BAB 5 : PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ( PMP )
STANDAR KRITERIA
5.1. 5.1.1
Peningkatan Mutu Kepala Puskesmas menetapkan
dilaksanakan secara Tim dan Program Peningkatan
berkesinambungan Mutu Puskesmas
5.1.2.
Kepala Puskesmas dan tim atau
petugas yang diberi tanggung
jawab untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan
mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indicator
mutu
EP RDOWS
1. Kepala Puskesmas menetapkan
program dan tim atau petugas
untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien,
manajemen resiko dan PPI yang
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
(R, D, W)
2. Tim mutu menyusun dan
memperbarui ,implementasi,ev
aluasi dan upaya perbaikan
( DW )
3. Dikomunikasikan ke linprog dan
linsek (DW )
4. Dilakukan pengawasan,
pengendalian perbaikan
berkesinambungan ( DOW )
1. Terdapat kebijakan tentang
prioritas peningkatan mutu
pelayanan dan pencapaian
sasaran keselamatan pasien
dan PPI. ( R )
2. 2. Dilakukan pengumpulan dan
analisis capaian indikator mutu
dan Sasaran Keselamatan
Pasien. (D, W)
3. 3. Dilakukan evaluasi efektivitas
upaya peningkatan mutu
puskesmas berdasarkan hasil
analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D, W)
4. 4. Terdapat rencana
peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat
dalam perencanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan
peran masing-masing. (D, W)
5.1.3.
Dilakukan analisis dan validasi
terhadap hasil pengumpulan data
indikator mutu sebagai informasi
yang menjadi bahan
pertimbangan dalam
pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas
5.1.4.
Peningkatan mutu dicapai dan
dipertahankan
1. Dilakukan pengumpulan
data hasil pengukuran
indikator mutu
menggunakan metode dan
teknik statistik sesuai
kebutuhan. (D, W)
2. 2. Dilakukan validasi data
hasil pengumpulan
pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada
pokok pikiran. (D, O, W)
3. 3. Terdapat analisis data
yang dilakukan melalui kaji
banding seperti yang
disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan. (D, W)
4. Dilakukan penyampaian
informasi ttg kin mutu kpd
masy.
1. Terdapat bukti Puskesmas
telah membuat rencana
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan
telah diujicobakan
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu ( D,W)
2. Terdapat bukti Puskesmas
telah melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
hasil uji coba perbaikan
( D,W)
3. Keberhasilaan tlh didok kan
dikom serta disos dan
dijadikan laporan PMP
4. Dilakukan pelaporan ke
dinkes min 1 th 1 x
5.2. 5.2.1.
Program manajemen Risiko dalam penyelenggaraan
risiko digunakan untuk berbagai upaya Puskesmas
melakukan identifikasi, terhadap pengguna layanan,
analisa dan keluarga, masyarakat, petugas
penatalaksanaan risiko dan lingkungan diidentifikasi,
untuk mengurangi dianalisis dan dilakukan
cedera, dan mengurangi penatalaksanaannya
risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf
dan sasaran pelayanan
UKM serta masyarakat
5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan
berbagai upaya Puskesmas
terhadap pengguna layanan,
keluarga, masyarakat, petugas
dan lingkungan yang telah
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindak lanjuti.
1. Dilakukan identifikasi,
analisis, dan upaya untuk
meminimalkan dan atau
memitigasi resiko yang dapat
terjadi dalam area KMP,
UKPP dan UKM. ( D, W )
2. Hasil identifikasi, analisis dan
upaya untuk meminimalkan
dan atau memitigasi resiko
yamg dapat terjadi
didokumentasikan dalam
register resiko ( D )
1. Program manajemen risiko
disusun berdasar analisi
kejadian yang sudah terjadi dan
hasil identifikasi proses berisiko
tinggi dan menjadi bagian
terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas. (D,W)
2. Dilakukan penatalaksanaan
risiko berupa strategi reduksi
dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana
prasarana dan infeksi. (D,W)
3. Dilakukan pelaporan kepada
kepala Puskesmas dan
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota serta
dikomunikasikan kepada
pemangku kepentingan
tentang hasil program
manajemen resiko dan
rencana tindak lanjut resiko
yang telah diidentifikasi ( D,
W)
4. Ada bukti puskesmas telah
melakukan dan
menindaklanjuti failure mode
effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan.
(D,W)
 5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan
berbagai upaya Puskesmas
terhadap pengguna layanan,
keluarga, masyarakat, petugas
dan lingkungan yang telah
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindak lanjuti.
.
1. Program manajemen risiko
disusun berdasar analisi kejadian
yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi
dan menjadi bagian terintegrasi
dalam perencanaan Puskesmas.
(D,W)
2. Dilakukan penatalaksanaan
risiko berupa strategi reduksi
dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana
prasarana dan infeksi. (D,W)
3. Dilakukan pelaporan kepada
kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota serta
dikomunikasikan kepada
pemangku kepentingan
tentang hasil program
manajemen resiko dan
rencana tindak lanjut resiko
yang telah diidentifikasi ( D,
W)
4. Ada bukti puskesmas telah
melakukan dan menindaklanjuti
failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang
diprioritaskan. (D,W)
5.3. KRITERIA 5.3.1
SASARAN Proses identifikasi pasien
KESELAMATAN PASIEN dilakukan dengan benar
5.3.2.
Proses untuk meningkatkan
efektifitas komunikasi dalam
pemberian asuhan ditetapkan
dan dilaksanakan
5.3.3.
Proses untuk meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat
yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan
1. Dilakukan identifikasi pasien
sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi dan
pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
2. Dilakukan prosedur tepat
identifikasi pada kondisi khusus
seperti disebutkan pada pokok
pikiran (D,O,W)
1. Pemberian perintah secara
verbal ditulis lengkap dan dibaca
ulang oleh penerima perintah
serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D, O, W)
2. Pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur dan
dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D, O, W, S)
3. Proses komunikasi serah terima
pasien yang memuat hal-hal
kritial dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur, metode
dan menggunakan form yang
dibakukan. (D, O, W, S)
1. Disusun daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun. (D,O, W)
2. Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D, W)
5.3.4.
Proses untuk memastikan tepat
pasien, tepat prosedur, tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan
5.3.5.
Proses untuk mengurangi resiko
jatuh disusun dan dilaksanakan
1. Dilakukan penandaan sisi
operasi / tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (O,
W)
2. Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O,
W)
3. Dilakukan time-out sebelum
operasi/tindakan medis, untuk
memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan. (D,W)
1. Dilakukan penapisan pasien
dengan risiko jatuh sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut. (O,
W, S)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh. (D, O, W)
5.4. 5.4.1.
Puskesmas menetapkan Dilakukan pelaporan,
sistem pelaporan dokumentasi, analisis dan
insiden keselamatan penyusunan rencana
pasien dan penyelesaian masalah, upaya
pengembangan budaya perbaikan dan pencegahan
keselamatan insiden keselamatan pasien
5.4.2.
Tenaga kesehatan pemberi
asuhan berperan penting dalam
memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan.
1. Dilakukan pelaporan jika terjadi
insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis,
investigasi insiden dan tindak
lanjut terhadap insiden ( D,W)
2. Dilakukan pelaporan ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP) terhadap insiden,
analisis dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang
ditetapkan (D).
1. Dilakukan identifikasi dan
pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya
keselamatan/"tidak dapat
diterima" dan upaya
perbaikannya ( D, O,W)
2. Dilakukan edukasi tentang
mutu klinis dan keselamatan
pasien pada tenaga kesehatan
pemberi asuhan ( D,W)
5.5. 5.5.1.
Program Pencegahan Regulasi dan program
dan Pengendalian Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dilaksanakan Infeksi dilaksanakan oleh
untuk mencegah dan seluruh karyawan Puskesmas
meminimalkan secara komprehensif untuk
terjadinya infeksi mencegah dan meminimalkan
terkait dengan risiko terjadinya infeksi yang
pelayanan kesehatan terkait dengan pelayanan
kesehatan
5.5.2.
Dilakukan identifikasi risiko-
risiko infeksi dalam
penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk menyusun
dan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko-risiko
tersebut
5.5.3.
Puskesmas mengurangi risiko
infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan, perlu
melaksanakan dan
mengimplementasikan program
PPI, untuk mengurangi risiko
infeksi baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat dan
lingkungan.
5.5.4.
Kebersihan tangan diterapkan
untuk menurunkan risiko infeksi
yang terkait dengan pelayanan
kesehatan
1. Puskesmas menyusun rencana
dan melaksanakan program PPI
secara komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas ( R, D, O)
2. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan ( D,
W)
1. Dilakukan identifikasi dan
kajian risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas ( O,
W)
2. Disusun dan dilaksanakan
strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan a) sampai g) di
dalam pokok pikiran ( D, W)
1. Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai
pokok pikiran sesuai prosedur
yang ditetapkan ( D, O,W)
2. Bila ada pengelolaan (kebersihan
lingkungan, pengelolaan limbah,
pengelolaan linen) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai peraturan
perundang-undangan ( D, W)
1. Dilakukan edukasi kebersihan
tangan pada tenaga medis,
tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien ( D, W)
2. Perlengkapan dan peralatan
untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan
( D, O)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan

5.5.5.
Dilakukan upayan pencegahan
penularan infeksi dengan
penerapan kewaspadaan
berdasar transmisi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi air borne
5.5.6.
Ditetapkan dan dilakukan proses
untuk menangani outbreak
infeksi baik di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
kebersihan tangan ( D, W)
1. Dilakukan identifikasi penyakit
infeksi yang ditularkan melalui
transmisi air borne dan prosedur
atau tindakan yang
menimbulkan aerosolisasi yang
dilayani di puskesmas serta
upaya pencegahan penularan
infeksi melalui transmisi air
borne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun
transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun ( D, O, W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap
pelaksanaan penataan ruang
periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer
pasien untuk mencegah
transmisi infeksi. ( D, O, W)
1. Dilakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang
terjadi di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas ( D, W)
2. Jika terjadi outbreak infeksi,
dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan
dan prosedur yang disusun serta
dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai regulasi
yang disusun ( D, W)