A.

Identitas Keluarga

KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

PADA TATANAN RUMAH TANGGA

Kota : SAMARINDA
Kecamatan : Samarinda Ulu Dusun :

Desa/Kelurahan : Bukit Pinang RT/RW : 16

I. IDENTITAS KELUARGA

A. Identitas Kepala Keluarga

1. Nama : Ahmadi

2. Umur : 31 Tahun
3. Jenis kelamin : laki- laki

4. Pendidikan terakhir : SD
5. Pekerjaan : Karyawan suasta

6. Penghasilan/bulan : 2 juta

B. Identitas Anggota Keluarga

HUB.
PENGHASILAN
NO NAMA L/P UMUR DENGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
/BULAN
KK
1. Ahmadi L 31 th Kepala keluarga SD Karyawan suasta 2 juta
2. Risnawati P 29 th Istri SLTA IRT 1 juta
3. Risma Putri P 9 Th Anak kandung SD Pelajar -
4. M. Refal S L 5 th Anak kandung - - -
5.
6.
7.

II. DATA EPIDEMIOLOGI

A. Kasus kesakitan (Morbiditas) dalam 1 tahun terakhir
 TEMPAT
NO NAMA UMUR L/P KELUHAN
BEROBAT
1 Ahmadi 31 L Thypus Puskesmas

tahun

B. Kasus kematian (Mortalitas) dalam 1 tahun terakhir

NO NAMA UMUR SEBAB KEMATIAN LAMA SAKIT

- - - -

III. DATA PHBS

1. Semua (KK dan Anggota keluarga) tidak merokok di dalam rumah

a. Ya √
b. Tidak (ayah, ibu, anak, …………………………………, semua)

2. Persalinan ibu terakhir ditolong oleh tenaga kesehatan? (bagi ibu yang mempunyai anak balita)
a. Ya (dokter, bidan, perawat, tidak ada balita) √

b. Tidak (dukun)
3. Bagi ibu hamil

Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan (dokter, bidan,
perawat)

a. Ya (minimal 4 x, saat ini tidak hamil)

b. Tidak (tidak rutin, tidak pernah)

4. Bagi PUS
Apakah saat ini memakai alat kontrasepsi?

a. Ya (MOW, MOP, IUD, Suntik, Implant/Susuk, Pil, Kondom, bukanPUS, PUS belum/ingin
anak, sedang hamil) sendiri √

b. Tidak (Pantang berkala, Coitus Interuptus)

5. Apakah bayi umur 0-6 bulan hanya mendapatkan ASI saja?

a. Ya (ASI eksklusif, tidak ada bayi 0 – 6 bulan) √

b. Tidak

6. Imunisasi bayi lengkap sesuai program.

a. Ya (Sesuai umur, tidak ada bayi)

b. Tidak (Tidak sesuai umur, tidak pernah) √

7. Penimbangan bayi/ balita dalam 6 bulan terakhir

a. Ya (Teratur, tidak ada bayi/balita) √

b. Tidak (Kadang-kadang, tidak pernah)

8. Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka ragam?

a. Ya √

b. Tidak
9. Semua anggota keluarga (kecuali bayi) makan buah dan sayur setiap hari.

a. Ya √
b. Tidak

10. Keluarga memiliki/mengikuti Asuransi Kesehatan.

a. Ya (Askes, Astek, Jamsostek, JPKM, Jamkesmas, Jamkessos, Asuransi perusahaan,

BPJS ) √
b. Tidak

11. Semua anggota keluarga (Usia ≥ 5 tahun) telah membiasakan mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar.

a. Ya √
b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak, …………………………….… semua)

12. Semua anggota keluarga (Usia ≥ 5 tahun) membiasakan menggosok gigi sebelum tidur malam.
a. Ya √

b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak ……………………………..… semua)

13. Semua anggota keluarga (Usia ≥ 10 tahun) biasa melakukan aktifitas fisik (pergerakan tubuh
yang menyebabkan pengeluargan tenaga seperti; berjalan, bersepeda, mencangkul, dan lain-
lain + 30 menit/hari)

a. Ya
b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak …………………………..…… semua) √

14. Apabila sakit apakah keluarga memerikasaka di saran pelayanan kesehatan baik pemerintah
atau swasta?

a. Ya (Puskesmas, RS, dokter praktek, BPS) √

b. Tidak (Paranormal, dukun)
15. Keluarga buang air besar di jamban sehat

a. Ya (Milik sendiri, milik tetangga, milik umum/MCK) √

b. Tidak (Sungai, kolam, model cemplung)

16. Keluarga menggunakan sarana air besih (Jarak sumber air bersih dengan saluran pemubuangan
air limbah minimal 10 m)

a. Ya (PDAM, SGP, SGSP, PAH, Sumur pompa tangan) √

b. Tidak (SGD/Sendang, jarak SPAL kurang dari 10 m)

17. Keluarga membuang sampah di tempat pembuangan sampah yang memenuhi syarat
kesehatan (keranjang, tong, bak, lubang kedap air tertutup hingga tidak bisa dimasuki tikus,

lalat, dan lain-lain)

a. Ya √

b. Tidak (Liar, darurat, terbuka)

18. Keluarga menanam/memiliki tanaman obat keluarga dan tahu manfaatnya?

a. Ya √
b. Tidak

19. Keluarga telah melakukan PSN (tidak ada jentik nyamuk baik di dalam atau dilingkungan
rumah)

a. Ya √
b. Tidak

20. Lantai rumah bukan dari tanah

a. Ya (keramik, semen, kayu, ubin atau sejenis yang kedap air) √

b. Tidak
 KARTU PHBS

TATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KK : Ahmadi
ALAMAT : Jl.P. Suryanata

PERIODE : 2019

Semester I Semester II

INDIKATOR PHBS :
1. Tidak merokok di dalam rumah

2. Persalinan ditolong oleh Tenaga Kesehatan

3. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan sesuai standar

4. PUS ikut KB
5. Memberi Bayi ASI eksklusif

6. Imunisasi lengkap pada Bayi

7. Menimbang Balita setiap bulan

8. Keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka ragam

9. Makan Sayur dan Buah setiap hari

10. Memiliki Jaminan Kesehatan

11. Mencuci tangan dengan air bersih dan san sabun

12. Kebiasaan gosok gigi

13. Melakukan aktifitas fisik setiap hari

14. Pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan

15. Menggunakan jamban sehat

16. Menggunakan air bersih

17. Pengelolaan sampah
18. Memiliki TOGA

19. Memberantas jentik di rumah

20. Lantai rumah bukan dari tanah

KLASIFIKASI :

- Sehat I jika jawaban Ya antara 1 – 2 Peta PHBS warna Merah

- Sehat II jika jawaban Ya antara 3 – 9 Peta PHBS warna Kuning

- Sehat III jika jawaban Ya antara 10 – 16 Peta PHBS warna Hijau

- Sehat IV jika jawaban Ya antara 17 – 20 Peta PHBS warna Biru

CARA MENGISI :

Lingkari nomor bila jawaban Ya

1. Data pengkajian PHBS di Rt 16 Kampung Pinang

Identitas keluarga………………………………….
a. Identitas Kepala Keluarga

Nama : Ahmadi
Sex : Laki- laki

Umur : 31 tahun
Pekerjaan : karyawan suasta

Pendidikan : SD
Jumlah anggota keluarga :4

Penghasilan keluarga : 2 Juta

b. Daftar anggota keluarga

N HUB. PENDIDI JML.
NAMA SEX UMUR PEKERJAAN
O KELUARGA KAN PENGHASILAN
1 Ahmadi L 31 thn Kepala Karyawa SD 2 juta

2 Risnawati P 29 thn keluarga swasta SLTA 1 juta

3 Risma Putri P 9 thn Istri IRT SD -

4 M. Refal S L 5 thn Anak kandung Pelajar - -

Anak kandung -
c. Masalah kesehatan keluarga

- Thypus
- ……………………………

- ……………………………
- ……………………………

- ……………………………

d. Klasifikasi keluarga
Keluarga Bp/Ibu termasuk klasifikasi keluarga sehat

e. Peta PHBS keluarga Bp/Ibu

20 2
19
4
18 5

6
17
7
16
8
15

10
11
12
B. Hasil Pengkajian Phbs (Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat )

Gambaran Perilaku Rumah Tangga Tentang Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS)
A. Pengetahuan Petunjuk

Jawablah pertanyaan dengan tepat dan benar sesuai dengan yang anda ketahui. Berilah tanda
ceklis (√) pada jawaban yang anda pilih.

1. Salah satu indikator PHBS di rumah tangga adalah

a. Mencuci tangan dengan air dan sabun (0) √

b. Keluarga sadar gizi (0)

c. Kepemilikan jaminan kesehatan

2. Yang menolong ibu melahirkan seharusnya adalah

a. Bidan (0) √

b. Perawat (0)
c. Dukun (0)

3. Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif

a. Memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan selam 6 bulan (0)

b. Memberikan ASI serta makan tambahan (0)

c. Memberikan ASI sampai 2 tahun (0) √

4. Apa tujuan dilakukan penimbangan balita setiap bulan

a. Memantau pertumbuhan balita (0) √

b. Agar dapat makanan tambahan (0)

c. Karena balita sakit (0)

5. Syarat air bersih adalah

a. Air yang berbau dan berwarna (0)

b. Air yang mengandung bahan kimia (0)

c. Air yang tidak berbau, tidak berasa, tidak keruh, dan tidak berwarna (1) √
6. Mencuci tangan sebaiknya menggunakan :
a. Air dalam ember (0)

b. Cukup dengan air saja (0)

c. Air bersih dan sabun (0) √

7. Kegunaan mencuci tangan sesudah dan sebelum melakukan pekerjaan yaitu untuk mencegah
tangan dari :

a. Penyebab penyakit (0)

b. Mengobati penyakit (0)

c. Mikroorganisme dan kuman yang dapat menyebabkan penyakit (1) √

8. Makan buah dan sayur sebaiknya :
 a. 2 hari sekali (0)

b. 1 minggu sekali (0)

c. Setiap hari (0) √

9. Tujuan aktivitas fisik setiap hari adalah :

a. Agar hidup sehat tetapi capek (0)

b. Agar tubuh sehat dan bugar (0) √

c. Merupakan gaya hidup bersih (0)

10. Apa tujuan dari 3M plus ( menguras, menutup, mengubur, menghindari gigitan nyamuk)
a. Membuat rumah bersih (0)

b. Membebaskan rumah dari jentik nyamuk (0) √

c. Membebaskan rumah dari bau tak sedap (0)

11. Dampak merokok didalam rumah adalah

a. Ekonomi kelurga menurun (0)

b. TBC (1) c. Susah bernafas (0) √

12. Syarat jamban yang sehat adalah :

a. 5 meter (0)
b. >10 meter, penerangan yang baik dan mudah dibersihkan (0) √

c. 10 meter (0)

B. Sikap
Petunjuk : Jawablah pertanyaan dengan tepat dan benar sesuai dengan yang anda ketahui. Berilah

tanda ceklis (√) pada kotak yang telah disediakan.

Keterangan :

SS : Sangat Setuju (4)

S : Setuju (3)

TS : Tidak Setuju (2)

STS : Sangat Tidak Setuju (1)

No Pertanyaan SS S TS STS
Mengkonsumsi air bersih yang memiliki √
ciri tidak bewarna, tidak berasa dan
1
tidak berbau untuk kebutuhan hidup
sehari-hari
Mempergunakan air bersih untuk √
2 diminum yang selalu dimasak hingga
mendidih
Setelah beraktivitas di luar rumah dan √
3 sebelum memulai aktivitas di rumah ibu
sebaiknya mencuci tangan pakai sabun
4
Agar sehat keluarga makan buah dan √
 sayur setiap hari

5
Ibu melakukan aktivitas fisik seperti √
olahraga setiap hari

6
Ibu menguras bak mandi sekali √
seminggu

7
Melakukan aktivitas fisik minimal 30 √
menit
8 Menggunakan jamban sehat setiap BAB √
Ibu melarang bapak merokok di dalam √
9
rumah
Mengkonsumsi sayur lebih baik dengan √
10
dengan dikukus

C. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

NO Pertanyaan YA TIDAK
1 Persalinan ditolong tenaga medis √
2 Ibu membawa balita 1 bulan sekali ke Posyandu √
3 Ibu memberikan ASI eksklusif √
Ibu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan √
4
aktivitas
5 Ibu melakukan 3M plus setiap 1 minggu sekali √
6 Ibu melakukan aktivitas fisik selam 30 kmenit √
7 Ibu mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari √
8 Ibu / anggota rumah tangga merokok dalam rumah √
Ibu menggunakan air bersih untuk keperluan rumah √
9
tangga
10 Ibu/ anggota rumah tangga mengunakan jamban sehat √

Keterangan :
1. Pengetahuan

- Jawaban benar 8 : Baik, √

- Jawaban benar <8 : Tidak baik

2. Sikap

- Jumlah nilai 30 : Baik, √

- Jumlah nilai < 30 : Tidak baik

3. Perilaku
- Jumlah nilai 7 : Baik,

- Jumlah nilai <7 : Kurang baik √

D. Penyuluhan
1. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?

a. Pernah
b. Tidak pernah √

2. Bila pernah, berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
 a. 1 kali

b. 2 kali

c. ≤ 3 kali

3. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?

a. < 3 bulan yang lalu

b. 3 – 6 bulan yang lalu

c. 6 – 9 bulan yang lalu

d. 9 – 12 bulan yang lalu

e. > 1 tahun yang lalu

4. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ?

a. Ya b. Tidak √
5. Menurut Anda, dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan penyuluhan

tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?

a. Puskesmas

b. Posyandu

c. Balai desa √

d. Lainnya :

6. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. Hari Minggu √

b. Hari “Minggoen Desa”

c. Pada saat jam kerja Puskesmas

d. Saat kegiatan Posyandu

e. Lainnya :

7. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ?

a. Dokter
b. Bidan

c. Kader kesehatan √
d. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat

e. Lainnya :

8. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ?

a. Ceramah saja
b. Ceramah dengan acara tanya jawab

c. Ceramah dengan gambar-gambar √

d. Wawancara Lainnya : ________________
C. Hasil Pengkajian Personal Hygiene

KUESIONER
PERILAKU PERSONAL HYGIENE MASYARAKAT

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : RISNAWATI
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Umur : 29 tahun
4. Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan : IRT+ Merangkai bunga
6. Alamat : Jl.P. Suryanata Gg.Saka Rt.16

Pengetahuan tentang Personal Hygiene (Kebersihan Diri)

1. Apakah yang dimaksud dengan kebersihan diri menurut Anda (personal hygiene)?
a. perawatan diri manusia untuk memelihara kesehatan mereka sendiri
b. perawatan untuk memelihara kesehatan se-keluarga √
c. perawatan untuk memelihara kesehatan se-dunia
2. Menurut Anda, apa saja yang termasuk ke dalam kebersihan diri itu sendiri?
a. Kebersihan pakaian, celana dan rumah √
b. Kebersihan tangan, sandal dan sepatu
c. Kebersihan kulit, rambut, tangan, kaki dan kuku
3. Berapa kali sebaiknya mandi dalam sehari?
a. 2 kali sehari √
b. 1 kali sehari
c. 3 kali sehari
4. Menurut Anda, apa saja yang mempengaruhi kebersihan kulit?
a. Makan yang bergizi terutama makan buah dan sayur √
b. Merapikan atau menyisir rambut agar tampak indah
c. Memotong kuku secara rutin
5. Menurut Anda, mencuci rambut yang baik berapa kali sehari/seminggu?
a. Sekali seminggu
b. 2-3 kali seminggu
c. Tiap hari √
6. Menurut Anda, seperti apakah gigi yang sehat itu?
a. Gigi yang berlubang √
 b. Gigi yang rapi dan harum
c. Gigi yang rapi, bersih, bercahaya, gigi tidak berlubang dan didukung oleh gusi yang
kencang danberwarna merah muda
7. Menurut Anda, apa saja yang harus Anda perhatikan dalam kebersihan rambut?
a. Memakai alat pemeliharaan rambut sendiri √
b. Memakai alat pemeliharaan rambut bersama-sama
c. Meminjam alat pemeliharaan rambut punya orang lain
8. Menurut Anda apa penting menjaga kebersihan diri sendiri?
a. Ya √
b. Tidak
c. Tidak tahu
Jika ya, sebutkan alasannya!
( agar bersih )
9. Apakah saling meminjam pakaian berpengaruh terhadap kesehatan?
a. Ya √
b. Tidak
c. Tidak tahu
Jika ya, sebutkan alasannya!
( karena tidak membawa pakaian ganti)
10. Menurut Anda, apakah tubuh yang kotor dapat menimbulkan penyakit tertentu?
a. Ya √
b. Tidak
c. Tidak tahu
Jika ya, sebutkan contoh penyakitnya!
( gatal-gatal kalau keringat)
Skor Penilaian Pertanyaan Pengetahuan:
Baik (72-100%) √
Cukup (51-71%)
Kurang (<50%)

Jumlah Jawaban Benar:

Baik 8-10 √
Cukup 5-7
Kurang 1-4
Kebersihan Pakaian
1. Apakah anda mengganti pakaian 2x sehari?
√ Ya Tidak
2. Apakah anda pernah bertukar pakaian sesama anggota keluarga?
√ Ya Tidak
3. Apakah anda mencuci pakaian anda menggunakan deterjen?
√ Ya Tidak
4. Apakah anda menyetrika baju anda?
Ya √ Tidak
5. Apakah anda merendam pakaian disatukan dengan pakaian anggota keluarga yang lain?
√ Ya Tidak
6. Apakah anda menjemur pakaian dibawah terik matahari?
√ Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian : 1. Sangat buruk 5. Baik
2. Buruk 6. Sangat baik
3. Kurang baik √
4. Baik

Kebersihan Kulit
1. Apakah anda mandi 2x sehari?
√ Ya Tidak
2. Apakah anda mandi menggunakan sabun?
√ Ya Tidak
3. Apakah anda menggosok badan saat mandi?
√ Ya Tidak
4. Apakah anda mandi setelah melakukan kegiatan seperti olahraga?
Ya √ Tidak
5. Apakah anda menggunakan sabun batang?
√ Ya Tidak
6. Apakah anda memakai sabun yang sama dengan anggota keluarga lain?
√ Ya Tidak
7. Apakah anda mengalami keluhan kulit 3 bulan terakhir ini?
Ya √ Tidak
8. Apakah Anda merasakan gatal pada kulit, rambut, tangan, kaki atau kuku anda pada pagi,
siang atau malam hari?
√ Ya Tidak
9. Apakah terasa panas pada kulit yang gatal tersebut?
√ Ya Tidak
10. Apakah Anda mersakan nyeri pada bagian kulit yang gatal tersebut?
√ Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian : 8-10 Sangat Baik
5-8 Baik √

1-5 Kurang

Kebersihan Tangan dan Kuku

1. Apakah anda mencuci tangan setelah membersihkan tempat tidur anda?
Ya √ Tidak
2. Apakah anda mencuci tangan setelah membersihkan kamar mandi?
√ Ya Tidak
3. Apakah anda memotong kuku sekali seminggu?
√ Ya Tidak
4. Apakah anda mencuci tangan pakai sabun sesudah buang air?
√ Ya Tidak
5. Apakah anda mencuci tangan setelah menggaruk badan?
√ Ya Tidak
6. Apakah anda menyikat kuku ketika mandi?
Ya √ Tidak
7. Apakah Anda mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
Ya √ Tidak
8. Apakah anda mencuci tangan setelah makan?
√ Ya Tidak
9. Apakah Anda teratur dalam memotong kuku tangan dan kaki?
Ya √ Tidak
10. Apakah sebelum tidur Anda mencuci kaki terlebih dahulu?
√ Ya Tidak
11. Apakah kuku Anda selalu dalam keadaan bersih?
√ Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian :
8-11 Sangat Baik √
5-8 Baik
 1-5 Kurang

Kebersihan Alat Kelamin

1. Apakah anda mengganti pakaian dalam anda sesudah mandi?
√ Ya Tidak
2. Apakah anda mencuci pakaian dalam anda menggunakan deterjen?
√ Ya Tidak
3. Apakah anda jika mandi membersihkan bagian kemaluan?
√ Ya Tidak
4. Apakah anda menjemur pakaian dalam anda dibawah terik matahari?
√ Ya Tidak
5. Apakah anda membersihkan bagian kemaluan setiap sesudah buang air?
√ Ya Tidak
6. Apakah anda merendam pakaian dalam dijadikan satu dengan anggota keluarga lain?
√ Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian : 1. Sangat buruk 4. Baik
2. Buruk 5. Baik
3. Kurang baik 6. Sangat baik

√
Kebersihan Handuk
1. Apakah anda mandi menggunakan handuk sendiri?
√ Ya Tidak
2. Apakah anda menjemur handuk setelah digunakan untuk mandi?
√ Ya Tidak
3. Apakah anda mencuci handuk bersamaan atau dijadikan satu dengan anggota keluarga
lain?√
Ya Tidak
4. Apakah anda menggunakan handuk bergantian?
Ya √ Tidak
5. Apakah anda menjemur handuk di bawah terik matahari?
√ Ya Tidak
6. Apakah anda menggunakan handuk dalam keadaan kering setiap hari?
√ Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian : 1. Sangat buruk 4. Baik
2. Buruk 5. Baik √
3. Kurang baik 6. Sangat baik

Kebersihan Tempat tidur dan Sprei

1. Apakah sprei anda digunakan untuk tidur bersama-sama?
√ Ya Tidak
2. Apakah anda tidur ditempat tidur sendiri?
Ya √ Tidak
3. Apakah teman anda pernah tidur ditempat tidur anda?
Ya √ Tidak
4. Apakah anda menjemur kasur tempat tidur anda sekali seminggu?
√ Ya Tidak
5. Apakah anda mengganti sprei tempat tidur anda sekali seminggu?
√ Ya Tidak
6. Apakah anda mencuci sprei tempat tidur dijadikan satu dengan keluarga lain?
√ Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian : 1. Sangat buruk 4. Baik √
2. Buruk 5. Baik
3. Kurang baik 6. Sangat baik

Kejadian Menstruasi
1. Selama 3 bulan terakhir ini, apakah anda pernah mengalami penyakit kulit seperti kudis,
keputihan, dan lainnya?
√ Ya Tidak
2. Apakah anda pernah mengalami gejala gatal pada malam hari dan iritasi dibagian
kemaluan? √
Ya Tidak

Kebersihan Rambut
1. Apakah anda mencuci rambut secara teratur (2 kali seminggu)?
√ Ya Tidak
2. Apakah anda menggunakan sampo saat mencuci rambut?
√ Ya Tidak
3. Apakah anda menggunakan air bersih saat mencuci rambut?
√ Ya Tidak
4. Apakah anda menggunakan handuk yang bersih dan kering setelah rambut di cuci?
√ Ya Tidak
5. Apakah pada saat mencuci rambut anda melakukan pijatan pada seluruh kulit kepala
anda? √
Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian : 1. Sangat buruk 4. Baik
2. Buruk 5. Sangat baik √
3. Kurang baik

Pertanyaan Tentang Pola Makan

1. Apakah Anda suka jajan makanan manis di sekolah dan di rumah?

√ Ya Tidak

2. Apakah Anda mengonsumsi makanan manis diluar jam makan makanan pokok?

√ Ya Tidak
3. Apakah Anda suka makan makanan seperti cokelat, kerupuk, permen, dan biskuit manis?
Ya √ Tidak
4. Apakah Anda suka jajan minuman kemasan seperti teh gelas, jus buah kemasan, dan
susu kemasan?
Ya √ Tidak
5. Apakah Anda jarang berkumur–kumur air putih setelah makan dan minum yang manis–
manis?
Ya √ Tidak
6. Apakah Anda suka mengunyah makanan dalam waktu yang lama didalam mulut seperti
saat mengonsumsi nasi, biskuit, coklat, dan permen?
Ya √ Tidak
7. Apakah Anda biasa berkumur dengan menggunakan teh kemasan, jus buah, dan
minuman yang manis tanpa berkumur dengan air mineral?
Ya √ Tidak
8. Apakah Anda mengonsumsi makanan manis seperti permen, biskuit, cokelat, kerupuk
selama lebih dari tiga kali sehari?
Ya √ Tidak
9. Apakah Anda mengonsumsi minuman kemasan seperti teh gelas, jus buah, susu kemasan
selama lebih dari tiga kali sehari?
 Ya √ Tidak
10. Apakah Anda makan makanan seperti nasi, sayur, dan lauk pauk selama kurang dari tiga
kali sehari?
√ Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian :
8-11 Sangat Baik
5-8 Baik √
1-5 Kurang

Pertanyaan Tentang Kebiasaan Menyikat Gigi

1. Apakah Anda sudah mampu menyikat gigi secara mandiri?

√ Ya Tidak
2. Apakah Anda rajin menyikat gigi setiap hari?
√ Ya Tidak
3. Apakah Anda rajin menyikat gigi setiap hari setelah sarapan pagi dan sebelum tidur?
√ Ya Tidak
4. Apakah Anda menggunakan pasta gigi saat menyikat gigi?

√ Ya Tidak
5. Apakah Anda tidak pernah menggunakan sikat gigi secara bergantian dengan orang lain?
√ Ya Tidak
6. Apakah Anda menyikat gigi selama dua kali atau lebih dalam sehari?
√ Ya Tidak
7. Apakah Anda sudah mengetahui cara menyikat gigi dengan benar?
√ Ya Tidak
8. Apakah Anda menyikat gigi dengan cara naik turun pada gigi depan, memutar pada gigi
depan bagian belakang, dan menarik pada bagian gigi dalam?

√ Ya Tidak
9. Apakah Anda biasa menggunakan obat kumur atau dan benang gigi diluar menyikat
gigi?
Ya √ Tidak
10. Apakah Anda menggunakan sikat gigi yang kecil, lembut dan halus?
√ Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian :
8-11 Sangat Baik √
5-8 Baik
1-5 Kurang
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pengukuran tekanan darah pada Ibu Risnawati

E. Masalah Kesehatan
Masalah kesehatan yang dialami keluarga Ahmadi dalam kurun waktu satu tahun terakhir adalah Thypus

F. Intervensi Keperawatan

1. Nama Kegiatan : Pengkajian dan Penkes

2. Jumlah Kunjungan : 4 kali

3. Tempat : Rumah Warga Binaan

4. Waktu : 1 jam

5. Sasaran : Keluarga Binaan

6. Metode : Ceramah dan Gambar

7. Media : leflet
8. Rencana Proses Kegiatan

Tahap Durasi
No Rincian Kegiatan Respon Partisipan Keterangan
Kegiatan Waktu
a. perkenalan 10 Mau berpartisipasi. -
1 Fase Orientasi
b. kontrak waktu menit
a. penyampaian tujuan 15 Responsif terhadap -
b. pengkajian PHBS dan menit pertanyaan yang
2 Fase Kerja
Personal Hygiene ditanyakan.
c. Penentuan masalah
a. penkes 20 Antusias dalam -
3 Fase Terminasi menit mendengarkan

9. Evaluasi Kegiatan
a. Evaluasi Struktur

1) Pengkajian
2) Penentuan masalah untuk penkes kelompok besar

3) Penkes individu per kepala keluarga binaan

4) Perencanaan penkes kelompok besar

5) Penkes masyarakat umum

b. Evaluasi Proses

Proses kegiatan dari awal perkenalan sampai pendidikan kesehatan baik penkes per keluarga
binaan maupun penkes masyarakat umum semua berjalan sesuai dengan jadwal yang telah

disepakati bersama anggota kelompok. Perkenalan dengan keluarga binaan berjalan dengan
baik karna masyarakat sudah mengetahui adanya kegiatan mahasiswa yang akan melakukan

kegiatan pengabdian masyarakat di wilayah rt 16 kampung pinang.

 Pada saat penkes kelompok besar bukan hanya keluarga binaan yang datang tetapi

masyarakat yang lain selain keluarga binaan karna masyarakat di rt 16 belum pernah
dilakukan penyuluhan atau pendidikan kesehatan terkait dengan perilaku hidup bersih dan

sehat serta materi khusus terkait dengan cara memcuci tangan dengan benar.
c. Evaluasi Hasil

Dari hasil pengkajian yang saya dapat, keluarga Ahmadi dan Ibu Risnawati dan keluarga
kerap kali mengkonsumsi makanan yang manis dan berminyak seperti gorengan dan

minuman kemasan siap saji yang di komsumsi lebih dari 3 kali dalam sehari, kondisi tersebut
juga diperberat karna tuan Ahmadi adalah perokok aktif dan seringkali merokok dan

konsumsi kopi setiap hari didalam rumah dan juga memiliki riwayat sakit thypus.
Setelah dilakukan pengkajian saya melakukan pendidikan kesehatan kepada ibu Risnawati

dan keluarga terkait dengan Thypus yang diderita menggunakan media leflet dan penjelasan
yang bersifat ceramah didukung oleh gambar agar mudah dipahami. Tekanan darah ibu

Risnawati mencapai angka 120/100 mmHg, setelah dilakukan pendidikan kesehatan dan pola
makan yang diatur dengan baik menjaga kebersihan lingkungan keluarga serta konsumsi air

putih yang cukup dan tidak lupa konsumsi buah yang tepat.