No
Standar urut Elemen Penilaian
Program tersebut masih
berlaku dan sudah
diterapkan sepenuhnya
MFK.2 2 (D,W)
Ada bukti peninjauan dan
pembaharuan program-
program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan
rumah sakit, atau sekurang-
kurangnya setiap tahun.
3 (D,W)
Ada bukti bahwa individu
atau organisasi yang ditunjuk
tersebut telah melaksanakan
kegiatan yang diatur di a)
sampai dengan g) di maksud
MFK.3 4 dan tujuan. (D,W)
RS telah melakukan
identifikasi area-area yang
berisiko mempunyai risk
register (daftar risiko) yang
berhubungan dengan
keselamatan dan keamanan
MFK.4 3 fasilitas. (D,W)
4 Regulasi pemberian identitas
pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk
tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan semua
orang yang bekerja di rumah
sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga
Fakta dan Analisis Rekomendasi
program masih
berlaku tetapi bukti agar semua bukti
penerapan penerapan program
program belum ada didokumentasikan
agar dilakukan review
program disesuaikan
belum dilakukan dengan kondisi
review perubahan RS
agar individu yang
belum ada laporan sudah ditunjuk dan
kegiatan yang dilatih membuat
dibuat laporan kegiatan
agar dibuat risk resiko
dari sisi kemanan dan
belum ada keamana fasilitas
pelaksanaan agar pencatatan
pemebrian khusus pemberian
identitas pada identitas kepada tamu
pengunjung RS dan engunjung
belum dijalankan dilakukan konsisten
secara konsisiten dan terhadap semua
dalam catatan serta dicatat dalam
security tidak buku tamu
 tercantum semua
tamu yang
SKP1). (D,O,W) berkujnung
Rumah sakit telah
melakukan pemeriksaan pemriksaan yang agar pemeriksaan
fasilitas secara berkala, dilakukan tidak dilakukan sesuai
membuat rencana perbaikan konsisten hanya dengan SOP yang duah
dan telah melaksanakan sekali di SOP ditulis dibuat dan dibuat
5 perbaikan. (D,O,W) tiap 2 bulan sekali bukti dokumentasi
RS melakukan asesmen risiko
pra kontruksi (PCRA) bila ada
rencana kontruksi, renovasi
atau demolis/
pembongkaran yang meliputi
a) sampai h) di maksud dan belum ada bukti agar dibuat bukti
MFK.4.1 2 tujuan. (D,W) dilakukan PCRA untuk PCRA
RS mengambil tindakan
berdasarkan hasil asesmen
risiko untuk meminimalkan
risiko selama belum dilakukan
pembongkaran, konstruksi tindakan untuk agar dilakukan untuk
3 dan renovasi. (D,O,W) minimalisasi resiko minimlisasi resiko
RS memastikan bahwa
kepatuhan kontraktor agar dilakukan
dipantau, ditegakkan, dan belum ada supervisi dan
didokumentasikan (lihat juga supervisi dan pemantauan terhadap
4 MFK 3). (D,O,W ) pemantauan kontraktor
Rumah sakit menyediakan belum ada
anggaran untuk penerapan anggaran yang
PCRA dan ICRA bila ada dialaokasikan agar disiapkan
renovasi, kontruksi dan untuk PCRA bila anggaran PCRA bila
MFK.4.2 3 pembongkaran (D,W) ada renovasi ada renovasi

Petugas telah menggunakan APD lokasi agak agar dilakukan

MFK.5 4 APD yang benar pada waktu jauh dari lokasi sosialisasi ulang
 menangani (handling) B3 penyipanan dan penggunaan APD
dan limbahnya dan di area petugas belum kepada semua staf
tertentu juga sudah ada eye konsisten dan lokasi APD
washer. (lihat juga AP.5.3.1) menggunakan APD didekatkan dengan
(O,W) dengan lengkap lokasi penyimpanan
agar dilakukan
Ada laporan dan analisis laporan ada tetapi pelporan secara
tentang tumpahan, analisais dan konsisten setiap ada
paparan/pajanan (exposure) tumpahan belum pajanan dan dilakukan
6 dan insiden lainnya. (D,W) dilakukan analisis
4.? Instalasi gawat darurat
telah mempunyai ruang
dekontaminasi sesuai agar dibuat ruang
dengan 1) sampai dengan 6) decontaminasi sesuai
di maksud dan tujuan. belum ada ruang dengan standar yang
MFK.6 4 (D,O,W) decontaminasi ada
Pada akhir setiap simulasi, debrifing tidak agar dilakukan
dilakukan diskusi (debriefing) dilakukan dan debrifing setiap
mengenai simulasi tersebut program tindak sehabis melakukan
dan dibuat laporan dan lanjut belum ada siimulasi dan dibuat
MFK.6.1 2 tindak lanjut (D,W) bukti dilakukan program tindak lanjut
Rumah sakit mempunyai agar dibuat sistem
sistem deteksi dini (smoke alarm kebakaran dan
detector dan heat detector) smoke detector dll
dan alarm kebakaran sesuai agar penangan bila
dengan peraturan terjad kebakaran bisa
MFK.7 4 perundang -undangan (O,W) belum ada optimal
5 Rumah sakit mempunyai Rs hanya agar dilengkapai
sistem kebakaran aktif yang mempunyai APAR dengan hydrant
meliputi, sprinkle, APAR, sprinkle hydrant sprinkle dan dibuat
hidran dan pompa dan sistem sistem komunikasi
kebakaran sesuai peraturan pengeras suara sentral paging sentral
perundang-undangan. (O,W) paging sentral sehingga bila ada
belum ada kebakaran komunikasi
 bisa berjalan dengan
baik
beberapa jalan
Rumah sakit mempunyai evakuasi terlalu
jalur evakuasi yang aman sempit seperti
dan bebas hambatan bila tangga dari lantai 2
terjadi kebakaran dan resiko terjatuh agar semua jalur
kedaruratan bukan serta rambu kurang evauasi dibuat aman
6 kebakaran. (O, W) terlihat jelas dan rambu lebih jelas
Semua staf mengikuti
pelatihan penanggulangan 49 karyawan dari
kebakaran minimal 1 (satu) total 90 karyawan agar dilakukan
kali dalam setahun (Lihat yang baru ikut pelatihan penanganan
juga MFK.11 sampai dengan peltaihan kebakaran terhadap
MFK.7.1 1 MFK 11.3). (D,W) kebakaran semua staf
Staf dapat memperagakan
cara membawa pasien
ketempat aman dan
mendemonstrasikan 3 dari 5 staf masih agar dilakukan
bagaimana cara bingung dan belum sosialisasi ulang red
menyelamatkan pasien. paham mengenai code dan dilakukan
2 (S,W) SOP red code simulasi
agar dilakukan
evaluasi dan review
dari regulasi yang
Ada bukti pelaksanaan dan belum dilakukan sudah ada sejak tahun
evaluasi dari regulasi evaluasi dari 2015 disesuaikan
MFK.7.2 2 tersebut. (D,O,W) regulasi tersebut dengan kondisi saat ini
MFK.8 3 Ada bukti peralatan medis pemeriksaan yang agar pemeriksaan
diperiksa secara teratur dilakukan belum dilakukan konsisten
(lihat juga AP.5.5, dan mencakup semua setiap bulan dan
AP.6.5) .(D,O,W) area check list
yang dibuat tdak
konsisten dilakukan
 setiap bulan
agar ada pertugas
atem sehiingga
kompeten dalam
pelaksanaan program
Staf yang kompeten pemeliharaan
melaksanakan kegiatan ini. belum ada atem preventif peralatan
6 (D,W) ahli elektromedis medis
RS membahas
pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, alat
medis dalam penarikan agar dilakukan
(under recall), laporan pembahasan
insiden, masalah dan peralatan medis yang
kegagalan pada peralatan berbahaya dan sistem
MFK.8.1 2 medis. (D,W) belum dilakukan recall dijalankan
daftar sistem
utilitas belum
RS mempunyai daftar legkap dan sesuai
inventaris komponen- standar seperti agar dibuat data
komponen sistem utilitasnya kompter telephon utilitas sesuaid engan
dan memetakan dimasukan dalam standar diantaranya
MFK.9 2 pendistribusiannya. (D,W) daftar utilitas air listrik sistem IT dll
RS telah melaksanakan
jadwal pemeriksaan, testing,
pemeliharaan semua sistem yang ada baru bukti
utilitas berdasar kriteria pemeliharaan
seperti rekomendasi dari genset dan anti agr dilakukan dan
pabrik, tingkat risiko dan petir saja dibuat bukti
pengalaman rumah sakit sementara uji air pemeliharaan dari
sendiri serta sudah bersih belum semua sistem utilitas
3 dilaksanakan. (D,W) dilakukan yang ada

RS mengidentifikasi area dan belum ada bukti agar dibuat identifikasi

MFK.9.2 4 pelayanan yang berisiko area yang beresiko area beresiko bila
 paling tinggi bila terjadi paling tinggi bila
kegagalan listrik atau air terjadi kegagalan
bersih terkontaminasi atau air dan listrik terjadi kegagalan air
terganggu. (D,W) didientifikasi dan listrik
RS mendokumentasi hasil uji agar dilakukan uji
MFK.9.2. coba sumber air bersih sumber air bersih
1 2 alternatif tersebut. (D,W) belum dilakukan alternative
jumlah bahan agar lokasi bahan
RS mempunyai tempat dan bakar cukup tetapi bakar didekat genset
jumlah bahan bakar untuk penempatan sehingga bila
sumber listrik alternatif yang dilokasi yang cukup diperlukan lebih
4 mencukupi. (O,W) jauh dari genset mudah dan cepat
RS mempunyai regulasi
Sistem pelaporan data
insiden/ kejadian/kecelakaan agar dibuat
dari setiap program regulasinya mengenai
manajemen risiko fasilitas sistem pelaporan
MFK.10 1 (R) regulasi belum ada insiden
laporan data
Ada laporan data insiden baru dari
insiden/kejadian/kecelakaan laboratorium agar semua insiden
dari setiap program akibat terkena dibuat dokumentasi
manajemen risiko fasilitas tumpahan tetapi dan dilakukan
2 dan sudah dianalisis. (D,W) belum dianalisa analisanya
Hasil analisis sudah
ditindaklanjuti dengan
mengganti atau
meningkatkan fungsi
(upgrade) teknologi medis,
peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di belum agar dilakukan
3 lingkungan. (D,O,W) ditindaklanjuti tindaklanjut

Seorang atau lebih individu belum ada bukti agar dibuat laporan
4 yang ditunjuk mengawasi pelaporan programmanajemen
 pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas
telah membuat laporan
kepada direktur rumah sakit
setiap 3 bulan (lihat juga
MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program
pelatihan tentang
manajemen fasilitas dan
MFK.11 1 keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap
tahun mengenai setiap
komponen dari program
manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk
menjamin semua staf dapat
melaksanakan dengan efektif
tanggung jawabnya. (Lihat
2 juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan
peran mereka dalam
menghadapi kebakaran.
MFK.11.1 1 (W,S)
Staf dapat
menjelaskandan/atau
memperagakan tindakan
untuk menghilangkan,
mengurangi/ meminimalisir
2 atau melaporkan tentang
manajemen resiko
kepada direktur
setiap 3 bulan resiko kepada direktur
sekali setiap 3 bulan sekali
agar dibuat program
diklat mfk
bekerjasama dengan
bagian diklat dari SDM
sehingga ada
koordinasi dan data
belum ada program dapat
dikat MFK didokumentasikan
agar dibuat program
diklat mfk
bekerjasama dengan
pelatihan MFK bagian diklat dari SDM
dilaksanakan tidak sehingga ada
terprogram dan koordinasi dan data
tidak dapat
terdokumentasi didokumentasikan
agar dilakukan
3 dari 5 staf paham sosialisasi ulang
mengenai alur terhdapa semua staf
laporan kebakaran mengenai alur
code red pelporan dan code red
3 dari 5 staf dapat agar dilakukan
menjelaskan atau sosialisasi ulang
memperagakan terhadap semua staf
tindakan berkaitan dengan
mengurangi atau pelaporan dan
meminimalisir tindakan mengurangi
 tentang
keselamatan
keselamatan, keamanan dan keamanan dan
risiko lainnya.(W,S) resiko lainnya resiko
Staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan 3 dari 5 dapat
prosedur dan peran mereka menjelaskan agar dilakukan
dalam penanganan penanganan sosialisasi ulang ke
kedaruratan serta bencana kedaruratan semua satf berkaiatan
internal atau eksternal internal dan dengan penanganan
4 (community). (W,S) eksternal kedaruratan