
lain dituangkan
dalam praminilok
UKM

supaya disusun kegiatan germas spt Melakukan Terdapat 3 bulan

yang sudah ditetapkan dalam pokok koordinasi dokumen
pikiran untuk intervensi lanjut PIS- dengan program
kegiatan
PK promkes pelaksanaan
germas
supaya dilaksanakan kegiatan Melakukan Terdapat 3 bulan
germas spt yang sudajh ditetapkan koordinasi dokumen
dalam pokok pikiran untuk fungsi dengan program kegiatan
intervensilanjut PIS-PK promkes pelaksanaan
germas
supaya dilakukan pemberdayaan Melakukan Terdapat 3 bulan
masyarakat, keluarga dan individu koordinasi dokumen
dalam mewujudkan gerakan dengan program kegiatan
masyarakat hidup sehat dengan promkes pelaksanaan
melaksanakan 7 kegiatan germas germas
sesuai pokok pikiran
"KAK supaya dibuat untuk semua Membuat KAK terdapat dokumen 2 Bulan
kegiatan dalam RPK, SOP supaya sebelum KAK di setiap
dibuat sampai dengan semua pelaksanaan kegiatan
kegiatan2 yang dilakukan " kegiatan dan
dibuat diawal
tahun
supaya RTL hasil analisis capaian Membuat revisi Terdapat 3 bulan
kinerja dimasukkan dalam revisi RPK bulanan dokumen RPK
RPK bulanan sesuai dengan bulanan Yang di
hasil analisis sesuaikan dengan
capaian kinerja/ hasil analisis
kegiatan capaian kinerja/
kegiatan
RTL hasil nalaisis supaya Membuat revisi Terdapat 3 bulan
dimasukkan dalam RPKB/RUK RPK bulanan dokumen RPK
sebagai bentuk upaya perbaikan sesuai dengan bulanan Yang di
pelaksanaan kegiatan hasil analisis sesuaikan dengan
capaian kinerja/ hasil analisis
kegiatan capaian kinerja/
kegiatan
supaya disusun RTL dari hasil Membuat revisi Terdapat 3 bulan
analisis pelaksanaan kegiatan dan RPK bulanan dokumen RPK
menuangkan dalam RPKB/RUK sesuai dengan bulanan Yang di
hasil analisis sesuaikan dengan
capaian kinerja/ hasil analisis
kegiatan capaian kinerja/
kegiatan
supaya dilakukan analisis penyebab Membuat revisi Terdapat 3 bulan
tidak tercapainya indikator dengan RPK bulanan dokumen RPK
mencaeari akar masalah kemudian sesuai dengan bulanan Yang di
menyusun RTLnya hasil analisis sesuaikan dengan
capaian kinerja/ hasil analisis
kegiatan capaian kinerja/
kegiatan
RTL darihasil analisis capaian Membuat revisi Terdapat 3 bulan
indikator supaya dituangkan dlm RPK bulanan dokumen RPK
RPKB/RUK sesuai dengan bulanan Yang di
hasil analisis sesuaikan dengan
capaian kinerja/ hasil analisis
kegiatan capaian kinerja/
kegiatan
RTL hasil pemantauan supaya Membuat revisiTerdapat 3 bulan
dimasukkan dalam rencana RPK bulanan dokumen RPK
perbaikan kegiatan berikutnya sesuai dengan bulanan Yang di
tertuang dalam RPKB/RUK hasil analisissesuaikan dengan
capaian kinerja/
hasil analisis
kegiatan capaian kinerja/
kegiatan
lakukan analisis kebutuhan UKM Melakukan Terdapat 3 bulan
pengembangan di wilayah analisa dokumen hasil
Puskesmas pangkur Kebutuhan UKM analisa kebutuhan
Pengembangan UKM

"1. KAK perlu dibuat untuk semua Membuat KAK terdapat dokumen 2 Bulan
kegiatan 2. SOP supaya dibuat per sebelum KAK di setiap
tindakan" pelaksanaan kegiatan
kegiatan dan
dibuat diawal
tahun

"supaya dilakukan analisis lebih Melakukan Ada dokumen 2 bulan

mendalam terhadap gap capaian analisa capaian analisa capaian
kinerja dengan mencari akar kinerja setiap kinerja dari setiap
masalahnya " program program UKM
pengembangan
RTL sebagai upaya perbaikan Membuat revisi Terdapat 3 bulan
kegiatan supaya dimasukkan dalam RPK bulanan dokumen RPK
RPKB/RUK untuk menjamin sesuai dengan bulanan Yang di
terlaksananay perbaikan hasil analisis sesuaikan dengan
capaian kinerja/ hasil analisis
kegiatan capaian kinerja/
kegiatan
tuangakan RTL hasil evaluasi ke Membuat revisi Terdapat 3 bulan
dalam RPKB RPK bulanan dokumen RPK
sesuai dengan bulanan Yang di
hasil analisis sesuaikan dengan
capaian kinerja/ hasil analisis
kegiatan capaian kinerja/
kegiatan

tuangkan RTL dalam revisi Membuat revisi Terdapat 3 bulan

RPKB/RUK RPK bulanan dokumen RPK
sesuai dengan bulanan Yang di
hasil analisis sesuaikan dengan
capaian kinerja/ hasil analisis
kegiatan capaian kinerja/
kegiatan

Perlu kedisiplinan dalam Perlu kedisiplinan Monitoring Kelengkapan setiap bulan

pemantauan dan kajian lanjut dalam dalam kepatuhan pengisian rekam
asuhan pasien pemantauan dan petugas medik
kajian lanjut melengkapi pemantauan dan
dalam asuhan rencana asuhan tindak lanjut
pasien dan asuhan asuhan pasien
pasien dalam 100%
rekam medik
Perlu dilakukan evaluasi dan tindak Perlu dilakukan Melakukan Sudah langsung
lanjut kepada pasien dan keluarga evaluasi dan evaluasi dan Adanya bukti ditindaklanjuti dan
pasien tindak lanjut tindak lanjut tentang evaluasi dimonitoring
kepada pasien kepada pasien dan tindak lanjut setiap bulan
dan keluarga dan keluaga penyuluhan
pasien pasien dan
keluarga dalam
rekam medik
Perlu kedisiplinan dalam pencatatan Perlu kedisiplinan Melakukan Kepatuhan setiap bulan
dokumen pemantauan status dalam pencatatan monitoring petugas dalam
fisiologis dokumen kepatuhan pengisian form
pemantauan petugas dalam 100%
status fisiologis pencatatan
pemberian
anestesi
Perlu lebih lengkap dalam Perlu lebih Melakukan Kelengkapan Sudah langsung
pemantauan dan pencatatan di lengkap dalam pencatatan dan pengisian rekam ditindaklanjuti dan
dalam rekam medis pemantauan dan pemantauan medik dalam dimonitoring
pencatatan di respon pasien pemantauan dan setiap bulan
dalam rekam terhadap pencatatan
medis pelayanan gizi respon pasien
dengan lengkap dalam pelayanan
gizi 100%

Sebaiknya kriteria pemulangan Sebaiknya kriteria Membuat SK dan Adanya SK dan Sudah langsung
dibuat secara detail berdasarkan pemulangan SOP tentang SOP ktriteria ditindaklanjuti
klinis pasien dibuat secara kriteria pemulanagn
detail pemulangan pasien secara
berdasarkan klinis pasien gawat detail
pasien darurat, rawat berdasarkan klinis
jalan, persalinan pasien
dan bayi secara
kurang detail
dalam kriteria
klinis
Perlu kedisiplinan dalam melakukan Perlu kedisiplinan Melaksanakan Kelengkapan Sudah langsung
kajian ulang pasien rujuk balik dalam melakukan kajian ulang rekam medik ditindaklanjuti dan
kajian ulang pasien rujuk balik kajian ulang dimonitoring
pasien rujuk balik secara rutin pasien rujuk balik setiap bulan
100%

Perlu kedisiplinan dalam melakukan Perlu kedisiplinan Melakukan tindak Kelengkapan Sudah langsung
tindak lanjut pasien rujuk balik dalam melakukan lanjut pasien rujuk pengisian rekam ditindaklanjuti dan
tindak lanjut balik sesuai SOP medik tindak dimonitoring
pasien rujuk balik lanjut pasien rujuk setiap bulan
balik 100%
Perlu kelengkapan dalam Perlu Melengkapi Kelengkapan Sudah langsung
melakukan pemantauan proses kelengkapan pencatatan pengisian rekam ditindaklanjuti dan
rujuk balik dalam melakukan pemantauan medik dimonitoring
pemantauan proses rujuk balik pemantauan rujuk setiap bulan
proses rujuk balik balik 100%
Perlu kedisiplinan dalam pengisian Perlu kedisiplinan Monitoring Kelengkapan Sudah langsung
Rekam medis dan dalam koreksi dalam pengisian kepatuhan pengisian rekam ditindaklanjuti dan
dalam RM Rekam medis dan petugas dalam medis 100% dan dimonitoring
dalam koreksi melengkapi kesalahan setiap bulan
dalam RM rekam medis penulisan
pasien dan terkoreksi dengan
melakukan benar sesuai
koreksi sesuai peraturan
peraturan yang
ada
sebaiknya MSDS tersedia di dekat sebaiknya MSDS Membuat SOP MSDS tersedia di Sudah langsung
reagen dan berbahasa indonesia tersedia di dekat penyampaian dekat reagen dan ditindaklanjuti
reagen dan reagen dan berbahasa
berbahasa memasang MSDS indonesia
indonesia dekat reagen
dalam bahasa
Indonesia

pemantapan mutu eksternal agar pemantapan mutu Melaksanakan Ada bukti 3 bulan
dilaksanakan minimal 1 tahun sekali eksternal agar PME pelaksanaan PME
dilaksanakan
minimal 1 tahun
sekali

Perlu kedisiplinan dalam monitoring Perlu kedisiplinan Melakukan Adanya bukti Sudah langsung
obat secara berkala dalam monitoring monitoring obat monitoring obat ditindaklanjuti dan
obat secara gawat darurat gawat darurat dimonitoring
berkala secara berkala setiap bulan setiap bulan
setiap bulan

hasil pemantauan dan evaluasi spy Melaksanakan Terdapat RPK 1 bulan

disusun RTL sbg upya perbaikan monitoring dan bulanan kegiatan
kegiatan dan dtuangkan dalam evaluasi progran Gizi yang
RPKB berikutnya penvegahan dan mengacu dari
penurunan hasil kinerja bulan
stunting sbg upya sebelumnya
perbaikan
kegiatan dan
dtuangkan dalam
RPKB berikutnya
analisis pelaksanaan dan hasil Melaksanakan Terdapat RPK 1 bulan
kinerja kegiatan secara lebih tajam analisa, bulanan kegiatan
dengan menggunakan metode yang monitoring kinerja IBU dan Anak
ada dan buat RTL dan tuangkan pelaksanaan yang mengacu
dalam perencanaan kegiatan program dari hasil kinerja
periode berikutnya penurunan jumlah bulan sebelumnya
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi dan
melaksanakan
tindak lanjut yang
tertuang di RPK
bulanan
pelaksanaan
program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi

pemantauan dan evaluasi supaya Melaksanakan Terdapat RPK 1 bulan

lebih dipertajam untuk mencari analisa, bulanan Imunisasi
permasalahan sehingga bisa monitoring kinerja yang mengacu
membuat RTL maupun Tlnya imunisasi dan dari hasil kinerja
dengan tepat dan mampu melaksanakan bulan sebelumnya
meningkatkan cakupan kinerja tindak lanjut yang
tertuang di RPK
bulanan imunisai
agar dibuat SOP yang lama direvisi Meriew SOP Terdapa SOP 1 bulan
dan dibuat sesuai peraturan yang menyesuaikan baru
terbaru dengan kebijakan
yang terbaru

supaya dilakukan analisis dari hasil Melaksanakan Terdapat RPK 1 bulan

pemantauan dan evaluasi dengan analisa, bulanan TBC
menggunakan analisis akar masalah monitoring kinerja yang mengacu
dan menyusun RTL sesuai masalah TBC dan dari hasil kinerja
yang ditemukan melaksanakan bulan sebelumnya
tindak lanjut yang
tertuang di RPK
bulanan TBC

lakukan analisis data evaluasi Melaksanakan Terdapat RPK 1 bulan

dengan mencari akar masalahnya analisa, bulanan PTM
dan mencanakan TL dalam RPK monitoring kinerja yang mengacu
bulanan/RUK PTM dan dari hasil kinerja
melaksanakan bulan sebelumnya
tindak lanjut yang
tertuang di RPK
bulanan PTM

agar bukti hasil tindak lanjut Menyusun

evaluasi peningkatan mutu dokumen bukti
dilaksanakan secara hasil tindak lanjut
berkesinambungan evaluasi
peningkatan mutu
dan dilaksanakan dokumen bukti
secara hasil tindak lanjut
berkesinambunga evaluasi September s/d
n peningkatan mutu Desember 2023
Perlu kesesuaian tindak lanjut Menyusun
dalam pelaksanaan evaluasi dokumen tindak dokumen tindak
lanjut dalam lanjut dalam
pelaksanaan pelaksanaan September s/d
evaluasi evaluasi Desember 2023
agar penyusunan rencana tindak
lanjut didasarkan dari analisis yang Menyusun ada Dokumen
telah dilaksanakan analisis Program analisa program
peningkatan Mutu peningkatan Mutu Desember 2023
Perlu pemahaman tentang proses paham tentang
uji coba sebelum di jadikan melanjutkan proses evaluasi
keputusan kepala puskesmas inovasi yang Uji coba September s/d
sudah dijalankan peningkatan mutu Desember 2023
Perlu pemahaman ulang tentang paham tentang
proses evaluasi dan tindak lanjut melanjutkan proses evaluasi
ujicoba mutu inovasi yang Uji coba September s/d
sudah dijalankan peningkatan mutu Desember 2023
Perlu sosialisasi secara menyeluruh
seluruh program peningkatan mutu Melakukan
yang ada sosialisasi secara
menyeluruh program
seluruh program peningkatan mutu
peningkatan mutu sudah
yang ada saat disosialisasikan di
pertemuan minlok pertemuan minlok
dan linsek dan linsek Sep-23
Agar pelaksanaan manajemen melaksanakan melaksanakan 1 tahun BOK/BLUD
resiko dilaksanakan sesuai standar manajemen risiko manajemen risiko
puskesmas puskesmas
sesuai standar
Agar rencana penanganan resiko di membuat RUK RUK dan RPK 1 tahun BOK/BLUD
puskesmas diintegrasikan di dalam dan RPK manajemen risiko
RUK dan RPK manajemen risiko masuk dalam
perencanaan
puskesmas
Agar setiap pemantauan rencana
penanganan resiko dilengkapi
dengan dokumentasi
Agar setiap proses verifikasi Merencanakan Terlaksananya
sebelum tindakan dicatat di dalam Review tentang Review tentang
rekam medis pelaksanaan pelaksanaan
verifikasi operasi/ verifikasi operasi/
tindakan medis tindakan medis 1 bulan
Agar setiap proses time out sebelum
tindakan dicatat di dalam rekam
medis Melakukan Proses time out
monitoring pada terdokumentasika
proses time out n 1 bulan
Agar setiap proses time out sebelum
tindakan dicatat di dalam rekam
medis Melakukan Proses time out
monitoring pada terdokumentasika
proses time out n 1 bulan
Agar dilaksanakan review tentang
proses pelaporan internal dan
eksternal
Merencanakan terlaksananya
review tentang review tentang
proses pelaporan proses pelaporan
IKP baik internel IKP baik internel
maupun external maupun external 2 bulan
Agar dilakukan survey budaya
keselamatan pasien
Melakukan survey
budaya
keselamatan
pasien Survey terlaksana 2 bulan
Agar dibuatkan dokumen atau
sistem tentang proses penyampaian Melakukan
laporan perilaku yang tidak dokumen atau
mendukung budaya sistem tentang
proses
penyampaian
laporan perilaku
yang tidak Kegiatan
mendukung terdokumentasika
budaya n Insidensial
Agar disusun dokumentasi proses
tindak lanjut terhadap pelaporan Menysusun
yang melanggar kode etik dokumentasi
proses tindak
lanjut terhadap
pelaporan yang Kegiatan
melanggar kode terdokumentasika
Pengusulan
etik n Insidensial
pelatihan kepada
Agar dilaksanakan review TIM PPI
pembuatan ICRA mengenai pelatihan
pelaksanaan eksternal
ICRA mengenai ICRA
Agar dilaksanakan review
pembuatan ICRA dan evaluasi hasil
ICRA Pengusulan
pelatihan kepada
TIM PPI
mengenai pelatihan
pelaksanaan eksternal
ICRA mengenai ICRA
Agar evaluasi terhadap pihak ketiga
dilaksanakan Penyusunan
checklist
monitoring
terhadap Terdapat lembar
pelaksanaan monitoring
pengelolaan pengelolaan
limbah terhadap limbah oleh pihak
pihak ke3 ke 3 1 bulan
agar bukti dokumentasi tindak lanjut
kewaspadaan transmisi dibuat
Penyusunan
lembar Terdapat lembar
dokumentasi dokumentasi
kegiatan evaluasi evaluasi
kewaspadaan kewaspadaan
transmisi transmisi 1 bulan
Agar dibuatkan identifikasi
mengenai kemungkinan terjadinya Menyusun TIM
outbreak infeksi dan dokumen KLB dan
outbreak yang telah terjadi pembuatan Terdapat SK TIM
pedoman internal KLB 1 bulan
 PENANGGUNG
KET (PPS)
JAWAB
Kepegawaian

PJ Jaringan dan
Jejaring
PJ SIK

Kepegawaian

Kepegawaian

PJ Manris/ Tim
Mutu
PJ MFK/ Tim
Mutu

PJ MFK/ Tim
Mutu

PJ MFK/ Tim
Mutu

PJ MFK/ Tim
Mutu

PJ MFK/ Tim
Mutu

Tim
Penanggulangan
Bencana/ Tim
MFK
Tim
Penanggulangan
Bencana/ Tim
MFK

Pj Alkes/ Tim
MFK

Pj Utilitas/ Tim
MFK

Tim MFK

Tim MFK

Pengalola
kegiatan dan TIM
PKP, Tim PTM
Puskesmas
Pengalola
kegiatan dan TIM
Minlok , Tim PTM
Puskesmas

Tim TPCB dinkes,

seluruh pelaksana
kegiatan
puskesmas

Tim survei IKH

Pelaksana
program kegiatan
Pelaksana
program kegiatan

Pelaksana
program Promkes

Pelaksana
program Kegiatan

pelaksana
program kegiatan
pelaksana
program PIS PK

pelaksana
program PIS PK

pelaksana
program PIS PK
pelaksana
program PIS PK

pelaksana
program PIS PK

pelaksana
program PIS PK

pelaksana
program PIS PK

pelaksana
program
Pelaksana
program kegiatan

Pelaksana
program kegiatan

Pelaksana
program kegiatan

Pelaksana
program kegiatan

Pelaksana
program kegiatan
Pelaksana
program kegiatan

Penanggungjawa
b UKM
pengembangan

pelaksana
program

Pelaksana
kegiatan UKM
pengembangan
Pelaksana
program kegiatan

Pelaksana
program kegiatan

Pelaksana
program kegiatan

PJ UKP
PJ UKP

PJ UKP

PJ UKP

PJ UKP
PJ UKP

PJ UKP

PJ UKP

PJ Rekam Medik
 PJ Laboratorium

PJ Laboratorium

PJ Obat

Pengelola
kegiatan Gizi
Pengelola
kegiatan Ibu dan
Anak

Pengelola
kegiatan
Imunisasi
Pengelola
kegatan TBC, Tim
SOP

Pengelola
kegiatan TBC

Pengelola
kegiatan PTM

Mutu
Mutu

mutu

mutu

Mutu

Mutu
PJ Manris
PJ Manris

Pelaksana
Program KP

Pelaksana
Program KP

Pelaksana
Program KP

Pelaksana
Program KP
Pelaksana
Program KP

Pelaksana
Program KP

Pelaksana
Program KP

TIM PPI

TIM PPI
TIM PPI dan
kesling

TIM PPI

TIM KLB