File PPS Pokja

No Standar No urut Elemen Penilaian
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
darurat. (R)
1 AP.1.3 1
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang. (R)
2 AP.1.4 1
RS menetapkan kriteria asesmen

kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
yang dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang. (R)
3 AP.1.4.1 1
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh

PPA yang kompeten dan berwenang. (D,W)
4 AP.3 3
Ada bukti pelaksanaan program kendali

mutu. (D,W)
5 AP.5.1 5
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
kejadian. (D,W)
6 AP.5.3 3
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf
laboratorium tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS. 8)
(D,W)
7 4
Ada regulasi yang disusun secara

kolaboratif tentang hasil laboratorium yang
kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada
siapa, dan tindak lanjutnya. (R)
8 AP.5.3.2 1
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, pembuangan spesimen (R)
9 AP.5.7 1
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

jaringan/cairan sesuai dengan regulasi.
(D,W)
10 6
RS menetapkan program mutu

laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di
11 AP.5.9 1 Maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi
cepat dan dokumentasinya terhadap
masalah yang timbul. (D,W)
12 5
Ada regulasi tentang penyediaan dan

pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada
maksud dan tujuan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
13 AP.5.11 1
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan

evaluasi pemberian transfusi darah dan
produk darah dan dilaporkan bila terjadi
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3
14 3 dan PMKP
9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat
juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)
15 AP.5.11.1 1
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud

dan tujuan.(D,W)
16 2
Ditetapkan program kendali mutu. (R)

17 AP.5.11.2 1
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR )
secara terintegrasi (R)
18
19 AP.6 1
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar

RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS.
(D,W)
20 5
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan

evaluasi regulasi. (D,W)
21 AP.6.1 2
Ada bukti pengawasan pelaksanaan

administrasi. (D,W)
22 4
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W)
23 6
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan

tes termasuk yang mengerjakan pelayanan
pasien di tempat tidur (point-of-care test)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial
(lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)
24 AP.6.2 2
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS

paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
25 AP.6.3 3
Diadakan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko serta
pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
26 4
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan
dari Radiolognya dan harus ada
persetujuan dari pasien atau keluarga (R)
27 AP.6.3.1 1
RS menetapkan program mutu pelayanan

RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan
tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)
28 AP.6.7 1
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer,
29 5 fixer. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu

pelayanan RIR rujukan. (D,W)
30 AP.6.8 2
Laporan tahunan hasil kontrol mutu

pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada
pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)
31 4
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
AP (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
Fakta dan Analisis Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP
Belum ada regulasi tentang Di buat regulasi tentang Rumah Sakit Rumah sakit menetapkan dan
Rumah Sakit menetapkan menetapkan kerangka waktu melaksanakan kerangka waktu
kerangka waktu penyelesaian penyelesaian asesmen awal pasien penyelesaian asesmen awal pasien gawat
asesmen awal pasien gawat gawat darurat darurat
darurat
Belum di buat regulasi tentang Di buat reguilasi tentang kriteria Rumah Sakit menetapkan regulasi kriteria
kriteria risiko nutrisional yang risiko nutrisional yang resiko nutrisional yang dikembangkan
dikembangkan bersama staf dikembangkan bersama staf yang bersama staf yang kompeten dan
yang kompeten dan kompeten dan berwenang berwenang
berwenang
Belum di buat regulasi tentang Dibuat regulasi tentang kriteria Rumah sakit menetapkan regulasi kriteria
kriteria asesmen kebutuhan asesmen kebutuhan fungsional dan asesmen kebutuhan fungsional dan risiko
fungsional dan risiko jatuh risiko jatuh yang dikembangkan jatuh
yang dikembangkan bersama bersama staf yang kompeten dan
staf yang kompeten dan berwenang
berwenang
Asesmen gawat darurat Melakukan Asesmen gawat darurat rumah sakit menetapkan bahwa asesmen
dilaksanakan oleh PPA yang oleh PPA yang kompeten dan gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang berwenang kompeten dan berwenang
Belum di lakukan
Pelaksanaan program kendali Di lakukannya program kendali mutu Menyusun ulang program kendali mutu
mutu Belum di lakukan
Belum ada pelaporan kepada Membuat pelaporan kepada Laboratorium menyusun laporan insiden
pimpinan RS paling sedikit satu pimpinan RS paling sedikit satu kepada pemimpin RS paling sedikit setahun
tahun sekali dan bila ada tahun sekali dan bila ada kejadian sekali
kejadian
Belum Ada pelaksanaan Dilakukannya orientasi dan Staf Laboratorium mengikuti orientasi dan
orientasi dan pelatihan pelatihan berkelanjutan ongoing pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf
berkelanjutan ongoing bagi bagi staf laboratorium tentang laboratorium tentang prosedur
staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keselamatan dan keselamatan dan
prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko keamanan untuk mengurangi resiko serta
keamanan untuk mengurangi serta pelatihan tentang prosedur pelatihan tentang prosedur baru yang
risiko serta pelatihan tentang baru yang menggunakan bahan menggunakan bahan berbahaya
prosedur baru yang berbahaya
menggunakan bahan
berbahaya
Belum ada regulasi yang Di buat regulasi yang disusun secara Rumah sakit menyusun secara kolaboratif
disusun secara kolaboratif kolaboratif tentang hasil tentang hasil laboratorium yang kritis
tentang hasil laboratorium laboratorium yang kritis pelaporan pelaporan oleh siapa dan kepada siapa
yang kritis pelaporan oleh oleh siapa dan kepada siapa dan dan tindak lanjutnya
siapa dan kepada siapa dan tindak lanjutnya
tindak lanjutnya
Belum di buat regulasi tentang Di buat regulasi tentang Rumah sakit telah menyusun regulasi
pengambilan pengumpulan pengambilan pengumpulan mengenai pengambilan pengumpulan
identifikasi pengerjaan identifikasi pengerjaan pengiriman identifikasi pengerjaan pengiriman
pengiriman pembuangan pembuangan spesimen pembuangan spesimen
spesimen
Belum ada pengelolaan Pengelolaan pemeriksaan jaringan Rumah sakit telah menyusun regulasi
pemeriksaan jaringan cairan cairan disesuaikan dengan regulasi mengenai pemeriksaan jaringan dan cairan
sesuai dengan regulasi yang ada
RS belum menetapkan regulasi RS membuat regulasi program mutu Rumah sakit menyusun regulasi program
program mutu laboratorium laboratorium klinik mutu laboratorium klinik
klinik
Belum tampak tindakan koreksi Dilakukannya tindakan koreksi Menyusun tindakan koreksi cepat dan
cepat dan dokumentasinya cepat dan dokumentasinya terhadap dokumentasinya terhadap masalah yang
terhadap masalah yang timbul masalah yang timbul timbul
Belum di buat regulasi tentang Di buat regulasi tentang penyediaan Rumah sakit menyusun regulasi tentang
penyediaan dan pelayanan dan pelayanan darah meliputi a s d penyediaan dan pelayanan darah meliputi
darah meliputi a s d d pada d pada maksud dan tujuan sesuai a s d d pada maksud dan tujuan sesuai
maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang dengan peraturan perundang undangan
dengan peraturan perundang undangan
undangan
Belum dilakukan monitoring dilaksanakan monitoring dan Laboratorium menyusun monitoring dan
dan evaluasi pemberian evaluasi pemberian transfusi darah evaluasi pemberian transfusi darah dan
transfusi darah dan produk dan produk darah dan dilaporkan produk darah dan dilaporkan bila terjadi
darah dan dilaporkan bila bila terjadi reaksi transfusi reaksi transfusi
terjadi reaksi transfusi
Belum ada penetapan Seorang Di tunjuk Seorang profesional yang Rumah sakit menetapkan Seorang
profesional yang kompeten kompeten dan berwenang profesional yang kompeten dan
dan berwenang bertanggungjawab untuk pelayanan berwenang bertanggungjawab untuk
bertanggungjawab untuk darah dan tranfusi pelayanan darah dan tranfusi
pelayanan darah dan tranfusi
Belum ada supervisi Dilakukan supervisi Melakukan supervisi pelaksanaan
Belum ada regulasi program Di buat regulasi program kendali Melakukan penyusunan regulasi program
kendali mutu mutu kendali mutu
Belum di buat regulasi tentang Di buat regulasi tentang Rumah sakit menyusun regulasi tentang
pengorganisasian dan pengorganisasian dan pengaturan pengorganisasian dan pengaturan
pengaturan pelayanan pelayanan Radiodiagnostik Imajing pelayanan Radiodiagnostik Imajing dan
Radiodiagnostik Imajing dan dan Radiologi Intervensional RIR Radiologi Intervensional RIR secara
Radiologi Intervensional RIR secara terintegrasi terintegrasi
secara terintegrasi
Belum ada pelaksanaan sistem adanya sistem rujukan RIR keluar mengelola admisintrasi sistem rujukan RIR
rujukan RIR keluar RS pihak RS pihak ketiga harus melalui RIR keluar RS atau
ketiga harus melalui RIR RS RS
Belum ada penyusunan dan Di lakukannya penyusunan dan Rumah sakit menyusun regulasi kemudian
evaluasi regulasi evaluasi regulasi melakukan evaluasi atas regulasi yang
telah disusun
Belum Ada pengawasan Perlu adanya pengawasan Melakukan pengawasan pelaksanaan

pelaksanaan administrasi pelaksanaan administrasi administrasi
Belum dilakukannya di lakukannya monitoring dan melakukan monitoring dan evaluasi semua
monitoring dan evaluasi semua evaluasi semua jenis pelayanan RIR jenis pelayanan RIR
jenis pelayanan RIR
Staf RIR dan staf lain yang Staf RIR dan staf lain yang Rumah sakit mengeluarkan regulasi
melaksanakan tes termasuk melaksanakan tes termasuk yang pengerjaan pelayanan pasien di tempat
yang mengerjakan pelayanan mengerjakan pelayanan pasien di tidur
pasien di tempat tidur point of tempat tidur point of care test
care test pasien belum pasien harus memenuhi
memenuhi persyaratan persyaratan kredensial
kredensial sebagai mana
mestinya
Belum Ada laporan kepada Di buat laporan kepada pimpinan RS Radiologi Menyusun laporan kepada
pimpinan RS paling sedikit satu paling sedikit satu tahun sekali dan pimpinan RS paling sedikit setahun sekali
tahun sekali dan bila ada bila ada kejadian D W lihat juga atau bila ada kejadian
kejadian
Belum dilakukan orientasi dan Dilakukannya orientasi dan pelatihan Radiologi menyusun orientasi dan
pelatihan berkelanjutan berkelanjutan ongoing bagi staf RIR pelatihan berkelanjutan ongoing bagi staf
ongoing bagi staf RIR tentang tentang prosedur keselamatan dan RIR tentang prosedur keselamatan dan
prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko keamanan untuk mengurangi risiko serta
keamanan untuk mengurangi serta pelatihan tentang prosedur pelatihan tentang prosedur baru yang
risiko serta pelatihan tentang baru yang menggunakan bahan menggunakan bahan berbahaya
menggunakan bahan
berbahaya
Belum Di buat regulasi sebelum Di buat regulasi sebelum dilakukan Rumah sakit menyusun regulasi mengenai
dilakukan pemeriksaan RIR pemeriksaan RIR harus ada pemeriksaan sebelum dilakukan
harus ada penjelasan dari penjelasan dari Radiolognya dan pemeriksaan RIR dan penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada harus ada persetujuan dari pasien radiologi serta disetujui oleh pasien atau
persetujuan dari pasien atau atau keluarga keluarga
keluarga
RS belum menetapkan Di buat regulasi tentang program Rumah sakit menyusun program mutu
program mutu pelayanan RIR mutu pelayanan RIR pelayanan RIR
Belum Ada audit terhadap Dilakukannya audit terhadap antara Melakukan audit terhadap, kertas USG
antara lain film kontras kertas lain film kontras kertas USG cairan cairan developer kenek
USG cairan developer fixer developer fixer
Belum ada pelaksanaan Dilakukannya kontrol mutu Tersedia kontrol mutu pelayanan RIR
kontrol mutu pelayanan RIR pelayanan RIR rujukan rujukan
rujukan
Belum ada Laporan tahunan Di buat Laporan tahunan hasil Tersedianya Laporan tahunan hasil kontrol
hasil kontrol mutu pelayanan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan
RIR rujukan diserahkan kepada diserahkan kepada pimpinan RS kepada pimpinan RS untuk evaluasi
pimpinan RS untuk evaluasi untuk evaluasi kontrak klinis kontrak klinis tahunan
kontrak klinis tahunan tahunan
ATEGIS
Metode Perbaikan Indikator Pencapaian waktu PIC
Menyusun regulasi mengenai dilaksanakan ketetapan 1 minggu Perawat

kerangka waktu penyelesaian mengenai kerangka waktu
asesmen awal pasien gawat penyelesaian asesmen awal
darurat pasien gawat darurat
Menyusun regulasi kriteria staf yang kompeten dan 1 minggu Perawat, gizi
risiko nutrisional yang berwenang telah melakukan
dikembangkan bersama staf asesmen kriteria risiko
yang kompeten dan nutrisional, dan tercatat dalam
berwenang rekam medis
Menyusun regulasi tentang Mulai dilaksanakan asesmen 1 minggu PPA

kriteria asesmen kebutuhan kebutuhan fungsional dan risiko
fungsional dan risiko jatuh jatuh , sesuai regulasi yang
telah ditetapkan
menyusun ketetapan bahwa Pelaksanaan asesmen gawat 1 minggu PPA

asesmen gawat darurat darurat dilakukan oleh PPA
dilaksanakan oleh PPA yang yang kompeten dan berwenang
kompeten dan berwenang tercantum dalam rekam medis
gawat darurat
mengevaluasi ulang program Pelaksanaan program kemdali 1 minggu

kendali mutu mutu dilakukan setiap hari
Laboratorium
Menyusun laporan insiden Bukti laporan insiden selama 1 1 tahun
kepada direktur selama tahun yang dilaporkan ke
setahun pimpinan RS
Laboratorium
Rumah sakit mengadakan Telah terlaksananya orientasi 1 tahun
orientasi dan pelatihan dan pelatihan berkelanjutan
berkelanjutan (ongoing) bagi (ongoing) bagi staf laboratorium
staf laboratorium tentang tentang prosedur keselamatan
prosedur keselamatan dan dan keselamatan dan keamanan
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi resiko serta
untuk mengurangi resiko pelatihan tentang prosedur
serta pelatihan tentang baru yang menggunakan bahan
menggunakan bahan
berbahaya
Laboratorium
Mengevaluasi regulasi Telah terlaksana pelaoran nilai 1 minggu
mengenai pelaporan kritis kritis sesuai regulasi yang
disusun
Laboratorium
Melakukan evaluasi regulasi Telah dilaksanakan regulasi 1 minggu
mengenai pengambilan mengenai pengambilan
pengumpulan identifikasi pengumpulan identifikasi
pengerjaan pengiriman pengerjaan pengiriman
pembuangan spesimen pembuangan spesimen yang
dibuktikan dengan pengisisan
survelence pelayanan
Laboratorium
Evaluasi mengenai regulasi Telah dilaksanakan mengenai 1 minggu
pengelolaan pemeriksaan regulasi pengelolaan
jaringan dan cairan pemeriksaan jaringan dan
cairan
Laboratorium
Melakukan evaluasi regulasi Telah malakukan regulasi
program mutu laboratorium program mutu laboratorium
klinik klinik
Melakukan evaluasi tindakan Telah dilaksanakan koreksi 1 minggu
koreksi cepat dan cepat dan dokumentasinya
dokumentasinya terhadap terhadap masalah yang timbul
masalah yang timbul
Laboratorium
Melakukan evaluasi regulasi Telah dilaksanakan penyediaan 2 tahun
tentang penyediaan dan dan pelayanan darah meliputi a
pelayanan darah meliputi a s s d d pada maksud dan tujuan
d d pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan
sesuai dengan peraturan perundang undangan
perundang undangan
Laboratorium
Laboratorium melakukan Telah dilakukan evaluasi 2 tahun
evaluasi monitoring dan monitoring dan evaluasi
evaluasi pemberian transfusi pemberian transfusi darah dan
darah dan produk darah dan produk darah dan dilaporkan
dilaporkan bila terjadi reaksi bila terjadi reaksi transfusi
transfusi
Laboratorium
melakukan evaluasi terhadap Telah diangkat Seorang 2 tahun
Seorang profesional yang profesional yang kompeten dan
kompeten dan berwenang berwenang bertanggungjawab
bertanggungjawab untuk untuk pelayanan darah dan
pelayanan darah dan tranfusi tranfusi
Laboratorium
Melakukan evaluasi supervisi Telah dilakukan evaluasi 2 tahun
supervisi pelaksanaan
Laboratorium
Melakukan evaluasi Telah dilakukan evaluasi 2 tahun

penyusunan regulasi program penyusunan regulasi program
kendali mutu kendali mutu Laboratorium
Melakukan evaluasi regulasi Telah dilakukan regulasi
tentang pengorganisasian dan penyusunan pengorganisasian
pengaturan pelayanan dan pengaturan pelayanan
Radiodiagnostik Imajing dan Radiodiagnostik Imajing dan
Radiologi Intervensional RIR Radiologi Intervensional RIR
secara terintegrasi secara terintegrasi
1 minggu Radiologi
mennginventaris pelaksanaan adanya pencatatan secara 1 tahun

sistem rujukan RIR keluar RS administrasi pada pasien yang
pihak ketiga harus melalui RIR dirujuk RIR keluar RS
Radiologi
UMAN pelaksanaan telah dilaksanakan penyusunan 1 tahun
penyusunan dan evaluasi atas dan evaluasi regulasi
regulasi yang telah disusun
Radiologi
Menyusun form pengawaasan Telah dilakukan pencatatan 1 tahun
pelaksanaan adminitrasi pengawasan adminstrasI
Radiologi
menyusun UMAN Monitoring Telah dilakukan monitoring dan 1 tahun

dan evaluasi evaluasi
Radiloogi
Melakukan kredensial Telah dilakukan kredensial 1 tahun
terhadap staf RIR dan staf lain terhadap staf RIR dan staf lain
yang melakukan pelayanan yang melakukan pelayanan
pasien di tempat tidur pasien di tempat tidur
Alat ada ????

Menyusu
Menysun laporan kepada Adanya laporan kepada 1 tahun
pimpinan RS paling sedikit pimpinan RS paling sedikit
setahun sekali atau bila ada setahun sekali atau bila ada
kejadian kejadian
menyusun UMAN, orientasi Terlaksananya, orientasi dan 1 tahun
dan pelatihan berkelanjutan pelatihan berkelanjutan
ongoing bagi staf RIR tentang ongoing bagi staf RIR tentang
prosedur keselamatan dan prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang prosedur baru yang
menggunakan bahan menggunakan bahan berbahaya
berbahaya
UMAN mengenai penyusunan Telah diberlakukan regulasi 1 bulan

regulasi pemeriksaan pemeriksaan sebelum dilakukan
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR dan
pemeriksaan RIR dan penjelasan dari radiologi serta
penjelasan dari radiologi serta disetujui oleh pasien atau
disetujui oleh pasien atau keluarga
keluarga
UMAN mengenai penyusunan Diberlakukan program mutu 1 bulan

progam mutu pelayanan RIR pelayanan RIR
Menyusun laporan audit Kertas USG, cairan developer 1 tahun

terhadapKertas USG , cairan telah dilakukan audit
developer fixer
Meminta kontrol mutu Tersedianya data hasil kontrol 1tahun

pelayanan RIR rujukan mutu RIR rujukan
Meminta Laporan tahunan Adanya laporan hasil kontrol 1 tahun

hasil kontrol mutu pelayanan mutu RIR rujukan yang telah
RIR rujukan selanjutnya dievaluasi beserta keputusan
menyusun UMAN mengenai evaluasi kontrak RIR rujukan
evaluasi kontrak klinis
tahunan bersama pimpinan
RS
Keterangan
sedang dibuat asesmen pnduan

kebutuhan fungsional dan resiko
jatuh
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATE
PAP (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
NO Standar No Urut Metode Perbaikan Indikator Pencapaian
Menyusun form Rencana asuhan Form rencana asuhan telah

untuk setiap pasien dan dicatat terisi oleh tim PPA yang
1 PAP.2.1 2
oleh PPA yang memberikan memberikan Asuhan di
asuhan di rekam medis pasien rekam medik
Setiap Form edukasi wajib diisi Form edukasi telah terisi

oleh semua PPA terkain informasi oleh semua PPA terkait
2 PAP.2.4 1 tentang hasil asuhan dan informasi tentang asuhan
pengobatan serta rencana dan pengobatan serta
tindakan rencana tindakan
Setiap Form edukasi wajib diisi Form edukasi telah terisi

oleh semua PPA terkain informasi oleh semua PPA terkait
3 2 tentang hasil asuhan dan informasi tentang asuhan
pengobatan yang tidak dan pengobatan yang tidak
diharapkan diharapakn
Melakukan evaluasi regulasi Telah dilaksanakan

4 PAP.3.3 1 tentang Pelayanan darah dan Pelayanan darah dan Produk
produk darah darah
Melakukan Evaluasi Membuat

bank darah yang memberikan tersedianya bank darah di
5 2 pelayanan darah dan prodak rumah sakit
darah
adanya petugas bdrs yang

adanya tenaga analis yg
berkompeten yabg bisa
sudah di ikut sertakan dalam
6 3 memonitoring dan mengevaluasi
pelayanan darah dan produk
pelayanan darah dan produk
darah
darah
rumah sakit mengadakan alat adanya ruangan ICU dengn

bantu hidup dasar serta ruangan alat bantu
7 PAP.3.4 1 ICU dan rumah sakit mengirim nafas(ventilator),dan tenaga
tenaga medis yg kompeten untuk medis yg berkompeten
sertifikasi perawat ICU bertugas di ruang ICU
rumah sakit memonitoring asuhan pelaksanaan asuhan pasien
dengan alat bantu hidup
8 2 pasien dgn alat bantu hidup
sesuai regulasi sesuai dgn regulasi telah di
lakukakan
pelaksanaan asuhan pasien

rumah sakit memonitoring asuhan
9 3 pasien koma sesuai regulasi
koma sesuai dgn regulasi
telah di lakukakan
Memonitoring,Menyusun,dan
mengevaluasi form asuhan pasien Telah dilakukaknya asuhan
10 PAP.3.5 3 immunosupressed dan dicatat pasien immunosupressed
oleh PPA yang memberikan sesuai dengan regulasi
asuhan di rekam medis pasien
Rumah sakit memiliki regulasi Adanya unit khusus

pelayanan khusus terhadap pelayanan pasien yang
11 PAP.3.9 1 pasien yang mendapat mendapat kemotherapi atau
kemotherapi atau pelayanan lain pelayann lain yang beresiko
yg beresiko tinggi tinggi
adanya unit khusus pasien yg

mendapat kemoterapi,ada nya telah berjalannya pelayanan
tenaga medis yg kompeten dan pasien yg mendapat
12 2
berwenang untuk kemoterapi sesuai dgn
penatalaksanaan pasien dgn regulasi
kemoterapi
Rumah sakit memiliki pelayanan adanya pelayanan resiko

resiko tinggi terhadap tindakan tinggi lainnya,seperti therapi
13 3 radiologi yg beresiko seperti hiperbarik dan pelayanan
therapi hiperbaik atau radiologi radiologi intervensi sesuai
intervensi sesuai regulasi dengan regulasi
Implementasi regulasi yang telah Tempat Penyimpanan

14 PAP.4 6 disusun
makanan pasien sesuai
regulasi
tersedianya tempat
penyimpanan makanan yang
di bawa keluarga pasien
implementasi regulasi yang telah secara terpisah untuk
15 7 di susun
makanan yg kering dan
basah atau yang beresiko
cepat terjadi pembusukan
ENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PAP (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
Waktu PIC Keterangan
1 Minggu PPA
1 Minggu PPA
1 Minggu PPA
2 tahun Laboratorium
2 tahun Laboratorium
petugas
2 tahun analis/laborat
orium
6 bulan perawat ICU

6 bulan PPA
2 tahun PPA
3 bulan PPA
2 tahun Rs
3 tahun PPA,RS
1tahun radiologi
security,Pera
wat
1 bulan
ruangan,ahli
gizi
1 bulan ahli gizi
PERENCANAAN PERBAIKAN
ARK (dari akreditasi 2
RSU AVISENA
CIMAHI
Ada pelaksanaan proses skrining baik di

1 ARK.1 2
dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Pasien dengan kebutuhan mendesak

2 ARK.1.1 4
diberikan prioritas. (D,W,S)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi
3 ARK.1.3 2 informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat
di rekam medis. (D,W)
4 ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan

didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

5 2
diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang

6 3
ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien
7 ARK.2.2 2
untuk menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan

alur pasien secara berkala dan
8 3
melaksanakan upaya perbaikannya.
(D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan

keluar intensive unit care (ICU), unit
spesialistik lain, ruang perawatan paliatif
termasuk bila digunakan untuk riset atau
9 ARK.2.3 1 program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari

10 2 unit intensif atau unit spesialistik terlibat
dalam menentukan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima

masuk di atau keluar dari unit intensif
11 4 atau unit spesialistik memuat bukti
bahwa pasien memenuhi kriteria masuk
atau keluar. (D,W)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi

12 ARK.3.2 3 proses kredensial, sesuai peraturan per
UUan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak
yang berwenang bila ada indikasi kondisi
13 ARK.4.4.1 3
pasien yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan. (D,W)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek

14 ARK.5.2 4 mutu dan keselamatan pasien. (lihat
PMKP.7) (D,O.W)
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau
15 ARK.6 3 pasien dengan penyakit menular harus
dilakukan proses dekontaminasi. (lihat
juga PPI 7.2) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani

16 4 keluhan proses transportasi dalam
rujukan. (D,W)
ARK (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
Fakta dan Analisis Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP
Proses skrining didalam

Ada pelaksanaan sebagian proses skrining Dilakukan semua proses skrining meliputi triage dan untuk
baik di dalam maupun di luar
dalam maupun luar skrining diluar meliputi
rumah sakit
skrining via telepon
Pasien dengan kebutuhan mendesak belum Pasien dengan kebutuhan Untuk Pasien darurat
diberikan prioritas mendesak diberikan prioritas diberikan prioritas
Pasien diberi tahu alasan

Pasien belum diberi tahu alasan
penundaan dan kelambatan
penundaan dan kelambatan pelayanan dan Penjelasan definisi
pelayanan dan diberi informasi
diberi informasi tentang alternatif yang keterlambatan dan
tentang alternatif yang tersedia
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan
sesuai kebutuhan klinis pasien dan penundaan diperjelas lagi.
dicatat di rekam medis dicatat di rekam medis
Untuk penjelasan termasuk

Belum ada Penjelasan termasuk rencana Penjelasan termasuk rencana rencana asuhan dilampirkan
asuhan didokumentasikan asuhan didokumentasikan
pada surat pengantar rawat

Belum ada Penjelasan termasuk hasil Penjelasan termasuk hasil asuhan
rencana asuhan yang
asuhan yang diharapkan dan yang diharapkan dan
didokumentasikan didokumentasikan diharapkan dilampirkan

Belum ada Penjelasan termasuk perkiraan perlu di beri Penjelasan termasuk
rencana asuhan termasuk
biaya yang ditanggung pasien atau keluarga perkiraan biaya yang ditanggung
perkiraan biaya dilampirkan
pasien atau keluarga
Untuk menghindari
penumpukan pada bagian
pendaftaran, perlu
Belum Ada pelaksanaan pengaturan alur Perlu pengaturan alur pasien untuk
pengaturan alur pasien.
pasien untuk menghindari penumpukan menghindari penumpukan
Disediakan nya loket
pendaftaran rawat jalan
BPJS dan Umum
Dilakukan evaluasi terhadap

Belum Dilakukan evaluasi terhadap Proses monitoring
pengaturan alur pasien secara
pengaturan alur pasien secara berkala dan pengaturan alur pasien
berkala dan melaksanakan upaya
melaksanakan upaya perbaikannya dilakukan 3 bulan sekali
perbaikannya
Di buat regulasi tentang kriteria

Belum di buat regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit
masuk dan keluar intensive unit care ICU care ICU unit spesialistik lain
unit spesialistik lain ruang perawatan ruang perawatan paliatif termasuk
paliatif termasuk bila digunakan untuk riset bila digunakan untuk riset atau Perlu ada ruang Intensive
atau program program lain untuk program program lain untuk Care Unit, serta dibuatkan
memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas memenuhi kebutuhan pasien regulasi nya
kriteria prioritas diagnostik parameter berdasar atas kriteria prioritas
objektif serta kriteria berbasis fisiologi dan diagnostik parameter objektif
kualitas hidup quality of life serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup quality of life
Belum ada yang kompeten dan berwenang Staf yang kompeten dan
Untuk menentukan kriteria
berwenang dari unit intensif atau keluar masuk ICU staff yang
dari unit intensif atau unit spesialistik
terlibat dalam menentukan kriteria unit spesialistik harus terlibat kompeten dan berwenang
dalam menentukan kriteria harus terlibat
Di buat Catatan medis pasien yang

Belum di buat Catatan medis pasien yang
diterima masuk di atau keluar dari unit diterima masuk di atau keluar dari Catatan medis pasien masuk
unit intensif atau unit spesialistik dan keluar ICU dibuat
intensif atau unit spesialistik memuat bukti
memuat bukti bahwa pasien
bahwa pasien memenuhi kriteria masuk khusus
memenuhi kriteria masuk atau
atau keluar
keluar
DPJP yang ditetapkan belum memenuhi DPJP yang ditetapkan di lakukan Untuk berkas kredensial
proses kredensial sesuai peraturan per proses kredensial sesuai peraturan DPJP harus dirawat dan
UUan per UUan dipelihara
Rumah sakit harus melaporkan ke Rumah sakit wajib melapor
Rumah sakit belum melaporkan ke pada
pada pihak yang berwenang bila ke pihak yang berwenang
pihak yang berwenang bila ada indikasi
ada indikasi kondisi pasien yang bila ada pasien yang
kondisi pasien yang membahayakan dirinya
membahayakan dirinya sendiri atau membahayakan diri sendiri
sendiri atau lingkungan
lingkungan dan lingkungan
Proses rujukan dievaluasi dalam Melakukan evaluasi terkait

Proses rujukan belum dievaluasi dalam
aspek mutu dan keselamatan fasilitas dalam proses
aspek mutu dan keselamatan pasien
pasien merujuk pasien.
Bila alat transportasi yang digunakan Bila alat transportasi yang Melapor kepada tim PPI bila
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau digunakan terkontaminasi cairan alat transportasi
pasien dengan penyakit menular belum tubuh pasien atau pasien dengan terkontaminasi cairan tubuh
dilakukan proses dekontaminasi Dengan penyakit menular dilakukan proses pasien dengan penyakit
benar dekontaminasi Dengan benar menular.
mekanisme untuk menangani Memberikan kuisioner

mekanisme untuk menangani keluhan
keluhan proses transportasi dalam kepada keluarga pasien
proses transportasi dalam rujukan Belum
dilakukan dengan prosedur yang benar rujukan Di lakukan dg prasedur pada saat proses
yang benar transportasi
Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu PIC Keterangan
Proses skrining didalam proses skrining telah

dan diluar dilakukan oleh
berjalan
dokter dan PPA
Proses triage dilakukan

oleh dokter dan perawat Proses triage telah
yang sudah mengikuti berjalan
pelatihan triage
Pada panduan dan SPO Pada panduan dan SPO

untuk penjelasan definisi untuk penjelasan
keterlambatan dan definisi keterlambatan - -
penundaan harus dan penundaan sudah
diperjelas diperjelas
Dilampirkan lembar Telah dibuat Form

asuhan pasien pada surat untuk rencana asuhan
pengantar rawat inap pasien
Dilampirkan lembar Telah dibuat Form hasil

asuhan pasien pada surat asuhan yang
pengantar rawat inap diharapkan
Telah Dibuat Form

Dilampirkan lembar
asuhan pasien pada surat perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau
pengantar rawat inap
keluarga
Rencana tindak lanjut
untuk pembagian
pendaftaran UMUM dan
BPJS
Melakukan evaluasi 3
bulan sekali terkait
Evaluasi akan dilakukan
pengaturan alur pasien 3 bulan
3 bulan sekali
dan melaporkan hasil
evaluasi ke PMKP
Rencana Tindak Lanjut

untuk pengadaan ICU
UMAN terkait staff yang

kompeten dan berwenang
dari unit intensif dalam
menentukan kriteria
Formulir khusus untuk

catatan medis pasien
untuk masuk dan keluar
ICU
Untuk berkas kredensial

DPJP harus dirawat dan
dipelihara
Membuat SPO tentang
pasien yang
SPO sudah dibuat - tim ARK
membahayakan diri
sendiri dan lingkungan
Melakukan evaluasi
Telah dilakukan
proses rujukan setiap 3 3 bulan tim ARK
evaluasi setiap 3 bulan.
bulan
Mengisi formulir
Telah dilakukan 3 bulan tim ARK
dekontaminasi
Memberikan kuisioner
kepada keluarga pasien Telah dilakukan proses
pada saat proses evaluasi keluhan saat 1 tahun tim ARK
transportasi dan transportasi
melakukan evaluasi
NO STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi

1 PAB.2 1 moderat dan dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1)
dan berada dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan (lihat TKRS
5). (R )
2 2 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi

mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti
elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 3
Ada bukti penanggung jawab menjalankan program

pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan

4 4 pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh
bagian Rumah Sakit . (D,W)
5 PAB.2.1 1 RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat
PMKP 2.1). (R)
6 PAB.3.1 1 PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah

staf yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di
maksud dan tujuan (R)
7 2
PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama diberikan sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal,
paling sedikit e) s/d h) di maksud dan tujuan (R)
8 3
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat
dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)
9 PAB.3.3 2 Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi
edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi.
(D,W)
10 3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

mendokumentasikannya. (D,W)
11 PAB.4 1 Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang

akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
12 2
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.(D,W)
13 PAB.5.1 3
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya .(R,D)
14 PAB.7.3 4
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi

diubah berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)
15 PAB.7.4 1
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan.

Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
16 3 Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali

(recall), ada bukti RS dapat melakukan telusur terhadap
pasien terkait.(D,O,W)
17 PAB.8.1 1
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan bedah. (R)
18 2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen

pra bedah. (D,W)
19 3
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan
lokasi operasi. (D,W)
20 4
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical
safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
21 5
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi
diagnosis pre dan post operasi. (D,W)
22 6
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan
program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRAT
PELAYANAN ANESTESI DAN BED
RSU AVISENA
CIMAHI
FAKTA DAN ANALISIS
Belum Ada regulasi RS yang mengatur pelayanan anestesi

sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS
Belum ada penanggung jawab pelayanan anestesi

mengembangkan melaksanakan menjaga regulasi
penanggung jawab belum menjalankan program

pengendalian mutu
Pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan

anestesi sedasi moderat dan dalam di seluruh bagian
Rumah Sakit Belum di lakukan
Belum di buat regulasi tentang RS menetapkan program

mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi
sedasi moderat dan dalam
Belum Di buat regulasi PPA yang bertanggung jawab

memberikan sedasi adalah staf yg kompeten
Belum Dibuat regulasiPPA yang bertanggung jawab

melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal paling sedikit
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi belum

tercatat dalam dokumen kepegawaian
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang belum
diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan
sedasi oleh DPJP
Dokter spesialis anestesi belum melaksanakan edukasi dan

mendokumentasikannya
Belum dilakukannya Asemen pra anestesi dilakukan untuk

setiap pasien yang akan operasi
Hasil asesmen belum didokumentasikan dalam rekam medis

pasien
Dokter spesialis anestesi belum melaksanakan edukasi dan

mendokumentasikannya
Belum dilakukan pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi

diubah berdasar asesmen ulang pasien
Belum di buat regulasinya
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali recall

Belum ada bukti RS dapat melakukan telusur terhadap
pasien
Rumah Sakit belum menetapkan program mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
Belum Ada monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen

pra bedah
Belum di lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi operasi
Belum di lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

surgical safety check List
Belum ada monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi

diagnosis pre dan post operasi
Program mutu pelayanan bedah belum diintegrasikan

dengan program mutu RS
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
RSU AVISENA
CIMAHI
REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP
Rumah sakit membuat regulasi yang mengatur

Di buat regulasi RS yang mengatur pelayanan anestesi pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam di
sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS seluruh RS
Rumah sakit membuat rencana kegiatan

Di tunjuk penanggung jawab pelayanan anestesi penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai
mengembangkan melaksanakan menjaga regulasi uraian tugas
menyusun PIC pengendalian mutu sebagai

penanggung jawab pelayanan anestesi
Penanggung jawab yang sudah ditunjuk wajib menjalankan melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan
program pengendalian mutu sedasi
Dilakukannya pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam PIC yang bertanggung jawab melakukan supervisi
di seluruh bagian Rumah Sakit dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi
rumah sakit membuat regulasi tentang mutu dan

dibuat regulasi tenyang mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi
dalam pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam sedasi moderat dan dalam
Di buat regulasi PPA yang bertanggung jawab memberikan rumah sakit membuat regulasi PPA yang
sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling sedikit a s bertanggung jawab memberikan sedasi adalah
d d di maksud dan tujuan R staf yang kompeten
rumah sakit membuat regulasi PPA yang

Dibuat regulasi PPA yang bertanggung jawab melakukan bertanggung jawab melakukan pemantauan
pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf yg selama diberikan sedasi adalah staf yang
kompeten dalam hal paling sedikit kompeten
melakukan koordinasi dengan KKS untuk

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat mencatat semua staf yang terlibat dalam sedasi
dalam dokumen kepegawaian dalam dokumen kepegawaian
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi dokter anestesi melakukan edukasi terhadap
edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi pasien dan keluarga atau pihak lain dan
oleh DPJP terdokumentasikan
Dokter spesialis anestesi melaksanakan sendiri edukasi dan dokter anestesi melakukan edukasi sendiri dan
mendokumentasikannya mendokumentasikannya
Dilakukannya Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap dokter anestesi melakukan assesmen pra anestesi
pasien yang akan operasi di ruangan untuk pasien yang akan di operasi
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis menuliskan hasil assesmen pra anestesi dan
pasien didokumentasikan dalam rekam medis
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan dokter anestesi melakukan assesmen pra anestesi
mendokumentasikannya untuk pasien yang akan di operasi
melakukan rencana asuhan pasca operasi setelah

dilakukan assesmen ulang meliputi rencana
Di lakukan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar asuhan medis, keperawatan dan PPA lainnya
asesmen ulang pasien sesuai kebutuhan pasien
membuat regulasi yang mengatur tentang asuhan

pasien operasi yang menggunakan implan dan
harus memperhatikan pertimbangan khusus
Dibuat regulasinya tentang tindakan yang di modifikasi
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali recall melengkapi rekam medis dngan barcode yang di
RS dapat melakukan telusur terhadap pasien pasang sesuai dengan alat yang terpakai
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan rumah sakit menetapkan program mutu dan
pasien dalam pelayanan bedah keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
Dari data data yang ada di buat monitoring dan evaluasi rumah sakit menunjuk PIC untuk monitoring dan
pelaksanaan asesmen pra bedah evaluasi assesmen pra bedah
Dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan rumah sakit menunjuk PIC untuk monitoring dan
lokasi operasi evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi
Di buat monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety rumah sakit menunjuk PIC untuk monitoring dan
check List evaluasi pelaksanaan surgical safety checklist
rumah sakit menunjuk PIC untuk monitoring dan

Di buat monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi evaluasi dan pemantauan diskrepansi diagnosis
diagnosis pre dan post operasi pre dan post operasi
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan mengintegrasikan program PMKP pelayanan
program mutu RS bedah dengan program mutu RS
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
telah dibuat regulasi yang

membuat regulasi yang mengatur mengatur pelayanan anestesi
pelayanan anestesi sedasi moderat dan sedasi moderat dan dalam di
dalam di seluruh RS seluruh RS 1 minggu
membuat rencana kegiatan penanggung telah dibuat rencana kegiatan

jawab pelayanan anestesi sesuai uraian penanggung jawab pelayanan
tugas anestesi sesuai urtug 1 minggu
sudah dilaksanakan penyusunan PIC

menyusun PIC pengendalian mutu pengendalian mutu sebagai
sebagai penanggung jawab pelayanan penanggung jawab pelayanan
anestesi melaksanakan PMKP pelayanan anestesi melaksanakan PMKP
anestesi dan sedasi pelayanan anestesi dan sedasi 2 minggu
dilaksanakan supervisi dan evaluasi

melakukan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi
pelaksanaan pelayanan anestesi oleh PIC oleh PIC 1 tahun
telah dibuat regulasi tentang mutu

membuat regulasi tentang mutu dan dan keselamatan pasien dalam
keselamatan pasien dalam pelayanan pelayanan anestesi sedasi moderat
anestesi sedasi moderat dan dalam dan dalam 1 minggu
membuat regulasi PPA yang bertanggung telah dibuat regulasi PPA yang
jawab memberikan sedasi adalah staf bertanggung jawab memberikan
yang kompeten sedasi adalah staf yang kompeten 2 minggu
membuat regulasi PPA yang bertanggung telah dibuat regulasi PPA yang
jawab melakukan pemantauan selama bertanggung jawab melakukan
diberikan sedasi adalah staf yang pemantauan selama diberikan
kompeten sedasi adalah staf yang kompeten 2 minggu
telah dilaksanakan koordinasi

melakukan koordinasi dengan KKS untuk dengan KKS untuk mencatat semua
mencatat semua staf yang terlibat dalam staf yang terlibat dalam sedasi
sedasi dalam dokumen kepegawaian dalam dokumen kepegawaian 1 minggu
melakukan edukasi terhadap pasien dan telah dilakukan edukasi terhadap
keluarga atau pihak lain dan pasien dan keluarga atau pihak lain
terdokumentasikan dan terdokumentasikan 1 minggu
melakukan edukasi sendiri dan telah dilakukan edukasi sendiri dan

mendokumentasikannya mendokumentasikannya 1 minggu
sudah dilaksanakan assesmen pra

melakukan assesmen pra anestesi untuk anestesi untuk pasien yg akan
pasien yang akan di operasi dioperasi 1 tahun
menuliskan hasil assesmen pra anestesi hasil assesmen pra anestesi dan
dan didokumentasikan dalam rekam didokumentasikan dalam rekam
medis medis telah dilaksanakan 1 tahun
pelaksanaan assesmen pra anestesi

melakukan assesmen pra anestesi untuk untuk pasien yang akan di operasi
pasien yang akan di operasi telah dilaksanakan 1 tahun
melakukan rencana asuhan pasca operasi rencana asuhan pasca operasi

setelah dilakukan assesmen ulang setelah dilakukan assesmen ulang
meliputi rencana asuhan medis, meliputi rencana asuhan medis,
keperawatan dan PPA lainnya sesuai keperawatan dan PPA lainnya
kebutuhan pasien sesuai kebutuhan pasien 1 tahun
telah disusun regulasi yang

membuat regulasi yang mengatur tentang mengatur tentang asuhan pasien
asuhan pasien operasi yang operasi yang menggunakan implan
menggunakan implan dan harus dan harus memperhatikan
memperhatikan pertimbangan khusus pertimbangan khusus tentang
tentang tindakan yang di modifikasi tindakan yang di modifikasi 1 minggu
melengkapi rekam medis dngan barcode rekam medis dngan barcode yang
yang di pasang sesuai dengan alat yang di pasang sesuai dengan alat yang
terpakai terpakai telah dilaksanakan 1 minggu
penyusunan program mutu dan

menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam
keselamatan pasien dalam pelayanan pelayanan bedah telah
bedah dilaksanakan 1 tahun
menunjuk PIC untuk monitoring dan telah ditunjuk PIC untuk monitoring
evaluasi assesmen pra bedah dan evaluasi assesmen pra bedah 1 tahun
evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi dan evaluasi pelaksanaan
operasi penandaan lokasi operasi 1 tahun
evaluasi pelaksanaan surgical safety dan evaluasi pelaksanaan surgical
checklist safety checklist 1 tahun
telah ditunjuk PIC untuk monitoring

menunjuk PIC untuk monitoring dan dan evaluasi dan pemantauan
evaluasi dan pemantauan diskrepansi diskrepansi diagnosis pre dan post
diagnosis pre dan post operasi operasi 1 tahun
penyusunan program PMKP

mengintegrasikan program PMKP pelayanan bedah telah
pelayanan bedah dengan program mutu diintregasikan dengan program
RS PMKP 1 tahun
PIC KETERANGAN
perawat
PPA
PPA
PPA
PPA
PPA
PPA
perawat dan tim KKS

DPJP
dokter spesialis anestesi
DPJP, PPA, Perawat
perawat
perawat
perawat
perawat
perawat
perawat
perawat
perawat
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring
dan evaluasi program rumah sakit sayang
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
1 PN.1 5
Ada bukti pelaporan dan analisis yang

meliputi 1) sampai dengan 4) di maksud
dan tujuan. (D,W)
2 6
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan

program kerjanya. (R)
3 PN.1.1 1
Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK.

(D,W)
4 2
Ada bukti pelaksanaan program tim
PONEK. (D,W)
5 3
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan

perawatan metode kangguru (PMK) pada
bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
(D,O,W)
6 PN.1.2 3
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
7 PN.3.1 2
Tersedia ruang pengambilan spesimen

sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
8 PN.3.2 3
Tersedia ruang laboratorarium
tuberkulosis yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
9 4
Ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien. (D,O,W)
10 PN.4 4
Direktur melaporkan kegiatan PPRA

secara berkala kepada KPRA. (D,W)
11 5
Ada penetapan indikator mutu yang

meliputi a) sampai dengan e) di maksud
dan tujuan. (D,W)
12 PN.4.1 3
Ada monitoring dan evaluasi terhadap
program pengendalian resistensi
antimikroba yang mengacu pada indikator
pengendalian resistensi antimikroba
(D,W)
13 4
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA

secara berkala dan meliputi butir a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
(D,W)
14 5
Terlaksananya proses pemantauan dan

evaluasi kegiatan. (D,O,W)
15 PN.5 3
Ada regulasi tentang edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (HospitalBased Community Geriatric
Service). (R)
16 PN.5.1 1
Ada program PKRS terkait Pelayanan

Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric
Service). (D,W)
17 2
PROGNAS (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum dibuat pelaksanaan sistem monitoring dibuat pelaksanaan sistem
dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu monitoring dan evaluasi program
dan bayi RSSIB rumah sakit sayang ibu dan bayi
RSSIB
Tidak ada pelaporan dan analisis Dari data data yang ada di buat
pelaporan dan analisis umtuk
tindak lanjut
Ada bukti terbentuknya tim PONEK namun Di buat program kerja ponek
program kerjanya Belum ada
Tidak Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK Setiap team perlu wajib mengikuti
pelatihan ponek
Belum ada pelaksanaan program tim PONEK Perlu adanya program kerja PONEK
Belum ada Pelaksanaan edukasi dan perawatan Edukasi dan perawatan metode
metode kangguru PMK pada bayi berat badan kangguru PMK pada bayi berat
lahir rendah BBLR badan lahir rendah BBLR perlu
dilaksanakan sesuai dengan regulasi
Belum Ada pelatihan untuk petugas pelayanan Setiap petugas peerlu mendapatkan
dan upaya penanggulangan tuberkulos pelatihan untuk petugas pelayanan
dan upaya penanggulangan
tuberkulos
Belum tersedianya ruang pengambilan Dibuat ruang pengambilan

spesimen sputum yang memenuhi standart spesimen sputum yang memenuhi
pencegahan dan pengendalian infeksi dstandart pencegahan dan
tuberkulosis pengendalian infeksi tuberkulosis
Belum Tersedianya ruang laboratorarium Di buat ruang laboratorarium
tuberkulosis yang memenuhi standart tuberkulosis yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi standart pedoman pencegahan dan
tuberkulosis pengendalian infeksi tuberkulosis
Belum ada pelaksanaan kegiatan pengendalian Perlu dilakukan kegiatan

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pengendalian penggunaan antibiotik
pembedahan pada seluruh proses asuhan terapi dan profilaksis pembedahan
pasien pada seluruh proses asuhan pasien
Direktur belum melaporkan kegiatan PPRA Direktur prrlu melaporkan kegiatan

secara berkala kepada KPRA PPRA secara berkala kepada KPRA
Belum ada penetapan indikator mutu Perlu di buat indikator mutu

Belum Ada monitoring dan evaluasi terhadap Dari data yang ada di buat
program pengendalian resistensi antimikroba monitoring dan evaluasi terhadap
yang mengacu pada indikator pengendalian program pengendalian resistensi
resistensi antimikroba antimikroba yang mengacu pada
indikator pengendalian resistensi
antimikroba
Tidak Ada pelaporan kegiatan PPRA secara Di buat pelaporan kegiatan PPRA
berkala secara berkala
Belum Terlaksananya proses pemantauan dan Proses pemantauan dan evaluasi

evaluasi kegiatan kegiatan Perlu dilakukan
Belum Ada regulasi tentang edukasi sebagai Di buat regulasi tentang edukasi
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut sebagai bagian dari Pelayanan
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Kesehatan Warga Lanjut usia di
HospitalBased Community Geriatric Service Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
HospitalBased Community Geriatric
Service
Belum Ada program PKRS terkait Pelayanan Perlu adanya kegiatan program
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Berbasis Rumah Sakit Hospital Based Warga Lanjut usia di Masyarakat
Community Geriatric Service Berbasis Rumah Sakit Hospital
Based Community Geriatric Service
PERBAIKAN STRATEGIS
dari akreditasi 2019)
U AVISENA
CIMAHI
Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu PIC

Rumah Sakit mendukung melakukan Telah dilaksanakannya 1 tahun TIM PONEK
pelaksanaan sistem monitoring monitoring dan Monitoring dan Evaluasi
dan evaluasi program rumah evaluasi program rssib program rssib
sakit sayang ibu dan anak selama 1 tahun
dengan menggunakan
instrumen rssib dan
panduanya
tersedia nya data data untuk melakukan pelaporan pelaporan dan analisis 1 tahun TIM PONEK
melakukan pelaporan dan dan analisis data data telah dilaporkan
analisis kepada direktur kepada direktur
selama 1 tahun setiap
3 bulan sekali
membuat regulasi membuat tim PONEK Telah dibuat regulasi 1 Minggu TIM PONEK
terbentuknya tim ponek dan sesuai dengan tentang susunan tim
rumah sakit mendukung wewenangnya PONEK
pelaksanaan program kerja tim
ponek
rumah sakit mendukung membuat rencana Semua tim PONEK telah 2-3 bulan TIM PONEK
program pelatihan PONEK yang anggaran pelatihan mengikuti pelatihan
bekerja sama dengan JPNKR PONEK untuk tim PONEK
atau diklat RSHS untuk PONEK
pemenuhan bukti pelatihan
pelayanan PONEK
Rumah sakit mendukung membuat rencana Program Kerja Tim 1 tahun TIM PONEK
pelaksaan program kerja tim anggaran program PONEK sudah laporkan
PONEK kerja tim PONEK dan kepada direktur
pelaksanaan program
kerja tim PONEK
Menyediakan form edukasi Membuat form Ada nya bukti 1 bulan manager
perawatan metode kangguru edukasi perawatan pelaksanaan edukasi rawat inap,
(PMK) Pada bayi baru lahir metode kangguru PMK ada bblr yang Perinatologi,
rendah (BBLR) sesuai dengan pada bayi berat lahir terlampir di form Rekam tim PONEK
regulasi yang berlaku rendah dengan medis
bekerja sama dengan
pokja mirm
rumah sakit mendukung adanya program semua petugas 2-3 bulan manager
program pelatihan tb yang pelatihan kesehatan yang rawat jalan
bekerjasama dengan dinas penanggulangan menangani kasus TB da
kesehatan kota cimahi untuk Tuberkulosis yang di poli DOTS telah
petugas kesehatan dalam peruntukkan petugas mengikuti pelatihan
upaya penanggulangan kesehatan yang belum pelayanan dan
tuberkulosis terlatih khususnya penanggulangan
yang menangani tubekulosis
pasien TB , POLI DOTS
Tersedia ruang pengambilan Rumah sakit telah tersedia ruangan 6 bulan- 1 laboratorium
spesimen sputum yang menyusun anggaran pengambilan spesimen tahun
memenuhi standar rencana biaya sarana sputum yang memenuhi
pencegahan dan pengendalian prasarana standar PPI TB
tuberkulosis pembangunan ruang
spesimesn sputum
sesuai standar PPI
tuberkulosis
Tersedia ruang laboratorium Rumah sakit telah tersedia ruangan 1 tahun laboratorium
Tuberkulosis yang memenuhi menyusun anggaran pengambilan spesimen
standar pencegahan dan rencana biaya sarana sputum yang memenuhi
pengendalian tuberkulosis prasarana standar PPI TB
pembangunan ruang
laboratorium tb
sesuai standar PPI
tuberkulosis
Rumah Sakit mendukung perlu melakukan telah di buat rancangan 1 tahun tim PPRA
pelaksanaan kegiatan penelitian untuk biaya untuk melakukan
pengendalian penggunaan membuat peta uji kultur resistensi
antibiotik terapi dan profilaksis kuman.
pembedahan pada seluruh keterbatasannya
proses asuhan pasien sarana dan prasana
laboratorium untuk
kultur resistensi
sehingga perlu
merujuk sampel
kultur ke laboratorium
luar
berkoordinasi dengan direktur melakukan pendataan 1 tahun tim PPRA

untuk melaporkan kegiatan kepada seluruh pasien
ppra secara berkala kepada rawat inap yang
KPRA menggunakan terapi
antibiotik
perlu melakukan penelitian melakukan penelitian telah di buat rancangan 6 bulan laboratorium
untuk membuat peta kuman. uji kultur resistensi biaya untuk melakukan
keterbatasannya sarana dan merujuk sampel uji kultur resistensi
prasana laboratorium untuk kultur resistensi ke
kultur resistensi sehingga perlu luar laboratorium
merujuk sampel kultur ke
laboratorium luar
Rumah Sakit mendukung melakukan dilaksanakannya 1 tahun komite PPRA
pelaksanaan sistem monitoring monitoring dan Monitoring dan Evaluasi
dan evaluasi program evaluasi program program pengendalian
pengendalian resitensi pengendalian resistensi antimikroba
antimikroba resistensi anti
mikroba selama 1
tahun dengan
mengacu pada
indikator
pengendalian
resistensi antimikroba
tersedia nya data data untuk melakukan pelaporan pelaporan dan analisis 1 tahun TIM PPRA
melakukan pelaporan dan dan analisis data data akan dilaporkan
analisis kepada direktur kepada direktur
selama 1 tahun setiap
3 bulan sekali
menyediakan form Menyusun form Telah dilaksanakan 6 Bulan TIM Geriatri

Pemantauan Rencana asuhan Pemantauan untuk Proses pemantauan dan
untuk setiap pasien Geriatri setiap pasien Geriatri evaluasi kegiatan
dan dibuatkan laporan dan dicatat oleh Tim Pelayanan Klinik Geriatri
pemantauan dan evaluasi Geriatri yang
kegiatan Tim Geriatri memberikan asuhan
di Pelayanan pasien
Geriatri,
Mengumpulkan dan
dibuatkan Pelaporan
dalam 1 tahun
Membuat regulasi tentang Membuat regulasi telah dibuat regulasi 1 Minggu TIM Geriatri
edukasi sebagai bagian dari tentang edukasi tentang edukasi sebagai
Pelayanan Kesehatan Warga sebagai bagian dari bagian dari Pelayanan
Lanjut usia di Masyarakat Pelayanan Kesehatan Kesehatan Warga Lanjut
Berbasis Rumah Sakit Warga Lanjut usia di usia di Masyarakat
HospitalBased Community Masyarakat Berbasis Berbasis Rumah Sakit
Geriatric Service Rumah Sakit HospitalBased
HospitalBased Community Geriatric
Community Geriatric Service
Service Sesuai Standar
Akreditasi Rumah
Sakit
Ada bukti program PKRS terkait Berkordinasi dengan ada kegiatan program 1 Minggu Tim PKRS
Pelayanan Kesehatan Warga Tim PKRS untuk PKRS terkait Pelayanan
Lanjut usia di Masyarakat membuat program Kesehatan Warga Lanjut
Berbasis Rumah Sakit kerja PKRS yang di usia di Masyarakat
dalamnya ada Berbasis Rumah Sakit
program yang Hospital Based
berkaitan dengan Community Geriatric
Pelayanan Kesehatan Service
Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit
Keterangan
PONEK baru terbentuk bulan Juni
2019, emudian syarat pelaporan
pemantauan dan evauasi kegiatan
baru bisa dibuatkan dalam 1 tahun
oleh sebab itu laporan pemantauan
dan evaluasi kegiatan bisa dibuat
dalam waktu 6 bulan kedepan

PPRA baru terbentuk bulan
September 2019, kemudian syarat
pelaporan pemantauan dan evauasi
kegiatan baru bisa dievaluasi dalam 1
tahun oleh sebab itu laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan
baru bisa dibuat dalam waktu 6 bulan
kedepan
PPRA baru terbentuk bulan

September 2019, kemudian syarat
kegiatan baru bisa dievaluasi dalam 1
baru bisa dibuat dalam waktu 6 bulan
kedepan
Klinik Geriatri Baru dibentuk bulan Juli

tahun 2019, kemudian syarat
kegiatan baru bisa dibuatkan dalam 1
bisa dibuat dalam waktu 6 bulan
kedepan
PMKP (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
No
Standar No Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
urut
PMKP.1 3 Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk Pelaqksana analisis data belum dilatih Agar seluruh anggota Komite Tim
organisasi lainnya dan penanggung jawab data dan belum punya pengalaman PMKP dan Penangguungjawab data
telah dilatih dan kompeten. (D,W) ketrampilan yang tepat mengikuti pelatihan yang
bersertifikat
1 PMKP.1 3
4 Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah Dalam Komite Tim PMKP dan Agar seluruh kegiatan Komite Tim
melaksanakan kegiatannya. (D,W) penananggungjawab data baru 50 PMKP dilaksanakan dan dilaporkan
sebagian telah melaksanakan kegiatan
2 4
PMKP.2 2 RS mempunyai referensi yang dipergunakan Rs sudah mempunyai sebagiuan Agar Pedoman PMKP dilengkapi
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan referensi peningkatan mutu asuhan dengan 5 referensi dan informasi
proses kegiatan manajemen yang lebih baik, klinis dan proses kegiatan manajemen terkini sesuai dengan maksud dan
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) tujuan
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
3 PMKP.2 2 pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit
non pendidikan. (D,W)
PMKP.2.1 2 RS menyediakan teknologi, fasilitas dan Ada sebagian sensus harian dan rekap Agar dilengkapi teknologi fasilitas
dukungan lain untuk menerapkan sistem bulanan unt mutu keselamatan pasien dan dukungan lain untuk
manajemen data di RS sesuai dengan sumber yang terintegrasi dg angka surveilans menerapkan sistem manajemen
daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) PPI dalam papaer data di RS terintegrasi sesuai
4 PMKP.2.1 2
dengan sumber daya yang ada
3 Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang Ada pelaksanaan program PMKP tetap Agar seluruh program PMKP yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan I tidak menggunakan sistem dilaksanakan dilengkapai dengan
tujuan. (D,O) manajemen data elektronik ddengan menggunaka sistem
5 3 manajemen data elektronik
PMKP.3 4 Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dari hasil pemantauan dokumen dan RS untuk segera menerbitkan
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari- wawancara staf disemua unit sertifikat bagi peserta pelatihan
hari. (D,W) termasuk staf klinis sudah dilatih PMKP TELUSUR
sesuai bidang tugasnya tapi belum ada
6 PMKP.3 4
sertifikatnya
PMKP.4 1 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan Ada bukti dokumen undangan daftar Lengkapi dokumen penetapan
pasien atau bentuk organisasi lainnya hadir dan notulen tetapi belum prioritas yang telah di setujui oleh
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran dihadirti semua kepala unit yang ada direktur dan para pimpinan
pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) termasuk pihak manajemen hanya lengkapi dengan UMAN
7 PMKP.4 1
sebagian yang hadir
2 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan Ada bukti dokumen undangan daftar Lengkapi dokumen pelaporan
pasien atau bentuk organisasi lainnya hadir dan notulen tentang integrasi tentang kegiatan pengukuran mutu
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan kegiatan pengukuran mutu di unit diunit pelayanan
pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelayanan tetapi belum ada bukti
8 2
pelaporannya. (D,W) dokumen pelaporan nya
PMKP.5.1 2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya Belum ada hasil evaluasi yang dapat melaksanakan evaluasi sesuai
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada menunjukkan adanya perbaikan variasi regulasi dan mengupayakan
pemberian pelayanan. (D,W) dalam lima fokus area perbaikan variasi pelayanan
9 PMKP.5.1 2
3 Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan audit medik belum dilakukan melaksanakan audit medik atau
atau audit medis pada panduan praktik klinis audit klinis
10 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
PMKP.7 2 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi Rapat koordinasi sudah dilakukan Rapat koordinasi agar selalu dibuat
lainnya melakukan koordinasi dengan unit namun notulen rapat tidak dibuat dan notulen
pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) daftar hadir tidak lengkap
11 PMKP.7 2
4 Kumpulan data dan informasi disampaikan Data dan informasi belum dilaporkan Data dan informasi agar dilaporkan
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan kepada Dinas Kesehatan Kemenkes kepada Dinas Kesehatan Kemenkes
perundangan-undangan. (D,W) sesuai peraturan dan perundang
12 4 undangan
PMKP.7.1 2 RS telah melakukan pengumpulan data, analisis Rumah sakit telah melakukan Data agar dianalisis untuk menjadi
dan menyediakan informasi yang berguna untuk pengumpulan data namun belum informasi sebagai dasar untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan dianalisis untuk menyediakan mengidentifikasi kebutuhan
(D,W) informasi sebagai dasar untuk perbaikan
13 PMKP.7.1 2
mengidentifikasi kebutuhan perbaikan
5 Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim Pelaqksana analisis data belum dilatih Pelaksana analisis data agar
PMKP dan penanggung jawab data di unit dan belum punya pengalaman diikutsertakan mengikuti pelatihan
pelayanan/kerja sudah mempunyai ketrampilan yang tepat yang sesuai agar dapat melakukan
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan analisis data dengan baik
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam
14 5 proses tersebut dengan baik. (D,W)
PMKP.7.2 3 Ada bukti program PMKP prioritas telah Tidak ada bukti program PMKP telah Dibuat program PMKP yang akan
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara menghasilkan perbaikan di rumah sakit menghasilkan perbaikan di rumah
15 PMKP.7.2 3 keseluruhan (D,W) secara keseluruhan sakit secara keseluruhan
4 Ada bukti program PMKP prioritas telah Tidak ada bukti program PMKP Dibuat program PMKP prioritas
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber prioritas telah menghasilkan efisiensi yang akan menghasilkan efisiensi
daya (D,W) dalam penggunaan sumber daya dalam penggunaan sumber daya
16 4
PMKP.8 3 Rumah sakit telah melakukan validai data yang Belum dilakukan validasi data untuk Lakukan validasi pada indikator
akan dipublikasikan di web site atau media indikator yang akan dipublikasikan yang akan dipublikasikan
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
17 PMKP.8 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan Belum dilakukan perbaikan Lakukan perbaikan berdasarkan
18 4
berdasarkan hasil validasi data. (D,W) berdasarkan hasil validasi data hasil validasi data
PMKP.9 3 Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan Belum ada bukti integrasi pelaporan Integrasikan pelaporan kejadian
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan kejadian dan pengukuran mutu dan pengukuran mutu agar solusi
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) serta perbaikan yang dilakukan
19 PMKP.9 3 terintegrasi
PMKP.9.2 4 Semua kesalahan pengobatan (medication Tidak ditemukan laporan dan analisis Buat laporan dan analisis kesalahan
error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana kesalahan pengobatan medication pengobatan medication error
yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat error yang signifikan jika sesuai dan yang signifikan jika sesuai dan
juga PKPO.7.1) (D,W) sebagaimana yang didefinisikan oleh sebagaimana yang didefinisikan
20 PMKP.9.2 4 rumah sakit sudah dianalisis oleh rumah sakit sudah dianalisis
5 Semua perbedaan besar (discrepancy) antara Tidak ditemukan bukti laporan dan Buat laporan dan analisis semua
diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi analisis semua perbedaan besar perbedaan besar discrepancy
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) discrepancy antara diagnosis antara diagnosis praoperasi dan
praoperasi dan diagnosis pascaoperasi diagnosis pascaoperasi sudah
21 5 sudah dianalisis dianalisis
PMKP.11 1 1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana Dari indikator mutu yang belum agar melengkapi semua indikator
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan mencapai target semuai ndikator mutu mutu yang belum tercapai dengan
22 PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) belum dibuat rencana perbaikan rencana perbaikan
2 2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba Dari indikator mutu yang belum agar semua indikator mutu yang
rencana perbaikan terhadap mutu dan mencapai target semua indikator mutu target belum tercapai dengan uji
keselamatan pasien (D,W) belum dilakukan uji coba rencana coba rencana perbaikan
23 2 perbaikan
3 3.?????? Rumah sakit telah Semua indikator mutu belum dibuat agar semua indikator mutu dibuat
menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan rencana perbaikan rencana perbaikan
24 3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
4 Tersedia data yang menunjukkan bahwa Belum tersedia data yang lengkap yang atas indikator mutu yang sudah
perbaikan bersifat efektif dan menunjukkan bahwa perbaikan dilaksanakan perbaikan agar di
25 4 berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) bersifat efektif reevaluasi kembali
(D,W)
5 Ada bukti perubahan-perubahan regulasi belum ada perubahan regulasi yang agar dilakukan perubahan regulasi
yang diperlukan dalam membuat rencana , diperlukan untuk melaksanakan dan
26 5 melaksanakan dan mempertahankan perbaikan mempertahankan perbaikan
(D,W)
6 Keberhasilan-keberhasilan telah belum semua dokumen perbaikan agar semua data keberhasilan
27 6
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP indikator mutu dilaporkan indikator mutu dilaporkan
(D,W)
PMKP.12 4 Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure FMEA tahun berjalan belum dilakukan Lakukan FMEA setahun sekali pada
mode effect analysis (analisis efek modus proses berisiko tinggi yang
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko diprioritaskan
28 PMKP.12 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
5 Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut Belum ada tindak lanjut hasil FMEA Lakukan tindak lanjut hasil setelah
29 5
hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA) dilakukan FMEA
(D,W)
NCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PMKP (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
Langkah pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian PIC Keterangan
Komite Medik sudah memiliki

sertifikat (dr. Ade, Sp.S)
Rumah Sakit Menunjuk Anggota
Komite PMKP dan Komite Mengikuti kegiatan p[elatihan
Keperawatan untuk mengikuti PMKP oleh Kars yang diagendakan Seluruh komite PMKP dan Perwakilan
kegiatan Pelatihan PMKP yang akan dilaksanakan pada bulan Komite Keprawatan telah tersertifikat
dilaksanakan Oleh KARS Februari 2020 PMKP oleh KARS tim Diklat
pelaksanaan pengecekakan kegiatan monitoring
kegiatan monitoring dilakukan dilaksanakan oleh ka. Sift pagi
setiap hari pada mulai jam 11.00. dan di pantau oleh PIC dalam
Setiap PIC di unit yang ada di pelaksanaannya.
Rumah Sakit melakukan kegaitan
monitoring harian secara rutin di seluruh kegiatan monitoring
bantu oleh Ka.Sift terlaksana setiap harinya Sub Komite Peningkatan Mutu
Pembelian buku-buku referensi
yang diperlukan (PMKP, SNARS,
Redowsko, Keperawatan,
Kedokteran, validasi data)
Komite PMKP mencantumkan

anggaran untuk pembelian buku-
buku referensi yang dibutuhkan Adanya buku-buku referensi yang
dalam Program Kerja Komite PMKP dimaksudkan Sekretaris Komite PMKP
dimulai pada bulan Januari
Berkoordinasi dengan TIM IT

melakukan input monitoring harian Rumah Sakit mengenai indikator
dari indikator-indikator mutu yang mutu yang harus dimasukan Telah terinputnya indikator mutu unit
ada di unit RSU Avisena. kedalam SIM RS di SIM RS Sub Komite Peningkatan Mutu
Memulai Input data rutin ke mulai rutin pada bulan januari
SISMADAK setiap harinya pada
hari kerja
melakukan kegiatan input hasil Kegiatan Input data SISMADAK

monitoring harian ke SISMADAK berjalan dengan rutin Sub Komite Peningkatan Mutu
bekerjasama dengan Diklat RS seluruh karyawan RSU Avisena

mengenai jadwal kegiatan mendapatkan pendidikan dan
pendidikan dan Pelatihan PMKP pelatihan mengenai PMKP minimal
Melakukan Kegiatan Pendidikan bagi seluruh Karyawan RSU 80% dari seluruh jumlah karyawan
dan Pelatihan mengenai PMKP Avisena RSU Avisena DIKLAT
Pelaksanaan tanggal 20
Desember 2019
melakukan kegiatan rapat ulang

dengan seluruh Ka.Unit yang ada Di
RS untuk menentukan ulang kegiatan rapat dilengkapi dengan Seluruh unit yang ada di RSU Avisena
indikator mutu yang ada di unit UMAN memiliki indikator mutu unit Sekretaris Komite PMKP
pembuatan formulir pelaporan kegiatan pelaporan capaian sudah dibuatkan
hasil capaian indikator mutu unit indikator mutu di unit terlaksana
ke komite PMKP setiap satu bulan sekali dengan
bukti berupa tanda tangan oleh
Ka. Unit Masing-masing
kegiatan pelaporan hasil capaian ada
setriap bulannya Sub Komite Peningkatan Mutu
Laporan CP dalam satu tahun
melakukan kegiatan monitoring

dalam 12 bulan untuk selanjutnya
dilakukan evaluasi dan rencana adanya hasil evaluasi dan kegiatan
perbaikan berupa PDSA perbaikan yang nyata ketua komite PMKP
Melakukan audit CP dari laporan melakukan kegiatan monitoring

kegiatan monitoring selama 1 kepatuhan terhadap CP selama adanya hasil audit klinis dan atau
tahun satu Tahun medis pada PPK/CP ketua komite PMKP dan komite medis
akan adanya Indikator Mutu
kepatuhan Karyawan dalam
menghadiri kegiatan
(undangan)
Mempersiapkan lembar absensi
memenuhi UMAN dalam Setiap dan lembar notulensi pada setiap adanya UMAN disetiap kegiatan rapat
kegiatan rapat kegiatan rapat yang dilakukan. Sekretaris Komite PMKP
rumah sakit melakukan pelaporan mengumpulkan laporan-laporan

insiden yang terjadi kepada dinas insiden yang terjadi di RSU Seluruh insiden terlaporkan ke Dinas
kesehatan. Avisena. Kesehatan Kemenkes Ketua komite PMKP
adanya data analisis yang telah

dilakukan untuk menjadi informasi
Komite PMKP melakukan analisis mengumpulkan hasil monitoring dasar untuk mengidentifikasi
data setiap 1 tahun sekali harian setiap bulannya. kebutuhan perbaikan Ketua komite PMKP
Rumah sakit menunjuk anggota

Komite PMKP untuk mengikuti Pelaksana analisis data mengikuti
kegiatan pelatihan mengenai kegiatan pelatihan mengenai adanya sertifikat mengenai analisis
analisis data analisis data data DIKLAT
membuat program perbaikan

setelah data monitoring
komite PMKP melakukan perbaikan terkumpul dalam waktu satu
di Seluruh Rumah Sakit tahun adanya program kerja perbaikan ketua komite PMKP
melaksanakan kegiatan
melakukan analisis data indikator monitoring indikator-indikator adanya bukti efisiensi dari program
mutu program prioritas. mutu. Prioritang yang ada di RSU Avisena ketua komite PMKP
hasil validasi data akan di
publikasikan melalui website
RSU Avisena
Validasi data dilakukan pada
indikator mutu area klinis dengan adanya hasil validasi data yang di
melakukan Validasi data ketentuan yang ada publikasikan Sub Komite Peningkatan Mutu
tidak dilakukan perbaikan data
validasi karena data telah valid
melakukan perbaikan data bila
hasil validasi tidak valid adanya bukti kegiatan validasi data Sub Komite Peningkatan Mutu
melaksanakan kegiatan investigasi PIC : Sub komite manajemen
sederhana bila grading biru atau risiko dan sub komite
hijau di unit yang bersangkutan keselamtan Pasien
adanya kegiatan investigasi pada adanya bukti kegiatan investigasi sub komite Keselamatan Pasien dan
setiap insiden sederhana manajemen Risiko
Membuatkan laporan terpisah pelaporan dilakukan setiap 3
yang menyatakan tidak ada bulan sekali
kejadian tersebut dalam laporan
triwulan kepada direksi. (bila tidak
ada laporan insiden tersebut)
melaporkan kejadian medication

error kepada direksi bila ada adanya bukti laporan kepada direksi ketua komite PMKP
Membuatkan laporan terpisah
yang menyatakan tidak ada
kejadian tersebut dalam laporan
triwulan kepada direksi. (bila tidak
ada laporan insiden tersebut)
melaporkan kejadian perbedaan

besar diskrepansi antara diagnosis
pre dan pasca operasi adanya bukti laporan kepada direksi ketua komite PMKP
membuat rencana perbaikan membuat PDSA untuk rencana

setelah adanya data 1 tahun perbaikan adanya bukti PDSA ketua komite PMKP
melakukan uji coba terhadap
rencana perbaikan terhadap mutu membuat PDSA untuk rencana adanya bukti pelaksanaan kegiatan uji
dan keselamatan pasien perbaikan coba ketua komite PMKP
menerapkan/melaksanakan
rencana perbaikan terhada[ mutu membuat PDSA untuk rencana adanya bukti pelaksanaan rencana
dan keselamatan pasien perbaikan perbaiakan ketua komite PMKP
adanya hasil evaluasi tahunan dari

melakukan kegiatan evaluasi capaian indikator mutu yang ada di
tahunan. melakukan kegiatan monitorng RS komite PMKP
adanya perubahan regulasi yang

berkaitan dalam pelaksanaan membuatkan regulasi yang
kegiatana perbaikan dibutuhkan adanya bukti perubahan regulasi komite PMKP
pendokumentasian kegiatan melaksanakan akegiatan adanya bukti dokumentasi dan

perbaikan dan laporan kegiatan perbaikan laporan komite PMKP
melakukan kegiatan FMEA

bersama dengan para ahli yang
melakukan FMEA bersangkutan adanya hasil FMEA tahunan Komite PMKP & Komite Medis
melakukan kegiatan FMEA

melaksanakan kegiatan tindak bersama dengan para ahli yang Adanya bukti tindak lanjut dari hasil
lanjut FMEA bersangkutan FMEA Komite PMKP
PERENCANAAN PERBAIKAN STRAT
TKRS (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI

TKRS.1 3 Ada penetapan struktur organisasi RS
sesuai peraturan perundang-undangan (R)
1
TKRS.1.3 3 Representasi pemilik menindak lanjuti

2 laporan dari RS. (D,W)
TKRS.3 3 Ada bukti koordinasi antar kepala

bidang/divisi dalam menjalankan misi
Rumah Sakit. (D,W)
3
4 Ada bukti peran serta secara kolaboratif

para kepala bidang/divisi dalam menyusun
berbagai regulasi yang diperlukan untuk
4 menjalankan misi (D,W)
TKRS.3.1 5 Direktur RS memberikan data dan

5 informasi sesuai dengan a) dan b) pada
maksud dan tujuan (D,W)
TKRS.3.2 4 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA

dan antar unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)
6
6 Direktur/direksi dan para kepala bidang/

divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan
informasi tentang capaian program sesuai
7 visi, misi dan rencana strategik kepada staf
Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)
TKRS.3.3 4 Ada bukti pengembangan diri setiap staf

dan pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
8 dibutuhkan. (D,W)
TKRS.4 2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para
kepala bidang /divisi telah berpartisipasi
dalam merencanakan, mengembangkan,
melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
9 (D,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan
sumber daya yang cukup untuk
pelaksanaan program peningkatan mutu
10 dan keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
TKRS.4.1 1 1.??? Direktur RS telah melaksanakan

pemantauan dan koordinasi program
PMKP pada perbaikan struktur dan
proses serta hasil (D, O, W)
11
3 3.??? Informasi tentang program PMKP

pasien secara berkala dikomunikasikan
kepada staf, termasuk perkembangan
12 dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5 4 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada
program peningkatan mutu prioritas
13 (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5 Ada bukti kajian dampak perbaikan di

Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga
pada tingkatan departemen/unit layanan
terhadap efisiensi dan sumber daya yang
14 digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
TKRS.6 5 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan
klinis dan Kepala unit pelayanan telah
berpartisipasi dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan
15 telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5
dan AP.6.1, EP 5) (D,W )
6 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen

dan Kepala unit kerja berpartisasi dan
bertanggung jawab terhadap
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan
16 kontrak manajemen (D,O,W)
TKRS.6.1 3 Komite/Tim PMKP telah melakukan

analisis data dan feedback data dan
laporan (D,W)
17
4 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dengan
menindaklanjuti hasil analisis informasi
18 mutu pelayanan yang yang dilaksanakan
melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS.7 4 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan
teknologi medik dan obat baru yang masih
19 dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
5 Kepala bidang/divisi telah melakukan

evaluasi mutu dan keselamatan pasien
terhadap hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan laporan
20 insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.7.1 2 RS telah melakukan identifikasi risiko
penting dari rantai distribusi alat
kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat yang berisiko termasuk vaksin dan
melaksanakan tindak lanjut untuk
21 menghindari risiko. (D,W)
TKRS.10 6 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di

22 unit pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,W)
8 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di

unit pelayanan dan antar unit pelayanan
(D,W)
23
TKRS.11 3 Kepala unit telah melakukan pengumpulan

data dan membuat laporan terintegrasi
24 secara berkala. (D,W)
TKRS.11.2 2 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan

praktik klinis, alur klinis atau protokol
dipilih sesuai regulasi. (D,W)
25
3 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis,

alur klinis dan atau protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
26
4 Ada bukti bahwa Komite Medik telah

melakukan monitoring dan evaluasi
penerapan panduan praktik klinik, alur dan
atau protokol klinis sehingga berhasil
menekan terjadinya keberagaman proses
27 dan hasil. (D,W)
TKRS 12.2 2 Regulasi tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi
pada dilema etis dalam asuhan pasien
28 telah dilaksanakan. (D,W)
TKRS.13 3 3.??? Direktur rumah sakit

menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (seperti bahan
pustaka dan laporan) yang terkait dengan
budaya keselamatan Rumah Sakit bagi
29 semua individu yang bekerja dalam Rumah
Sakit. (D,O,W )
4 Direktur Rumah Sakit menjelaskan

bagaimana masalah terkait budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)
30
TKRS.13.1 2 Sistem yang rahasia, sederhana dan

mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan
31 budaya keselamatan dalam RS telah
disediakan (O, W)
3 Semua laporan terkait budaya

keselamatan rumah sakit telah di
investigasi secara tepat waktu. (D,W)
32
4 Ada bukti bahwa identifikasi masalah

pada sistem yang menyebabkan tenaga
kesehatan melakukan perilaku yang
33 berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)?
5 Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan
34 evaluasi tersebut. (D,W)
6 Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan
masalah terkait dengan budaya
35 keselamatan tersebut. (D,O,W)
TKRS (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI

Struktur organisasi rumah sakit ADA Sesuaikan struktur organisasi rumah
TAPI belum sesuai dengan peraturan sakit dengan peraturan perundangan
perundangan yang berlaku lihat Perpres 77 tahun
2015 Permenkes 10 tahun 2014
Belum ada bukti tindak lanjut dari Dokumentasikan bukti tindak lanjut
pemilik tentang laporan PMKP laporan PMKP oleh Pmilik
Bukti koordinasi antarkepala bidang Lakukan koordinasi antar kepala bidang

divisi dalam menjalankan misi rumah divisi dalam menjalankan misi rumah
sakit tetapi belum konsisten sakit secara konsisten dan lengkapi
bukti pelaksanaan koordinasi dengan
UMAN
Bukti rapat tentang penyusunan Lengkapi bukti rapat tentang

berbagai regulasi Rs secara penyusunan berbagai regulasi Rs secara
kolaberatif oleh kepala devisi belum kolaberatif oleh kepala devisi dan
konsisten lakukan secara konsisten
Bukti data dan informasi sudah ada Buat Bukti data dan informasi dan
tetapi belum lengkap dipublikasikan berupa web brosur dan
lefleat
Belum ada bukti rapat antar Ppa Buat bukti rapat antar Ppa komite atau
komite atau antar departemen antar departemen
belum ada bukti rapat penyampaian Buat bukti rapat penyampaian

informasi tentang pencapaian informasi tentang pencapaian program
program dan pencapaian Rentra dan pencapaian Rentra
Pengembangan diri baru terlaksana Laksanakan pengembangan diri untuk

pada 50 staf dan pendidikan seluruh staf dan pendidikan melibatkan
melibatkan kepala bidang bagian kepala bidang bagian diklat dan kepala
diklat dan kepala unit pelayanan unit pelayanan Rumah Sakit sesuai
Rumah Sakit sesuai dengan profesi dengan profesi yang dibutuhkan
yang dibutuhkan dokumentasikan
Program PMKP sudah ada tetapi Program PMKP harus dilaksanakan oleh
belum dilaksanakan oleh seluruh seluruh bidang dan ada bukti
bidang pelaksanaan
RS belum berbasis IT dan belum ada Siapkan RS dengan sistem IT dan

peralatan SIMRS tetapi audah ada hardware nya
formulir sensus harian dan
rekapitulasi mutu bulanan secara
manual atau paper
Direktur telah melaksanakan Siapkan SIMRS untuk melengkapi dan

pemantauan dengan adanya bukti memudahkan pemantauan direktur
rapat koordinasi juga hasil analisa
dan tindak lanjut namun belum
dilakukan dengan mempergunakan
SIMRS
Belum ada bukti yang Informasikan pencapaian indikator

memperlihatkan penyampaian PMKP kepada semua staf
informasi pencapaian indikator
kepada staf dalam bentuk leaflet
atau kegiatan diklat
Ada 6 pengukuran pelaksanaa Lakukan analisis berdasarkan laporan

sasaran keselamatan pasien dalam yang masuk dan lakukan perbaikan
program PMKP namun semuanya proses secara konsisten
belum dianalis dan dibuatkan
rencana perbaikan prosesnya
12 dari 21 unit kerja yang ada di lakukan benchmarking antar unit untuk
rumah sakit belum menunjukkan proses pembelajaran unit yang belum
perbaikan terhadap efisiensi dan menunjukkan perbaikan terhadap
sumber daya yang digunakan efisiensi dan sumber daya yg digunakan
Dari 10 orang Kepala bidang divisi Lengkapi bukti tentang rapat dan
pelayanan klinis dan Kepala unit kegiatan yang melibatkan kepala bidang
pelayanan hanya 6 orang yang disvisi klinis dan kepala unit pelayanan
berpartisipasi dan bertanggung terkait dengan pemilihan vendor
jawab terhadap peninjauan penetapan indikator2 mutu pelayanan
pemilihan dan pemantauan kontrak yg diselenggarakan melalui kontrak
pelayanan klinis termasuk kontrak klinis dan hasil capaian indikator mutu g
peralatan medis dan telah ada
dilaksanakan
Dari 10 orang Kepala bidang divisi Lengkapi bukti tentang partisipasi dan
manajemen dan Kepala unit kerja tanggung jawab kepala bidang divisi
hanya 6 orang yang berpartisasi dan klinis dan kepala unit pelayanan
bertanggung jawab terhadap terhadap peninjauan pemilihan dan
peninjauan pemilihan dan pemantauan kontrak managemen
pemantauan kontrak manajemen
Komite Tim mutu belum melakukan Lakukan analisis data dan feedback data
analisis data dan feedback data dan dan laporan oleh Komite Tim mutu
laporan
Belum dilakukan analisis dan tindak Lakukan analisis dan tindak lanjut oleh
lanjut oleh kepala bidang divisi klinis kepala bidang divisi klinis dan
dan managemen melalui kontrak dan managemen melalui kontrak dan
perjanjian perjanjian
Baru 70 direktur RS melaksanakan Laksanakan regulasi terkait dengan

regulasi terkait dengan penggunaan penggunaan teknologi medik dan obat
teknologi medik dan obat baru yang baru yang masih dalam taraf uji coba
masih dalam taraf uji coba trial trial oleh direktur dokumentasikan
Sebagian 50 Kepala bidang divisi Laksanakan evaluasi mutu dan

telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari
keselamatan pasien terhadap hasil pengadaan dan penggunaan teknologi
dari pengadaan dan penggunaan medik serta obat menggunakan
teknologi medik serta obat indikator mutu dan laporan insiden
menggunakan indikator mutu dan keselamatan pasien oleh seluruh kepala
laporan insiden keselamatan pasien divisi dokumentasikan
Rumah sakit telah melakukan Laksanakan identifikasi risiko pada
identifikasi risiko penting dari rantai seluruh rantai distribusi
distribusi alat kesehatan bahan dokumentasikan
medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin serta
melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko namun belum
seluruhnya 50
Belum tersedia informasi dalam Sediakan informasi dalam bentuk brosur

bentuk brosur leaflet di sebagian leaflet di sebagian besar unit pelayanan
besar unit pelayanan
Sebagian unit pelayananmelakukan Laksanakan koordinasi dan integrasi

koordinasi dan integrasi pelayanan pelayanan secara internal pelayanan
secara internal pelayanan maupun maupun antar unit Buat pencatatan
antar unit Belum ada buku bukti hasil koordinasi dan tindak lanjut
pencatatan hasil koordinasi dan koordinasi secara berkala
tindak lanjut koordinasi
unit pelayanan melakukan Lakukan pengumpulan data dan

pengumpulan data dan sebagian pengumpulan laporan berkala di IGD
membuat laporan berkala rawat inap 1 rawat jalan
terintegrasi
Bukti rapat penyusunan pemilihan Lengkapi undangan dan notulen rapat

panduan praktik klinis alur klinis penyusunan pemilihan panduan praktik
atau protokol belum lengkap klinis alur klinis atau protokol
Undangan notulen
Ada bukti pelaksanaan asuhan Laksanaan asuhan sesuai panduan

sebagian sudah sesuai panduan praktik klinis PPK untuk semua KSM
praktik klinis PPK Saat wawancara dan lakukan sosialisasi kembali ke
dengan PPA baru ada 5 dari 10 yang semua anggota KSM
paham PPK
Komite Medik telah melakukan Audit medik harus dilakukan oleh

monitoring dan evaluasi kepatuhan Komite Medik untuk monitoring dan
sebagian DPJP terhadap penerapan evaluasi kepatuhan seluruh DPJP
panduan praktik klinis alur dan atau
protokol klinis melalui audit medik
tetapi belum lengkap KSM Bedah
Saraf obsgin
Belum dilaksanakan manajemen etis Buat Regulasi tentang manajemen etis
yang melibatkan komite etik yang melibatkan komite etik
Belum seluruh 50 pendidikan Laksanakan pendidikan dan siapkan

dilaksanakan dan informasi budaya informasi
rumah sakit disediakan
Direktur Rumah Sakit menjelaskan Laksanakan penjelasan secara terjadwal

bagaimana masalah terkait budaya
keselamatan dalam rumah sakit
dapat diidentifikasi dan dikendalikan
namun belum terjadwal
Sudah tersedia sistem yang rahasia Laksanakan sosialisasi kepada seluruh

untuk melaporkan masalah yang pihak yang mempunyai kewenangan
terkait dengan budaya keselamatan untuk melaporkan masalah terkait
dalam rumah sakit namun belum budaya keselamatan
sepenuhnya 50 bisa diakses
Sebagian 60 laporan terkait dengan Pastikan seluruh laporan terkait dengan

budaya keselamatan rumah sakit budaya keselamatan rumah sakit telah
telah diinvestigasi secara tepat waktu diinvestigasi secara tepat waktu
Identifikasi baru dilaksanakan pada Laksanakan identifikasi pada seluruh

beberapa 50 masalah tenaga masalah tenaga kesehatan berperilaku
kesehatan berperilaku berbahaya berbahaya
Direktur Rumah Sakit Laksanakan perbaikan yang telah
menggunakan indikator mutu untuk teridentifikasi dari pengukuran dan
mengevaluasi dan memantau evaluasi tersebut dan dokumentasikan
budaya keselamatan dalam rumah
sakit namun belum melaksanakan
perbaikan yang telah teridentifikasi
dari pengukuran dan evaluasi
tersebut
Direktur Rumah Sakit menerapkan Terapkan secara optimal proses untuk

proses untuk mencegah kerugian mencegah kerugian terhadap individu
terhadap individu yang melaporkan yang melaporkan masalah terkait
masalah terkait dengan budaya dengan budaya keselamatan
keselamatan namun penerapan dokumentasikan
belum optimal
RLT
perubahan surktur organisasi rumah sakit tipe
D melalui rapat RUPS bulan maret 2020
laporan tindak lanjut PMKP setiap 6 bulan

kepada pemilik
Rapat Kepala Bidang tentang monitoring

evaluasi dalam menjalankan misi RS minimal 1
bulan 1 kali
Rapat Kepala Bidang tentang regulasi RS

minimal 1 bulan 1 kali
informasi ttg RS di publikasikan melalui web,

brosur dan leaflet
rapat antar Komeite PPA minimal 3 bulan 1 kali
sosilaisasi capaian renstra 2019 keseluruh staf

dilaksanakan januari-maret 2020
koordinasi tim diklat tentang pelayanan profesi

yang melibatkan kepala bidang dan Kanit
melakukan kegiatan rapat dengan seluruh
ketua unit di RSU Avisena dalam penyusunan
indikator mutu unit terutama yang belum
memiliki indikator mutu unit dilengkapi dengan
uman kegiatan rapat serta kegiatan monitoring
harian dan laporan berkala.
pembangunan bertahap SMRS untuk

rekapitulasi PMKP s/d 2022
laporan PMKP melalui sismadak sampai

pembangunan SIMRS terkait PMKP selesai
capaian hasil indikator mutu setiap unit akan

dipublikasikan di dinding mading setiap unit
yang bersangkutan.
melakukan analisis data setelah data terkumpul

12 bulan (1 tahun) serta melakukan rencana
tindak lanjut dalam bentuk PDSA.
publikasi hasil capaian indikator mutu di setiap

unit akan di buat dengan chart bar sehingga
masing-masing unit akan dapat melihat capaian
unit lainnya.
perbaikan alur kontak klinis melibatkan seluruh
kepala bidang
membuat lembar monitoring untuk penilaian

pelayanan yang dikontrakan yang di
tandatangani oleh manager terkait sehingga
mutu pelayanan yang dikontrakan dapat
terukur
pelaporan hasil monitoring kegiatan pelayanan

yang dikontrakan dilaporkan kepada komite
PMKP untuk selanjutnya di analisa dan
diberikan feedback mengenai vendor tersebut
rapat monitoring evaluasi seluruh kepala

bidang terhadap kontrak klinis dan manajemen
seluruh rencana pengadaan teknologi medis

dan obat yang masih dalam taraf uji coba
melalui tahapan rantai distribusi
seluruh teknologi medik dan obat dilakukan

evaluasi setiap 1 thn 1 kali
seluruh BHP, obat dan vaksin dilakukan
indentifikasi rantai distribusi
penambahan penyedian leaflet dan brosur di

unit selain rawat inap dan rawat jalan
rapat antar kepala unit tentang regulasi

minimal 3 bulan 1 kali
laporan kanit setiap 1 bulan sekali
melengkapi bukti rapat pemilihan PPK
sosialisasi PPK minimal 6 bulan 1 kali
Audit PPK oleh kepala bidang peyanan medis

melalui monitoring komite medis minimal 1
tahun 1 kali
membuat regulasi manajemen etis yang
melibatkan komite etik
menyediakan bahan pustaka mengenai budaya

keselamatan pasien
diklat budaya keselamatan pasien capaian

100% kayawan mengikuti diklat
sosialisasi berkala mengenai ssitem rahasia

terkait budaya keselamatan pasien
melakukan kegiatan pengisian kuisioner budaya

keselamatan pasien kepada karyawan RSU
Avisena setiap satu tahun sekali untuk
selanjutnya di evaluasi dan dilaporkan hasil
capaiannya kepada Direktur RS.
monev tentang identifikasi perilaku karyawan

yang berahaya
monitoring evaluasi tentang kejadian yg telah
terindentifikasi perilaku yang berbahaya
terhadap budaya keselamatan pasien
perlindungan oleh RS terhadap individu yang

melaporkan masalah terkait budaya
keselamatan pasien dalam regualasi
MFK (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
No Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Direktur rumah sakit dan mereka

yang bertanggung jawab terhadap RS belum melengkapi
manajemen fasilitas di rumah peraturan perundangan yang
sakit, mempunyai dan memahami dijadikan dasar dan dipahami
1 MFK.1 1
peraturan perundang - undangan dalam penyusunan regulasi RS
dan persyaratan lainnya yang tentang Manajemen Fasilitas
berlaku untuk bangunan dan RS
fasilitas rumah sakit. (D,W)
Ada bukti peninjauan dan

pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan RS belum melakukan review
2 MFK.2 3
dalam lingkungan rumah sakit, Manajemen Risiko
atau sekurang-kurangnya setiap
tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di

dalam lingkungan rumah sakit Penyewa lahan di RS belum
sudah mematuhi semua aspek dilakukan pemantauan
3 4 program manajemen risiko pelaksanakaan program
fasilitas dan lingkungan yang manajemen Risiko terkait
teridentifikasi dalam a) sampai d) fasilitas
di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau

Kepala unit Manajemen Risiko
organisasi yang ditunjuk sudah
4 MFK.3 3 belum mengikuti pelatihan
mengikuti pelatihan manajemen
Manajemen Risiko
risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau

Laporan kegiatan belum
organisasi yang ditunjuk tersebut
mencakup kegiatan edukasi
5 4 telah melaksanakan kegiatan yang
staf dan pengujian dan
diatur di a) sampai dengan g) di
pemantauan program
maksud dan tujuan. (D,W)
SK Unit kerja telah tersedia

Ada unit kerja yang bertanggung namun belum dilengkapi
6 MFK.4 2 jawab terhadap pengelolaan dengan uraian tugas program
keselamatan dan keamanan. (D,W) PCRA dan melindungi dari
kejahatan perorangan
Regulasi pemberian identitas pada
penunggu pasien, pengunjung
Tidak semua pengunjung dan
(termasuk tamu), staf rumah sakit,
penunggu pasien staf dan
7 4 pegawai kontrak dan semua orang
pegawai kontrak memakai
yang bekerja di rumah sakit sudah
nametag saat bekerja
dimplementasikan (lihat juga
SKP1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan

RS sudah menyusun rencana
pemeriksaan fasilitas secara
namun belum dilaksanakan
8 5 berkala, membuat rencana
secara konsisten ditemukan di
perbaikan dan telah melaksanakan
area IGD Rawat Inap
perbaikan. (D,O,W)
RS telah menyediakan fasilitas

terdapat beberapa plafon di
yang aman sesuai dengan
9 7 ruang gudang obat yang jebol
peraturan perundang-undangan.
dan ruang lainnya
(O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, ditegakkan, RS belum melakukan PCRA
10 MFK.4.1 4
dan didokumentasikan (lihat juga saat renovasi
MFK 3). (D,O,W )
RS menyediakan anggaran untuk anggaran tersedia namun

memenuhi peraturan perundang- belum mencukupi rencana
11 MFK.4.2 1
undangan yang terkait fasilitas RS pemeliharaan peralatan medis
(lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) dan pemeliharaan gedung
RS menyediakan anggaran untuk

meningkatkan, memperbaiki atau anggaran tersedia namun
mengganti sistem, bangunan, atau belum mencukupi rencana
12 2
komponen yang diperlukan agar pemeliharaan peralatan medis
fasilitas tetap dapat beroperasi dan pemeliharaan gedung
secara aman dan efektif. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan

anggaran untuk penerapan PCRA
13 3 dan ICRA bila ada renovasi, anggaran belumk ada
kontruksi dan pembongkaran
(D,W)
Petugas telah menggunakan APD

yang benar pada waktu menangani APD tersedia namun eye
(handling) B3 dan limbahnya dan washer tidak tersedia di
14 MFK.5 4
di area tertentu juga sudah ada eye laboratorium dan pemulasaraan
washer. (lihat juga AP.5.3.1) jenazah
(O,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah
RS sudah memiliki ruang
mempunyai ruang dekontaminasi
15 MFK.6 4 dekontaminasi tetapi APD
sesuai dengan 1) sampai dengan 6)
Eyewasher belum tersedia
di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Pada akhir setiap simulasi,

dilakukan diskusi (debriefing) Belum ditemukan dokumen
16 MFK.6.1 2 mengenai simulasi tersebut dan bukti debriefing terhadap
dibuat laporan dan tindak lanjut setiap ujicoba simulasi
(D,W)
Peserta simulasi belum semua

Peserta simulasi adalah semua
pegawai staf rumah sakit
pegawai/staf rumah sakit, pegawai
17 3 pegawai kontrak dan pegawai
kontrak dan pegawai dari
dari tenant penyewa lahan 50
tenant/penyewa lahan. (D,W)
DW
Rumah sakit mempunyai sistem

Rumah sakit mempunyai
deteksi dini (smoke detector dan
sistem deteksi dini baru 50
18 MFK.7 4 heat detector) dan alarm kebakaran
sesuai dengan peraturan
sesuai dengan peraturan perundang
perundang undangan O W
-undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur

evakuasi yang aman dan bebas
Sebagian ada jalur evakuasi
19 6 hambatan bila terjadi kebakaran
tetapi kurang lengkap
dan kedaruratan bukan kebakaran.
(O, W)
Semua staf mengikuti pelatihan Belum seluruh 50 staff

penanggulangan kebakaran berpartisipasi dalam latihan
20 MFK.7.1 1 minimal 1 (satu) kali dalam penanggulangan kebakaran dan
setahun (Lihat juga MFK.11 asap yang dilaksanakan setiap
sampai dengan MFK 11.3). (D,W) tahunnya
Staf dapat memperagakan cara

membawa pasien ketempat aman Belum seluruh staf 40 dapat
21 2 dan mendemonstrasikan memperagakan membawa
bagaimana cara menyelamatkan pasien ketempat yang aman
pasien. (S,W)
Ada daftar inventaris dan

Terdapat inventaris dan
identifikasi risiko untuk seluruh
identifikasi risiko peralatan
22 MFK.8 2 peralatan medis yang digunakan di
medis namun belum lengkap
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan
50
AP.6.5). (D,W)
Ada bukti peralatan medis

Peralatan medis belum
23 3 diperiksa secara teratur (lihat juga
diperiksa secara teratur
AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
Belum seluruhnya baru 60
Peralatan medis diuji fungsi sejak
peralatan medis diuji fungsi
baru dan sesuai umur, penggunaan
24 4 sejak baru dan sesuai dengan
dan rekomendasi pabrik (lihat juga
umur penggunaan dan
AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
rekomendasi pabrik
Ada program kalibrasi alat

Ada program pemeliharaan medis tapi baru 50 peralatan
25 5 preventif termasuk kalibrasi (lihat yang di kalibrasi terbaru dan
juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 50 alat sertifikat kalibarasi
sudah kadaluarsa
Staf yang kompeten melaksanakan

26 6 Belum ada tenaga ATEM
kegiatan ini.(D,W)
Baru sebagian 40 terdapat

RS mempunyai daftar sistem
daftar sistem utilitas di rumah
27 MFK.9.1 2 utilitas di rumah sakit dan daftar
sakit dan daftar sistem utilitas
sistem utilitas penting (D,W)
penting
Serbagian sistem utilitas dan

Sistem utilitas dan komponen telah
komponen 50 dilaksanakan
diinspeksi secara
28 3 inspeksi secara teratur berdasar
teratur/berdasarkan kriteria yang
atas kriteria yang disusun
disusun RS (D,O)
rumah sakit
Sebaghian 50 Sistem utilitas

Sistem utilitas dan komponen diuji
dan komponen diuji secara
29 4 secara teratur berdasarkan kriteria
teratur berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan. (D,W)
yang sudah ditetapkan D W
Sebagian 60 Sistem utilitas

Sistem utilitas dan komponen
dan komponen dipelihara
30 5 dipelihara berdasarkan kriteria
berdasar atas kriteria yang
yang sudah ditetapkan. (D,O)
sudah ditetapkan
Ada laporan data

insiden/kejadian/kecelakaan dari
Laporan data insiden belum
31 MFK.10 2 setiap program manajemen risiko
dilakukan analisa
fasilitas dan sudah dianalisis.
(D,W)
Hasil analisis belum

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti
ditindaklanjuti dengan
dengan mengganti atau
mengganti atau meningkatkan
meningkatkan fungsi (upgrade)
32 3 fungsi upgrade teknologi
teknologi medis, peralatan, sistem
medis peralatan sistem dan
dan menurunkan risiko di
menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W)
lingkungan
Seorang atau lebih individu yang
ditunjuk mengawasi pelaksanaan
program manajemen risiko Program menejemen resiko
33 4
fasilitas telah membuat laporan belukm dilaporkan ke direktur
kepada direktur rumah sakit setiap
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
Edukasi diadakan setiap tahun

mengenai setiap komponen dari
program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin Edukasi sudah dilaksanakan
34 MFK.11 2
semua staf dapat melaksanakan namun baru 50 staf
dengan efektif tanggung jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3)
(D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung,

Sebagian 50 pengunjung
suplier, pekerja kontrak dan lain-
35 3 suplier pekerja kontrak dll
lain sesuai regulasi rumah sakit
mengikuti edukasi
(D,W)
Pengetahuan staf dites dan

Semua staf Belum
disimulasikan sesuai peran mereka
dilaksanakan tes dan
dalam setiap program manajamen
36 4 mensimulasikan sesuai
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
kompetensi mereka dalam
hasil pelatihan setiap staf
pelatihan program MFK
didokumentasikan. (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan,
Sebagian staf dapat
kewaspadaan, prosedur dan
37 MFK.11.1 3 memperagakan tindaka dan
partisipasi dalam penyimpanan,
prosedur dalam proses B3
penanganan dan pembuangan gas
medis, serta limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

Sebagian staf bisa
memperagakan prosedur dan peran
memperagakan prosedur dan
38 4 mereka dalam penanganan
peran dalam menangani
kedaruratan serta bencana internal
bencana
atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk Belum ada pelatihan untuk

menjalankan peralatan medis menjalankan peralatan medis
39 MFK.11.2 1 sesuai uraian tugasnya dan sesuai dengan uraian tugasnya
dilakukan tes secara berkala. dan dilakukan tes secara
(D,W,S) berkala D W S
Staf diberi pelatihan untuk
menjalankan sistem utilitas sesuai Belum ada staf yang dilatih
40 2
uraian tugasnya dan dilakukan tes untuk menjalan sistem utilitas
secara berkala. (D,W,S)

memelihara peralatan medis sesuai Tidak ada pelatihan staf untuk
41 3
uraian tugasnya dan dilakukan tes memelihara peralatan medis
secara berkala. (D,W)

memelihara sistem utilitas sesuai Tidak ada pelatihan staf untuk
42 4
uraian tugasnya dan dilakukan tes memelihara sistem utilitas
secara berkala.(D,W,S)
RS telah memberikan label pada

Ruangan IGD Ranap Anak
tuas-tuas kontrol sistem utilitas
Kebidanan rawat inap Bedah
43 MFK.9 4 untuk membantu pemadaman
farmasi tuas tuas kontrol tidak
darurat secara keseluruhan atau
dipasang pelabelan
sebagian. (O,W)
AN PERBAIKAN STRATEGIS
dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
Rekomendasi RTL KETERANGAN
Agar RS melengkapi dokumen

peraturan perundangan yang 1. UU RI No.44/2009 ttg
dijadikan dasar dalam Rumah Sakit
sudah menambahkan peraturan -
penyusunan regulasi RS 2. UU RI No.36/2009 ttg
peraturan
tentang Manajemen Fasilitas Kesehatan Kerja
RS dan memahami pertaturan 3.
yang menjadi dasar tersebut
Lakukan Review Program pelaksanaan nya dimulai

review program manajemen
Manajemen Risiko setiap dari program manajemen
resiko tahun 2020
tahun resiko Januari tahun 2020
pelaksanaan program manajemen

Lakukan pemantauan agar pelaksanaan program
risko kepada penyewa lahan
pelaksanaan program manajemen resiko terhadap
dalam lingkungan rumah sakit,
Manajemen Risiko pada penyewa lahan terlaksana di
atau sekurang - kurangnya setiap
penyewa lahan tahun 2020
tahun
karyawan rumah sakit

Lakukan pelatihan Manajemen megikuti pelatihan MFK dan
mengikuti pelatihan
Risiko untuk Kepala Unit yang Manjemen Resiko yang di adakan
manajemen MFK dan resiko
mengelola Manajemen Risiko oleh KARS bulan Juni 2020
bulan juni 2020
Lengkapi laporan sesuai akan dilaksanakan sesuai

melaksankan edukasi terhadap
dengan laporan kegiatan dengan program manajemen
staff terkait tentang progran
edukasi staf dan pengujian dan resiko bekerjasama dengan
manajemen resiko
pemantauan program bagian diklat
melengkapi uraian tugas

agar SK Unit kerja dilengkapi
pegelolaan keselamatan dan uraian tugas pengelolaan
dengan uraian tugas program
kemanan rumah sakit diantaranya keselamatan dan keamanan
PCRA dan melindungi dari
program PCRA dan melindungi rumah sakit
kejahatan perorangan
kejahatan
membuat regulasi tentang
pemberian name tag melakukan bekerjasama dengan bagian
pengontrolan patroli untuk HRD terkait regulasi dan
Lakukan pemberian identitas pemakaian name tag karyawan, pengontrolan ID card
namteag secara konsisten penunggu pasien dan pengunjung (pengunjung, penunggu
bekerjasama dengan bagian HRD pasien, karyawan rumah
untuk pemakaian name tag sakit)
karyawan
membuat program kerja

lakukan pemeriksaan fasilitas pelaksanaan dimulai Januari
pemeriksaan fasilitas dan time
sesuai dengan rencana 2020
line penyelesaian perbaikan
melakukan perbaikan
fasilitas bangunan di ruang
perbaiki plafon yngf rusak dan
melakukan perbaikan dan ruangan yang rusak akan
perlu pengecatan kembali
pengecetan kembali dilakukan secara bertahap di
plafon yang berjamur
bulan januari sampai
desember tahun 2020
agar melengkapi dan melakukan

agar RS melakukan PCRA saat
PCRA secara lengkap sesuai
renovai
dengan program PCRA
agar RS menyediakan
membuat rincian anggaran untuk
anggaran untuk pemeliharaan
pemeliharaan peralatan alat
peralatan medis dan
medis dan pemeliharan gedung
pemeliharaan gedung
akan membuat RAB sesuai

dengan kebutuhan
agar RS menyediakan
membuat rincian anggaran untuk manajemen fasilitas
anggaran untuk pemeliharaan
pemeliharaan peralatan alat keselamatan (memperbaiki,
peralatan medis dan
medis dan pemeliharan gedung mengganti sistem,bangunan
pemeliharaan gedung
untuk anggaran di tahun
2020
agar dilakukan usulan membuat anggaran PCRA ketika

anggaran untuk PCRA ada renovasi bangunan
pemesananan dan pengajuan

agar RS menyediakan eye
menyediakan eye washer yang barang dibulan februari
washer di Lab dan
sesuai standar 2020 pemasangan di bulan
Pemulasaraan jenazah
maret 2020
pemesananan dan pengajuan
agar RS menyiapkan ruang menyediakan eye washer yang barang dibulan februari
dekontaminasi sesuai regulasi sesuai regulasi 2020 pemasangan di bulan
maret 2020
Laksanakan debriefing melaksanakan debriefing ketika

terhadap setiap ujicoba setelah selesai melaksanakan
simulasi dokumentasikan simulasi yang akan dilaksanakan
secara lengkap pada tahun 2020
Laksanakan simulasi untuk

melaksanakan simulasi terhadap simulasi staff dan penyewa
semua pegawai staf rumah
staff dan penyewa lahan sesuai lahan dilaksanakan pada
sakit pegawai kontrak dan
dengan program manjamen semester 1 tahun 2020 dan
pegawai dari tenant penyewa
resiko semester 2 tahun 2020
lahan
Rumah sakit agar melengkapi dilaksanakan penambahan

sistem deteksi dini smoke sistem deteksi dini smoke
menambah sistem deteksi dini
detector dan heat detector dan detector pada semester 1
smoke detector
alarm kebakaran sesuai dengan tahun 2020 dan semester 2
peraturan perundang undangan 2020
Lengkapi jalur evakuasi yang akan dilaksanakan

melengkapi / menambah jalur
aman dan bebas hambatan bila pemasangan keterangan
evakuasi ( PJ Kesiapan
terjadi kebakaran serta jalur evakuasi yang belum
penanggulangan Bencana)
kedaruratan bukan kebakaran ada pada bulan januari 2020
Laksanakan latihan bagi setiap

akan dilaksanakan simulasi
staf sekurang kurangnya
melakukan simulasi penanggulangan kebakaran
setahun sekali dalam
penanggulangan kebakaran di semester 1 tahun 2020
penanggulangan kebakaran dan
terhadap semua staff dan semeter 2 tahun 2020
dokumentasikan hasil pelatihan
dan di dokumentasikan
tersebut
melakukan simulasi evakuasi

pasien ketika dalam keadaan
Latih seluruh staf untuk
kedaruratan kepada seluruh staff akan dilaksanakan pada
evakuasi pasien ketempat yang
rumah sakit avisena di jadwalkan april minggu ke 4
aman
dalam program manjemen resiko
yaitu penanggulangan bencana
memastikan sudah membuat

Buat daftar inventaris dan akan dilakukanya
daftar seluruh inventaris rumah
identifikasi risiko untuk iventarisasi ulang untuk
sakit dan membuat identifikasi
seluruh peralatan medis seluruh peralatan medis
resiko untuk peralatan medis
Lakukan pemeriksaan pengisian rutin kartu

peralatan medis secara teratur pemeliharaan, sebagai bukti dimulai Januari 2020
dan rutin pelaksanaan pemeliharaan rutin
Laksanakan dan pastikan apabila ada peralatan medis
setiap seluruh peralatan medis melaksanakan uji fungsi sejak baru di tahun 2020 akan
diuji fungsi sejak baru dan baru dan sesuai dengan umur dilaksanakan uji fungsi dan
sesuai umur penggunaan dan penggunaan dan rekomendasi akan dilakukan uji fungsi
rekomendasi pabrik serta pabrik kembali alat yang sudah
dokumentasikan lama
memonitoring alat yang yang

pemeliharan kalibrasi akan
Lakukan dan Pastikan setiap sudah di kalibrasi dan yang
dilaksanakan sesuai dengan
peralatan medis sudah di belum,membuat list untuk alat
program peralatan medis di
kalibrasi terbaru dan ada stiker yang hampir mendekati
tahun 2020 seluruh alat
kalibrasi disetiap alat medis kadaluwarsadibuatkan dalam
medis
program manajemen resiko
membuat SIP untuk tenaga

Siapkan tenaga ATEM
ATEM
Lengkapi daftar sistem utilitas

membuat daftar inventris utilitas
di rumah sakit dan daftar
terbaru
sistem utilitas penting
Laksanakan inspeksi pada

seluruh sistem utilitassecara melaksanakan inspeksi rutin pada
teratur berdasar atas kriteria seluruh sistem utilitas
yang disusun rumah sakit
Laksanakan uji pada sistem

diadakan pengujian sistem utilitas dilakukan pada bulan April
utilitas dan komponan secara
berkala 2020 dan Oktober 2020
teratur
Laksanakan pemeliharaan pada pengisian rutin kartu

seluruh sistem utilitas dan pemeliharaan, sebagai bukti
komponen pelaksanaan pemeliharaan rutin
Analisa setiap ada laporann

membuat laporan insiden dan
insiden darti setiap program
melakukan analisa
menris
Laksanakan tindak lanjut

Buat laporan program menris membuat laporan program tri
ke Direktur RS eulan
membuat brosur untuk

Lakukan edukasi pada semua
mempermudah penyampaian
staf
materi, disamping simulasi rutin
membuat brosur untuk

Laksanakan edukasi pada
mempermudah penyampaian
seluruh pengunjung dsb
materi
laksanakan tes dan simulasikan

melakukan simulasi rutin per
sesuai kompetensi mereka
semester pada tahun 2020
dalam pelatihan program MFK
Agar semua staf dapat jelaskan

dan atau memperagakan
tindakan kewaspadaan
diadakan in house training terkait dimasukkan ke program
prosedur dan partisipasi dalam
k3 rumah sakit rutin diklat di HRD
penyimpanan penanganan dan
pembuangan gas medis serta
limbah B3
agar semua staf dapat

tercapai nya program manajemen
menjelaskan dan atau
resiko dalam penanggulangan
memperagakan prosedur dan
bencana hingga seluruh staf dapat
peran mereka dalam
menjelaskan dan memperagakan
penanganan kedaruratan serta
ketika menghadapi kedaruratan
bencana internal atau eksternal
bencana
community W S
melakukan diklat secaca berkala

di tahun 2020 agar staff dapat
Lakukan pelatihan untuk Staf
menjalankan peralatan medis dan
dilakukan tes
melakukan diklat secaca berkala
di tahun 2020 agar staff dapat
Lakukan pelatihan
menjalankan program sistem
utilitas
melakukan pelatihan untuk

peralatan medis sesuai dengan akan dilaksanakan pada
Lakukan pelatihan
jadwal program pemeliharaan bulan mei 2020
peralatan medis
melaksanakan pelatihan kepada

staf sesuai dengan program akan dilaksanakan pada
Lakukan pelatihan
pemeliharaan utilitas, jadwal bulan maret 2020
terlampir
akan dilaksanakan pada

Lakukan pemasangan label melengkapi pemasangan label
bulan februari 2020
pada tuas tuas kontrol pada pada tuas - tuas yang masih
bekerjasama dengan bagian
ruangan tersebut kurang
teknisi rumah sakit avisena
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATE
KKS (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf
berdasarkan kebutuhan dari masing-
1 KKS.1 3 masing unit kerja khususnya unit kerja
pelayanan. (D,W)
Ada dokumen kebutuhan staf dari

masing-masing unit kerja. (D,W)
2 KKS.2.2 2
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada

saat mulai bekerja, sesuai dengan
3 KKS.4 3 tanggung jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang

digunakan untuk evaluasi kinerja staf
4 4 klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi

pada saat mulai bekerja, sesuai dengan
5 KKS.5 3 tanggung jawabnya. (D,W)
File kepegawaian memuat proses

6 KKS.6 3 rekrutmen staf. (D,W)
File kepegawaian selalu diperbaharui.

(D,W)
7 7
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

pelatihan berkelanjutan di dalam dan
di luar rumah sakit yang relevan untuk
8 KKS.8 3 meningkatkan kemampuannya. (D,W)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi
latihan bantuan hidup lanjut. (D,W)
9 KKS.8.1 2
Pelatihan untuk setiap staf diulang

sesuai program atau minimal dua
10 4 tahun sekali. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
11 KKS.8.2 3 pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
(D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan

klinis dari staf klinis direview secara
obyektif dan berdasar bukti, jika ada,
dilakukan benchmarking dengan pihak
12 KKS.11 3 eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak

terhadap pemberian kewenangan staf
klinis, ada proses untuk tindak lanjut
terhadap temuan dan tindakan
tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf
medis memberikan pelayanan. (D,W)
13 5
Ada bukti dokumen setiap anggota staf

medis selalu diperbaharui secara
periodik.(D,W)
14 KKS.12 2
Ada dokumen kredensial yang
dipelihara dari setiap anggota staf
keperawatan . (D,W)
15 KKS.13 4
Ada berkas kredensial yang dipelihara

dari setiap staf keperawatan.(D,W)
16 KKS.14 3
Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam
program peningkatan mutu rumah
17 KKS.15 1 sakit. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang

dipelihara dari setiap anggota
profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
18 KKS.16 4
Ada berkas kredensial yang dipelihara

dari setiap profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(D,W)
19 KKS.17 3
Kinerja individual profesional pemberi

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
20 KKS.18 2
KKS (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI

Belum ada bukt perencanaan di masing Rencanakan kebutuhan staf dimasing
masing unit masing unit dengan melakukan
koordinasi dan dibuktikan dengan
UMAN
Serbagian tersedia dokumen staf di masing Lakukan pemutakhiran data termasuk

masing unit sesuai perkembangan kegiatan unit
kerja dan didokumentasikan
Tidak ada bukti anggota staf klinis di lakukan Lakukan evaluasi staf klinis ketika saat
evaliuasi saat mulai bekerja mulai bekerja sesuai dengan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan
ditemukan 6 dari 10 unit kerja yang Agar 8 unit kerja lainnya menyediakan
menyediakan data untuk evaluasi kinerja data untuk evaluasi kinerja
Tidak ada bukti anggota staf non klinis di Lakukan evaluasi staf non klinis ketika
lakukan evaliuasi saat mulai bekerja saat mulai bekerja sesuai dengan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan
File kepegawaian tidak ada dokumen lengkapi file kepegawaian dengan

tentang rekrutmen staf proses rekrutmen staf
Tidak ada bukti file kepegawaian diperbaruhi laksnakan dan dokumentasikan

pembaharuan file kepegawaian dan
sertakan pada file kepegawaian
program pendidikan dan pelatihan 70 untuk buat program pendidikan dan pelatihan
staf klinis berkelanjutan bagi semua staf klinis
maupun nonklinis secara merata
Tim code blue RS baru sebagian dilatih BHL Laksanakan pelatihan semua Tim code
blue RS
belum dapat dibuktikan adanya program buat program untuk pelatihan ulang
pelatihan ulang minimal 2 tahun sekali
belum melaksanakan evaluasi memberikan laksanakan evaluasi memberikan

konseling dan tindak lanjut kepada staf yang konseling dan tindak lanjut kepada staf
terpapar penyakit infeksi serta yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi pencegahan dan pengendalian infeksi
dan dokumentasikan kegiatannya
Belum ada data dan informasi hasil Lakukan review pelayanan klinis dari
pelayanan klinis dari staf klinis yang di staf klinis secara objektif dan berdasar
review secara objektif dan berdasar atas atas data dan informasi
bukti
Tidak ada temuan yang berdampak terhadap Bila ada temuan yang berdampak
pemberian kewenangan staf klinis dan tidak terhadap pemberian kewenangan staf
ada dokumen bukti klinis dibuat proses tindak lanjut dan
didokumentasikan dan diberikan ke staf
medis yang memberikan pelayanan
Pembaharuan dokumen pada staf medis Lakukan Pembaharuan dokumen pada

hanya didapati pada 70 sampling 100 staf medis
Berkas kredensial sebagian dipelihara Rawat dan pelihara berkas kredensial
dengan baik di file kepegawaian semua PPA keperawatan dan
didokumentasikan di File kepegawaian
dan di unit unit pelayanan
Berkas kredensial sebagia dipelihara dengan Rawat dan pelihara berkas kredensial
baik semua PPA Keperawatan dan
Perawat hanya terlibat dalam tim PPI Perawat dilibatkan dalam kegiatan
peningkatan mutu lain sepertipmkp dll
baik semua PPA lainnya dan
baik semua PPA lainnya dan
Belum Ditemuka kajian terhadap temuan Laksanakan kajian terhadap temuan

dalam aktifitas peningkatan mutu yg dalam aktifitas peningkatan mutu yg
dilakukan olehprofesional pemberi asuhan dilakukan olehprofesional pemberi
PPA lainnya dan staf klinis lainnya asuhan PPA lainnya dan staf klinis
lainnyadan di berikan penghargaan
Rencana Tindak lanjut
Berkoordinasi dengan masing-
masing tentang proses permintaan
dan pengadaan SDM
Akan dilakukan pemutakhiran data

sesuai dengan perkembangan dan
kegiatan unit kerja yang
didokumentasikan dengan cara
pembuatan daftar sertifikat yang
dimiliki staff dan CV Diklat
Evaluasi terhadap staf klinis baru

akan dilakukan mulai bulan januari
2020
Akan dibuatkan data pendukung

untuk evaluasi kerja di unit kerja
Evaluasi terhadap staf non klinis

baru akan dilakukan mulai bulan
januari 2020
file rekrutmen sudah ada dalam file

kepegawaian
pembaharuan file kepegawaian

ditandai dengan cara pembuatan
daftar isi dan CV diklat untuk
masing-masing staf
membuat program pedidikan dan

pelatihan berkelantan di tahun
2020 utuk staf klinis dan non klinis
Melakukan pelatihan Tim code
blue kepada seluruh staf medis di
bulan April dan September
Membuat program pedidikan dan

pelatihan Ulang untuk program
BHD di tahun 2020
berkoordinasi dengan managemen,

komite PPI, dan Tim K3RS terhadap
petugas yang terpapar penyakit
infeksi untuk di lakukan konseling
dan tindak lanjutnya
Berkoordinasi dengan Komite

Medis terkait pelaksanaan review
pelayanan klinis dari staf klinis
Berkoordinasi dengan Komite

Medis terkait SOP tindak lanjut bila
ada temuan yang berdampak
terhadap pemberian kewenangan
staf klinis
pembaharuan dokumen staf medis

akan ditandai dengan cara
pembuatan daftar isi dan CV diklat
untuk masing-masing staf medis
dilakukan pemelharaan berkas
kredensialing semua PPA
Keperawatan dan di
dokumentasinkan di file
kepegawaian serta di setiap
pelayanan unit yang tersimpan di
dalam lemari penyimpanan

kredensialing semua PPA
Keperawatan dan di
dokumentasinkan di file
di jadwalkan pada bulan Februari

bagi perawat untuk kegiatan
peningkatan mutu seperti PMKP
dan pelatihan PPI

kredensialing semua PPA lainnya
dan di dokumentasinkan di file

kredensialing semua PPA Lainnya
dan di dokumentasinkan di file
PPS lainnya akan dilibatkan dalam

peningkatan mutu dan akan
diberikan penghargaan
PERENCANAAN PERBAIKAN STR
PKPO (dari akreditasi 201
RSU AVISENA
CIMAHI
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

1 PKPO.1 4 terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru

ditambahkan dalam formularium, maka ada
proses untuk memantau bagaimana penggunaan
2 PKPO.2 2
obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak
diharapkan, efek samping serta medication error.
(D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi

3 PKPO.2.1.1 3
regulasi tersebut. (D, W)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
4 PKPO.3 2
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan
peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat

5 3 yang tepat agar kondisi obat tetap stabil, termasuk
obat yang disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara
6 4 teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan

7 PKPO.3.4 2
siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
8 PKPO.5 2
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik
aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

9 PKPO.5.1 2 yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam

10 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
11 6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

12 PKPO.6.1 2
diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
13 3
yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

14 PKPO.6.2 2
pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh

15 3
pasien sendiri. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

16 PKPO.7 2
(D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat dan

pelaporannya sesuai dengan
17 3
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
18 PKPO.7.1 2 kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan
19 3 kesalahan penggunaan obat (medication error)
kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
20 5
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
PMKP 7 EP 1).(D,W)
PKPO (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
Fakta dan Analisis Rekomendasi PPS
Terdapat sumber informasi obat

yang tepat terkini dan selalu Lengkapi sumber informasi obat Melengkapi sumber informasi di
tersedia bagi semua yang terlibat yangtepat dan terkini semua unit yang terlibat dalam
dalam penggunaan obat namun dokumentasikan penggunaan obat
belum lengkap 60
Ada bukti pelaksanaan apabila Laksanakan pemantauan

ada obat yang baru ditambahkan terhadap obat yang Melakukan pemantauan obat
dalam formularium namun ditambahkan dalam formularium baru dan didokumentasikan
belum ada pemantauannya dokumentasikan
Melakukan sosialisasi mengenai

pedoman pengadaan bila stok
Baru sebagian staf 50 Perlu peningkatan pemahaman
kosong/tidak tersedia ke semua
memahami dan mematuhi kepada seluruh staf
staf di farmasi,rawat jalan dan
regulasi tersebut dokumentasikan
rawat inap. Dan
didokumentasikan
Monitoring dan evaluasi

Tidak semua obat yang keluar Lengkapi pelabelan obat dan zat pelabelan obat termasuk B3 dari
dari Farmasi diberi label kimia dokumentasikan Logistik Farmasi ke unit lain
(fokus terhadap PIC B3)
Sosialisasi (meningkatkan
Laksanakan proses penyimpanan pemahaman seluruh staf farmasi
Pencatatan suhu ruangan dan
yang tepat juga pada obat di luar dan logistik farmasi) mengenai
suhu lemari pendingin tidak
farmasi dokumentasikan pengontrolan suhu (ruangan dan
kontinyu Kardus obat sebagian Lakukan penempatan kardus
lemari es) dan prosedur
masih diletakkan nempel tembok obat ada jarak dengan tembok
penyimpanan (tidak menempel
di tembok)
Sudah dilakukan supervisi Melakukan supervisi dan
Lengkapi supervisi dengan
penyimpanan obat tetapi tidak pendokumentasian secara
penjadwalan yang teratur
kantinue kontinu
Melakukan monitoring dan

evaluasi terhadap pengisian
Persediaan obat emergensi
Lengkapi persediaan obat ulang obat emergency di semua
belum lengkap dan fisik obat
emergency dokumentasikan unit yang tersedia emergency
tidak seuai jumlah dengan daftar
kit. List obat harus sesuai dengan
fisik obat
Sebagian staf yang menyiapkan

Lakukan pelatihan teknik aseptik
produk steril dilatih memahami Laksanakan pelatihan teknik
dispensing kepada SELURUH
serta mempraktikkan prinsip aseptik pada seluruh staf
karyawan perawat,bidan,
penyiapan obat dan teknik Dokumentasikan
farmasi
aseptik baru 50 staf
Sosialisasi dan monitoring di unit

Sebagian 60 proses pengkajian Lengkapi proses pengkajian
farmasi untuk resep rajal dan
resep lengkap yang meliputi butir resep yang meliputi butir 1
ranap dan melengkapi proses
1 sampai dengan 7 pada maksud sampai dengan 7 pada maksud pengkajian resep dan
dan tujuan dan tujuan dokumentasikan
didokumentasikan
Lakukan semua penyerahan obat

Penyerahan obat sebagian belum Pemberian obat rawat inap
UDD siap diberikan dalam bentuk dilakukan dalam bentuk UDD
UDD
Sosialisasi, monitoring dan

Laksanakan seluruh penyerahan evaluasi dengan perawat, bidan
Belum seluruhnya 70
obat tepat waktu dan farmasi mengenai
penyerahan obat tepat waktu
dokumentasikan pemberian obat tepat waktu di
ranap dan rajal
Meningkatkan kepatuhan
Sebagian ada bukti pelaksanaan Laksanakan verifikasi sebelum (monitoring dan evaluasi)
obat diserahkan kepada pasien petugas farmasi melakukan
verifikasi dengan benar
dokumentasikan verifikasi sebelum obat di
serahkan
sosialisasi, monitoring dan
Sebagian pelaksanaan double Laksanakan double check untuk evaluasi kepada perawat, bidan
check untuk obat high alert obat yang harus diwaspadai high dan farmasi mengenai
dilaksanakan alert dokumentasikan pelaksanaan DOUBLE CHECK
(ranap dan rajal) untuk HAM
Koordinasi dengan perawat,

Sebagian 50 pencatatan dalam Pengobatan obat oleh pasien
bidan dan farmasi mengenai
RM tentang pengobatan obat sendiri harus tercatat dalam
sistem,alur dan spo rekonsilisasi
oleh pasien sendiri rekam medik dokumentasikan
obat
Monitoring terhadap pengobatan

Cros check di BRM terkait
oleh pasien sendiri belum Laksanakan monitoring pada
pelaksanaan rekonsiliasi oleh
dilakukan secara menyeluruh proses rekonsiliasi
apoteker ranap pada saat visite
baru 50
Laksanakan pemantauan terapi Pengajuan Form PTO,

Sebasgiasjn 60 pelaksanaan
obat pada seluruh pasien disosialisasikan dan monitoring
pemantauan terapi obat
dokumentasikan pelaksanaan PTO
Sudah dilaksanakan pemantauan

Lengkapi pemantauan dan
efek samping obat namun Monitoring dan laporkan semua
lanjutkan dengan pelaporan
pelaporannya belum dokumentasikan kejadian efek samping obat
dilaksanakan
Laksanakan kegiatan
Sebagian 50 mengumpulkan
mengumpulkan dan memonitor Seluruh kesalahan penggunaan
dan memonitor angka kesalahan
seluruh angka kesalahan obat termasuk insiden
penggunaan obat termasuk
penggunaan obat termasuk dilaporkan kemudian dibuatkan
kejadian tidak diharapkan
kejadian tidak diharapkan notulensi mengenai
kejadian sentinel kejadian nyaris
kejadian sentinel kejadian nyaris penyebabnya, latar belakang dan
cedera dan kejadian tidak cedera
cedera dan kejadian tidak RTL. Dokumentasikan.
cedera dokumentasikan
seluruh medication eror dan
Instalasi farmasi belum
patient safety dilaporkan ke tim
mengirimkan laporan kesalahan Laksanakan pengiriman laporan
PMKP kemudian dilakukan
penggunaan obat medication kesalahan penggunaan obat
pembahasan tindak lanjut
error kepada tim keselamatan dokumentasikan
perbaikan. Hasil dari bahasan
pasien rumah sakit
dibuat dalam notulen rapat
Dibuatkan buku PATIENT SAFETY

yang memuat tentang : 1.
Sebagian 60 melakukan upaya Laksanakan upaya mencegah Rangkuman kejadian. 2.
mencegah dan menurunkan dan menurunkan kesalahan Penyebab terjadi kesalahan. 3.
kesalahan penggunaan obat penggunaan obat medication Latar belakang penyebab
medication error error dokumentasikan masalah. 4. Tindak lanjut
perbaikan. 5. PIC. 6. Nama
petugas dan TTD
TARGET PELAKSANAAN
Bulan Februari 2020
Bulan Februari 2020
BULAN MARET 2020
BULAN FEBRUARI 2020
BULAN FEBRUARI 2020

BULAN JANUARI 2020
BULAN JANUARI 2020
BULAN MARET 2020
BULAN JANUARI 2020
BULAN JANUARI 2020
BULAN MARET 2020
BULAN JANUARI 2020

BULAN JANUARI 2020
BULAN JANUARI 2020
BULAN JANUARI 2020
BULAN MARET 2020
BULAN JANUARI 2020
BULAN JANUARI 2020

BULAN JANUARI 2020
BULAN JANUARI 2020

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI
PPI (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
NO STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

1 PPI 1 2 Ada bukti kegiatan pelaksanaan Hasil telaah dokumen dan
koordinasi ketua Komite atau Tim wawancara menunjukkan telah
PPI dengan IPCN sesuai dengan ada bukti kegiatan koordinasi
ukuran dan kompleksitas ketua Komite PPI dengan IPCN
pelayanan rumah sakit. (D,W) sesuai dengan ukuran dan
kompleksitas pelayanan rumah
sakit namun belum memenuhi
yang dipersyaratkan PPI 1 EP 2
2 PPI.2 2 Ada bukti perawat PPI/IPCN Hasil telaah dokumen dan

melaksanakan pengawasan serta wawancara didapatkan bukti
supervisi semua kegiatan supervisi IPCN berupa adanya 3
pencegahan dan pengendalian dari 5 form ceklis dan bukti
infeksi. (D,W ) pelaksanaannya oleh IPCN
3 3 Ada bukti terlaksana pelaporan Ada bukti laporan IPCN bulan Juli
perawat PPI/IPCN kepada ketua 2019 namun analisa dan
Komite/Tim PPI. (D,W) rekomendasi dalam laporan
tersebut merupakan analisa dan
rekomendasi Komite PPI
4 PPI.3 2 Ada bukti pelaksanaan tugas Hasil telaah dokumen dan
perawat penghubung PPI/IPCLN wawancara didapatkan bukti
sesuai dengan a) sampai dengan f) adanya laporan kegiatan IPCLN
pada maksud dan tujuan. (D,W) namun belum memenuhi
pelaksanaan 6 tugas IPCLN
5 PPI.4 2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk Hasil wawancara dan observasi
menunjang pelaksanaan program menunjukkan setiap TT tersedia 1
PPI. (O,W) handrub namun 4 dari 4 wastafel
tidak dilengkapi tissue dan atau
tempat sampah area penunjang
seperti gizi rekam medis laundry
CSSD dan area administrasi tidak
cukup dilengkapi handrub atau
handwash dan tissue serta tempat
sampah
6 3 Rumah sakit mempunyai sistem Hasil telaah dokumen observasi
informasi untuk mendukung dan wawancara menunjukkan
program PPI, khususnya terkait bahwa input data surveilans harian
dengan data dan analisis angka sudah melalui sistem informasi
infeksi. (D,O,W) teerintegrasi namun proses
rekapitulasi data setiap ruang dan
analisisnya dilakukan secara
manual
7 PPI.5 2 Ada bukti pelaksanaan program Hasil telaah dokumen observasi

PPI untuk menurunkan risiko wawancara dan simulasi
tertular infeksi pada pasien. didapatkan bukti telah
(D,O,W,S) dilaksanakan 5 dari 7 program PPI
untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada pasien namun
surveilans risiko infeksi yang
dilakukan hanya meliputi
surveilans IDO ISK dan Phlebitis
8 3 Ada bukti pelaksanaan program Hasil telaah dokumen obervasi

PPI untuk menurunkan risiko wawancara dan simulasi
tertular infeksi pada staf klinis dan menunjukkan telah ada 1 dari 4
nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat program PPI untuk menurunkan
juga KKS 8.4). (D,O,W,S) risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan non klinis kesehatan
kerja yaitu laporan pajanan
tertusuk jarum
9 PPI.6 2 Ada bukti pelaksanaan Hasil telaah dokumen dan
pengumpulan data dari butir a) wawancara didapatkan bukti telah
sampai dengan f), analisis dan dilakukan pengumpulan data 3 dari
interpretasi data, serta membuat 6 data mengenai infeksi dan
prioritas untuk menurunkan lokasinya yg relevan
tingkat infeksi. (D,W )
10 3 Ada bukti pelaksanaan strategi Hasil telaah dokumen dan

pengendalian infeksi berdasar atas wawancara menunjukkan telah
prioritas untuk menurunkan ada bukti pelaksanaan strategi
tingkat infeksi. (D,W ) pengendalian infeksi namun baru
dilakukan pada 3 data mengenai
infeksi dan lokasinya yg relevan
dan belum berdasar atas prioritas
untuk menurunkan tingkat infeksi
11 4 Ada bukti rumah sakit Hasil telaah dokumen dan

membandingkan angka kejadian wawaancara didapatkan bukti
infeksi rumah sakit dengan telah dilakukan pembandingan 3
kejadian di rumah sakit lain. (D,W) angka kejadian infeksi rumah sakit
dengan RS Bina Sehat
12 PPI.6.1 1 Ada bukti rumah sakit telah Hasil telaah dokumen dan
melakukan investigasi dan analisis wawaancara didapatkan bukti
risiko infeksi serta diintegrasikan telah dilakukan investigasi dan
dengan program mutu dan analisis 3 risiko infeksi yang
keselamatan pasien. (D,W) diintegrasikan dengan program
mutu dan keselamatan pasien
13 2 Ada bukti rumah sakit telah Hasil telaah dokumen dan

merancang ulang penurunan wawaancara didapatkan bukti
infeksi berdasar atas investigasi telah dilakukan rancang ulang
dan hasil analisis. (D,W) penurunan 3 kejadian infeksi
berdasar atas investigasi dan hasil
analisis
14 3 Ada bukti rumah sakit telah Hasil telaah dokumen dan

melaksanakan rancang ulang yang wawancara didapatkan bukti telah
ada di EP 2 (D,W) dibuat perencanaan rancang ulang
penurunan infeksi namun rancang
ulang belum dilaksanakan secara
konsisten
15 PPI.6.2 1 Ada bukti rumah sakit secara Hasil telaah dokumen dan
proaktif melakukan asesmen risiko wawancara didapatkan bukti telah
infeksi yang dapat terjadi paling dilakukan asesmen risiko infeksi
sedikit setahun sekali. (D,W) disertai daftar risiko namun baru
dilakukan pada 3 dari 6 data infeksi
dan lokasinya yg relevan
16 2 Ada bukti rumah sakit menyusun Hasil telaah dokumen dan

strategi untuk menurunkan risiko wawancara didapatkan bukti telah
infeksi tersebut. (D,W) disusun strategi untuk
menurunkan risiko infeksi tersebut
namun baru dilakukan pada 3 dari
6 data infeksi dan lokasinya yg
relevan
17 PPI.7 3 Rumah sakit melaksanakan strategi Hasil telaah dokumen dan
untuk menurunkan risiko infeksi wawancara didapatkan data
pada prosedur dan proses asuhan bahwa strategi yang direncanakan
invasif yang berisiko infeksi. untuk menurunkan risiko infeksi
(D,O,W,S) pada prosedur dan proses asuhan
invasif adalah edukasi staf terkait
cara pencampuran obat aseptik
namun bukti pelaksanaan edukasi
adalah mengenai Penatalaksanaan
infus pada anak bagi tenaga
keperawatan
18 4 Rumah sakit telah melaksanakan Hasil telaah dokumen dan

kegiatan pelatihan untuk wawancara didapatkan data telah
menurunkan risiko infeksi di dalam dilaksanakan pelatihan sesuai
proses-proses kegiatan tersebut. strategi yang direncanakan untuk
(D,W) menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
adalah edukasi staf terkait cara
pencampuran obat aseptik namun
bukti pelaksanaan edukasi adalah
mengenai Penatalaksanaan infus
pada anak bagi tenaga
keperawatan
19 PPI.7.1 4 4. Ada bukti identifikasi dan Telaah dokumen dan wawancara

strategi untuk menurunkan risiko menunjukkan belum cukup bukti
infeksi pada kegiatan pengelolaan adanya identifikasi dan strategi
sampah. (D,W) untuk menurunkan risiko infeksi
pada pengelolaan sampah
20 5 5. Ada bukti identifikasi dan Telaah dokumen dan wawancara

strategi untuk menurunkan risiko menunjukkan ada identifikasi 3
infeksi pada kegiatan penyediaan risiko infeksi pada kegiatan
makanan. (D,W) penyediaan makanan dengan
prioritas sama namun strategi
disusun untuk 1 risiko infeksi
21 6 6. Ada bukti identifikasi dan Telaah dokumen dan wawancara
strategi untuk menurunkan risiko menunjukkan ada identifikasi risiko
infeksi di kamar jenazah. (D,W) infeksi di kamar jenazah namun
strategi disusun untuk risiko infeksi
terendah
22 PPI.7.2 2 Ada bukti alur dekontaminasi, Tersedia ruang CSSD namun alur
precleaning, cleaning, desinfeksi, dan penatalaksanaan belum sesuai
dan sterilisasi peralatan medis di prinsip prinsip PPI
pusat sterilisasi sudah sesuai
dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
23 4 Rumah sakit menjamin proses Hasil telaah dan telusur

sterilisasi dan disinfeksi di luar menunjukkan belum cukup bukti
pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) adanya proses sterilisasi dan
disinfeksi yang seragam di luar
pusat sterilisasi
24 PPI.7.2.1 2 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan Hasil telaah dan telusur
tindak lanjut pelaksanaan menunjukkan belum cukup bukti
penggunaan kembali (reuse) bahan adanya monitoring evaluasi dan
medis habis pakai sesuai butir a) tindak lanjut pelaksanaan
sampai dengan g) pada maksud penggunaan kembali bahan medis
dan tujuan. (D,O,W) habis pakai sesuai pada maksud
dan tujuan
25 PPI.7.3 2 Bangunan, alur, dan fasilitas londri Tersedia ruang laundry namun
sesuai dengan peraturan belum sesuai peraturan perundang
perundang-undangan. (O,W) undangan
26 PPI.7.3.1 2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada Hasil telusur didapatkan bukti ada
pengelolaan linen/londri, termasuk pengelolaan laundry namun belum
pemilahan, transportasi, sesuai prinsip PPI
pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi.
(O,W)
27 PPI.7.4 2 Pengelolaan limbah cairan tubuh Hasil telaah dokumen observasi

infeksius sesuai dengan regulasi dan wawancara didapatkan bukti
dan dilaksanakan monitoring, pelaksanaan pengelolaan limbah
evaluasi, serta tindak lanjutnya. cairan tubuh infeksius namun
(D,O,W) belum ada dokumen bukti tindak
lanjut hasil monitoring oleh IPCN
28 3 Penanganan dan pembuangan Hasil telaah dokumen observasi

darah serta komponen darah dan wawancara didapatkan bukti
sesuai dengan regulasi dan pelaksanaan penanganan dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, pembuangan darah serta
juga tindak lanjutnya. (D,O,W) komponen darah tidak dilakukan di
spoelhock dan belum ada
dokumen tindak lanjut supervisi
oleh IPCN
29 4 Pengelolaan limbah cair sesuai Belum diperoleh cukup bukti

dengan regulasi. (D,O,W) pelaksanaan monitoring evaluasi
serta tindak lanjut pengelolaan
limbah cair
6 Ada bukti penanganan (handling) Hasil observasi dan wawancara

serta pembuangan darah dan menunjukkan darah dan
komponen darah sudah dikelola komponen darah tidak dibuang di
sesuai dengan peraturan spoelhoek
perundang-undangan. (O,W)
8 Bila pengelolaan limbah Hasil telaah dokumen observasi
dilaksanakan oleh pihak luar dan wawancara didapatkan bukti
rumah sakit harus berdasar atas adanya kerjasama dengan pihak
kerjasama dengan pihak yang luar RS yang meiliki izin dan
memiliki izin dan sertifikasi mutu sertifikat mutu untuk mengelola
sesuai dengan peraturan limbah namun belum ada bukti
perundang-undangan (lihat MFK manifes pembakaran limbah
5.1 WP 4). (D,O,W)
PPI.7.5 3 Pengelolaan benda tajam dan Hasil telaah dokumen observasi

jarum dilaksanakan sesuai dengan dan wawancara didapatkan bukti
regulasi. (O,W) adanya kerjasama dengan pihak
luar RS yang meiliki izin dan
sertifikat mutu untuk mengelola
limbah benda tajam dan jarum
namun belum ada bukti manifes
pembakaran pegelolaan limbah
benda tajam dan jarum
6 Ada bukti pelaksanaan supervisi Hasil telaah dokumen observasi

dan monitoring oleh IPCN dan wawancara menunjukkan
terhadap pengelolaan benda tajam telah dilakukan supervisi dan
dan jarum sesuai dengan prinsip monitoring oleh IPCN terhadap
PPI, termasuk bila dilaksanakan pengelolaan benda tajam dan
oleh pihak luar rumah sakit. jarum sesuai dengan prinsip PPI di
(D,O,W) lingkungan Rumah Sakit namun
belum ada bukti supervisi saat
limbah benda tajam dan jarum
sedang dikelola oleh pihak luar
rumah sakit
PPI.7.6 2 Ada bukti pelaksanaan Hasil observasi dan wawancara
penyimpanan bahan makanan, didapatkan bukti penerimaan
pengolahan, pembagian/ bahan mentah penyimpanan
pemorsian, dan distribusi makanan bahan kering dan penyimpanan
bahan basah berada di satu ruang
kontrol suhu lemari penyimpanan
bahan basah tidak tampak
penyimpanan bahan susu di ruang
terpisah dengan suhu 290C ruang
pengolahah pemorsian dan
distribusi dalam 1 ruang dengan
ruang mencuci alat masak petugas
tidak menggunakan APD sesuai
prinsip PPI
3 Ada bukti pelaksanaan Hasil observasi dan wawancara

penyimpanan makanan, bahan didapatkan bukti tdilakukan
makanan dan produk nutrisi penyimpanan makanan bahan
dengan memperhatikan kesehatan makanan dan produk nutrisi di
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, ruang terpisah namun belum
pencahayaan, kelembapan, memenuhi standar suhu dan
ventilasi, dan keamanan untuk kelembaban
mengurangi risiko infeksi. (O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan monitoring Hasil telaah dokumen dan

kepatuhan prinsip-prinsip PPI wawancara menujukkan belum
sesuai dengan peraturan ada cukup bukti monitoring
perundang-undangan. (D,W ) kepatuhan prinsip prinsip PPI pada
pelayanan makanan
PPI.7.7 2 Fasilitas yang tercantum pada butir Hasil observasi dan wawancara
a) sampai dengan e) sudah didapatkan bukti adanya
dilakukan pengendalian mekanis pengendalian mekanis dan teknis
dan teknis (mechanical dan pada termostat di lemari pendingin
engineering control). (D, O, W)
PPI.8 2 Rumah sakit menyediakan ruangan Hasil telusur menunjukkan belum

untuk pasien yang mengalami cukup bukti adanya ruang isolasi
imunitas rendah tekanan positif
(immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi Hasil telaah dokumen didapatkan

dan monitoring oleh IPCN belum cukup bukti adanya
terhadap penempatan pasien supervisi dan monitoring oleh IPCN
dengan immunocompromised). (D) terhadap penempatan pasien
dengan immunocompromised
PPI.8.1 1 Penempatan dan transfer pasien Rumah sakit belum memiliki ruang
airborne diseases sesuai dengan isolasi bertekanan udara negatif
peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya. (O,W)
PPI.8.2 2 Penempatan pasien infeksi ?air Hasil telusur didapatkan bukti ada
borne? dalam waktu singkat jika regulasi penempatan pasien infeksi
rumah sakit tidak mempunyai airborne jika rumah sakit tidak
kamar dengan tekanan negatif mempunyai kamar dengan
sesuai dengan peraturan tekanan negatif namun
perundang-undangan termasuk di penempatan pasien dilakukan
ruang gawat darurat dan ruang sampai dengan pasien dinyatakan
lainnya. (O,W) boleh pulang dan rumah sakit
belum memiliki ruang isolasi
dengan tekanan udara negatif
PPI.8.3 2 Rumah sakit menyediakan ruang Belum tersedia ruang isolasi

isolasi dengan tekanan negatif bila dengan tekanan negatif
terjadi ledakan pasien (outbreak)
sesuai dengan peraturan
perundangan. (O,W)
3 Ada bukti dilakukan edukasi Hasil telaah dokumen dan

kepada staf tentang pengelolaan wawancara menunjukkan telah
pasien infeksius jika terjadi ledakan dilaksanakan pelatihan tentang PPI
pasien (outbreak) penyakit infeksi namun belum ada bukti spesifik
air borne. (D,W) pelatihan membahas tentang
pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien penyakit
infeksi airborne
PPI.9 2 Sabun, disinfektan, serta Hasil observasi menunjukkan 10

tissu/handuk sekali pakai tersedia dari 10 TT pasien dilengkapi
di tempat cuci tangan dan tempat handrub namun 4 dari 4 wastafel
melakukan disinfeksi tangan. (O) di unit pelayanan tidak dilengkapi
tissue dan tempat sampah 20
area penunjang dan administrasi
tidak dilengkapi handrub atau
handwash dan tissue
3 Hand hygiene sudah dilaksanakan Hasil telusur didapatkan bukti 5

dengan baik. (S,O) dari 5 bisa melaksanakan hand
hygiene namun 5 dari 5 belum
melakukan 5 saat cuci tangan
4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan Hasil telaah dokumen dan
hand hygiene kepada semua wawancara didapatkan bukti
pegawai termasuk tenaga kontrak. pelaksanaan pelatihan pada 50
(D,W) staf RS
PPI.9.1 2 Alat pelindung diri sudah Hasil observasi dan wawancara

digunakan secara tepat dan benar. menunjukkan sebagian 3 dari 6
(O,W) petugas gizi tidak menggunakan
APD sesuai regulasi
PPI.10 3 Ada bukti data dikumpulkan dan Hasil telusur dokumen

dianalisis untuk mendukung menunjukkan ada bukti data
kegiatan PPI termasuk data infeksi infeksi dikumpulkan dan dianalisis
berdasar atas epidemiologik untuk mendukung kegiatan PPI
penting dimonitor dan namun belum ada monitirng data
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 infeksi berdasar atas epidemiologik
dan EP 3). (D,W)
PPI.11 3 Ada bukti pelaksanaan edukasi Hasil telaah dokumen dan

secara berkala bila ada perubahan wawancara dengan Komite PPI
regulasi, serta praktik program PPI didapatkan bukti belum ada cukup
dan bila ada kecenderungan bukti pelaksanaan pelatihan secara
khusus (new/re-emerging berkala bila ada perubahan
diseases) data infeksi untuk staf regulasi praktik program PPI dan
klinis dan nonklinis. (D,W) kecenderungan khusus new
emerging disease Penyakit infeksi
yang baru muncul atau Re
emerging disease
ANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
PI (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
REKOMENDASI KARS RENCANA TINDAK LANJUT KETERANGAN

Laksanakan rapat koordinasi Komite Tim PPI a. membuat laporan
dengan IPCN termasukmembahas tentang 1 pendokumentasian rapat
Penetapan angka infeksi yang akan diukur koordinasi penetapan angka
dan 2 Laporan IPCN kepada Ketua Komite infeksi, b.membuatkan form
PPI yang sah Dokumentasikan secara rekomendasi ketua komite ppi
lengkap setiap rapat koordinasi yang beserta tandatangannya
dilakukan
Lengkapi form ceklis supervisi IPCN meliputi melengkapi form ceklis

kegiatan 1 Surveilans dan KLB 2 Monitoring supervisi IPCN mengenai KLB,
Audit 3 Edukasi Penyuluhan 4 edukasi penyuluhan dan saran-
Memberikan saran saran 5 Laporan saran
Kegiatan Gunakan semua ceklis pada
pelaksanaan supervisi oleh IPCN
Dokumentasikan secara lengkap
Agar dibedakan antara laporan bulanan IPCN memperbaiki laporan bulanan sudah ada laporan bulanan
kepada Ketua Komite PPI dengan laporan dan tribulan dengan format IPCN namun format belum
tribulan Ketua Komite PPI kepada Direktur sesuai standar sesuai (tanda tangan hanya
Rumah Sakit Laksanakan secara konsisten ipcn saja, rekomendasi dari
pelaporan pelaporan kegiatan PPI oleh IPCN ipcn); laporan tribulan
dan Ketua Komite sesuai regulasi rumah sakit hanya ttd ipcn dan ketua
komite, rekomendasi dari
ketua ipcn
IPCLN agar melaksanakan 6 tugas utama menambahkan poin yang
sesuai regulasi dan dokumentasikan dengan kurang di checklist supervisi
lengkap dan benar laporan bulanan IPCLN mengenai :1. laporan
pelaksanaan tugas meliputi a Catatan data pemberitahuan kepada apabila
surveilans dari setiap pasien di unit rawat ada kecurigaan HAIs pada
inap masing masing b Pemberian motivasi pasien 2. bila terdapat infeksi
dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan potensial KLB melakukan
PPI pada setiap personil ruangan di unitnya penyuluhan bagi pengunjung
masing masing c Monitoring kepatuhan dan konsultasi prosedur PPI
petugas kesehatan yang lain dalam serta berkoordinasi dengan
penerapan kewaspadaan isolasi d Laporan IPCN 3. Pemantauan
pemberitahuan kepada IPCN apabila ada pelaksanaan penyuluhan bagi
kecurigaan HAIs pada pasien e bila terdapat pasien keluarga dan
infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan pengunjung serta konsultasi
bagi pengunjung dan konsultasi prosedur PPI prosedur yang harus
serta berkoordinasi dengan IPCN f dilaksanakan
Pemantauan pelaksanaan penyuluhan bagi
pasien keluarga dan pengunjung serta
konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan
Lengkapi semua area disinfeksi tangan penambahan titik handrub,

dengan fasilitas hand hygiene seperti sabun handwash, dan tissue rutin.
disinfektan serta tissu handuk sekali pakai Pengadaan tempat sampah
Lengkapi setiap TT pasien dengan 1 handrub injak pada area wastafel yang
setiap wastafel dengan sabun dan tissue belum ada
handuk sekali pakai dan tempat sampah
Agar segera dikembangkan sistem informasi berkooordinasi dengan IT pelaporan surveilens sudah
rumah sakit untuk mendukung program PPI rumah sakit, mengevaluasi masuk kedalam SIM RS,
khususnya terkait dengan data dan analisis kebutuhan unit komputer masih menggunakan 3 unit
angka infeksi komputer untuk seluruh
ruangan
Agar dilaksanakan semua program PPI sesuai a. melaksanakan program PPI surveilans HAP belum
regulasi yang meliputi a Kebersihan tangan yang belum terlaksana dilaksanakan
b surveilans risiko infeksi c investigasi mengenai 1.menetapkan
wabah outbreak penyakit infeksi d sasaran penurunan risiko 2.
meningkatkan pengawasan terhadap mengukur dan me review risiko
penggunaan antimikrob secara aman e infeksi
asesmen berkala terhadap risiko f
menetapkan sasaran penurunan risiko dan g
mengukur dan me review risiko infeksi
Agar segera dikembangkan dan dilaksanakan membuat follow up dan form sudah dilakukan
program PPI untuk menurunkan risiko konseling pasien tertusuk jarum pelaksanaan dan
tertular infeksi pada staf klinis dan non klinis untuk pemenuhan poin 4 dokumentasi berupa
kesehatan kerja meliputi 1 Bukti laporan MCU, imunisasi,
pemeriksaan berkala pegawai 2 Bukti dan pajanan tertusuk
laporan pajanan tertusuk jarum 3 Bukti jarum. Poin 4 : tidak ada
imunisasi dan 4 Bukti pengobatan dan hasil yang (+) dari pegawai
konseling pegawai Dokumentasikan proses yang tertusuk jarum,
pelaksanaan ke 4 kegiatan tersebut sehingga belum ada bukti
pengobatan dan konseling
pegawai
Laksanakan pengumpulan data mengenai Menambahkan form surveilens Untuk poin e dan f tidak
infeksi dan lokasinya yg relevan meliputi a untuk HAP pada SIM RS untuk ada data. (tidak ada pasien
Saluran pernapasan seperti prosedur dan melaksanakan pengumpulan TB MDR dan outbreak)
tindakan terkait intubasi bantuan ventilasi data mengenai infeksi pada HAP
mekanik trakeostomi dan lain lain b beserta analisis dan interpretasi
Saluran kencing seperti pada kateter data
pembilasan urine dll c Alat invasive
intravaskuler saluran vena verifer saluran
vena central dan lain lain d Lokasi operasi
perawatan pembalutan luka prosedur
aseptic dan lain lain e Penyakit dan
organisme yang penting dari sudut
epidemiologik seperti multidrug resistant
organism infeksi yang virulen dan f
Timbulnya infeksi baru atau timbul
kembalinya infeksi di masyarakat Disertai
dengan 1 analisis dan intepretasi data dan 2
penetapan prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi Dokumentasikan setiap
proses secara lengkap dan benar sesuai
regulasi
Lengkapi bukti pelaksanaan tentang strategi membuat ICRA HAIS dengan ICRA HAIs sudah ada
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas poin a-f secara lengkap namun hanya ada 3 poin
serta sesuai dengan rekomendasi EP 2 (menambah HAP) dari 6 (ISK, IDO, dan
phlebitis)
Agar dilengkapi pembandingan 6 angka kerjasama dengan RS lain yang

kejadian infeksi dengan rumah sakit lain sudah melaksanakan 6 kejadian
infeksi
Agar dilengkapi investigasi dan analisis 6 melakukan investigasi dan untuk poin e dan f tidak
risiko infeksi yang diintegrasikan dengan analisis risiko infeksi untuk HAP ada data. (tidak ada pasien
program mutu dan keselamatan pasien yang diintegrasikan dengan TB MDR dan
PMKP outbreak/emerging atau
reemerging disease)
Agar dilengkapi rancang ulang yang disusun membuat rancang ulang

untuk penurunan 6 kejadian infeksi berdasar penurunan infeksi untuk 4
atas investigasi dan hasil analisis kejadian infeksi (yang bisa
dilaksanakan di RS)
Laksanakan rancang ulang penurunan infeksi membuat laporan pelaksanaan

berdasar atas investigasi dan hasil analisis rancang ulang strategi
secara konsisten Dokumentasikan setiap penurunan kejadian infeksi
tahap pelaksanaannya secara lengkap dan
benar
Laksanakan asesmen risiko infeksi ICRA menambahkan poin HAP pada untuk poin e dan f tidak
setahun sekali berupa daftar risiko pada 6 ICRA HAIs ada data. (tidak ada pasien
data mengenai infeksi dan lokasinya yg TB MDR dan
relevan meliputi a Saluran pernapasan outbreak/emerging atau
seperti prosedur dan tindakan terkait reemerging disease)
intubasi bantuan ventilasi mekanik
trakeostomi dan lain lain b Saluran kencing
seperti pada kateter pembilasan urine dll c
Alat invasive intravaskuler saluran vena
verifer saluran vena central dan lain lain d
Lokasi operasi perawatan pembalutan luka
prosedur aseptic dan lain lain e Penyakit
dan organisme yang penting dari sudut
epidemiologik seperti multidrug resistant
organism infeksi yang virulen dan f
Timbulnya infeksi baru atau timbul
kembalinya infeksi di masyarakat Disertai
dengan 1 analisis dan intepretasi data dan 2
penetapan prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi Dokumentasikan setiap
proses secara lengkap dan benar sesuai
regulasi
Susun strategi untuk menurunkan risiko menyusun strategi untuk

infeksi pada 6 data infeksi sesuai EP 1 menurunkan risiko infeksi pada
4 data yang dapat dilakukan di
RS
Agar dilakukan pelaksanaan strategi untuk Melaksanakan Pelatihan kepada sudah ada bukti identifikasi
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan staf mengenai cara risiko infeksi prosedur
proses asuhan invasif yang sesuai dengan pencampuran obat aseptik asuhan invasif
risiko infeksi yang teridentifikasi dan
kompetensi PPA terkait
Agar dilakukan pelaksanaan pelatihan untuk melanjutkan pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan,
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan strategi secara rutin namun bukti laporan
proses asuhan invasif yang sesuai dengan belum dilampirkan
risiko infeksi yang teridentifikasi dan
kompetensi PPA terkait
Agar disusun identifikasi dan strategi untuk Menambahkan identifikasi

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan risiko dan strateginya pada
pengelolaan sampah dan lengkapi dengan 1 pengelolaan ampah dan
daftar risiko infeksi pada pengelolaan linen pengelolaan linen/londry
londri dan 2 strategi untuk penurunan infeksi
tata kelola risiko infeksi
Agar disusun strategi untuk menurunkan melengkapi strategi penurunan sudah ada identifikasi dan
risiko infeksi tertinggi pada kegiatan risiko infeksi pada pelayanan strategi menurunkan risiko
penyediaan makanan makanan sesuai skala prioritas infeksi, namun salah dalam
pemilihan skala prioritas
Agar disusun strategi untuk menurunkan Perbaikan penyusunan strategi sudah ada identifikasi dan
risiko infeksi yang tertinggi pada kegiatan di penurunan risiko infeksi di strategi menurunkan risiko
kamar jenazah kamar jenazah sesuai skala infeksi, namun salah dalam
prioritas pemilihan skala prioritas
Agar dibuat alur proses kerja di CSSD sesuai (masuk kedalam RKA Tahun
dengan prinsip PPI antara lain Proses 2022-2023) berkoordinasi
pengumpulan pembersihan dan pengeringan dengan bagian umum untuk a.
instrumen dilakukan di ruang tersendiri yang renovasi ruang CSSD agar alur
memiliki tekanan udara negatif lantai mudah sesuai mulai dari
dibersihkan penerangan cukup dan tersedia dekontaminasi, precleaning,
bak desinfeksi Proses berikutnya adalah cleaning, desinfeksi dan
Pemilihan dan Pengemasan Penyusunan sterilisasi , b. melengkapi
instrumen yang dilakukan di ruang terpisah ruangan penyimpanan alat
lanjutan dari ruang pertama dan merupakan dengan alat tekanan positif
area dengan tekanan udara seimbang
Selanjutnya proses Sterilisasi Penyimpanan
dan disitribusi terletak di ruang terpisah yang
memiliki tekanan udara positif
Agar dibuat ceklist supervisi proses sterilisasi membuat form ceklis supervisi
dan desinfeksi yang dilakukan di unit luar desinfeksi diluar cssd
CSSD dan laksanakan supervisi oleh Ka unit
CSSD dan IPCN secara konsisten
Agar dilaksanakan monitoring evaluasi sudah ada ceklis monitoring alat alat reuse hanya dialyser
antara lain berdasarkan hasil kultur dan reuse dialyser sehingga checklist hanya
tindak lanjut pelaksanaan penggunaan untuk reuse
kembali reuse bahan medis habis pakai
meliputi 1 alat dan material yang dapat
dipakai kembali 2 jumlah maksimum
pemakaian ulang dari setiap alat secara
spesifik 3 identifikasi kerusakan akibat
pemakaian dan keretakan yang menandakan
alat tidak dapat dipakai 4 proses
pembersihan setiap alat yang segera
dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas 5 pencantuman
identifikasi pasien pada bahan medis habis
pakai untuk hemodialisis 6 pencatatan
bahan medis habis pakai yang reuse di rekam
medis 7 evaluasi untuk menurunkan risiko
infeksi bahan medis habis pakai yang di reuse
Agar dibuat alur se arah dimulai dari lokasi (masuk kedalam RKA Tahun
area kotor bersih pelipatan penyimpanan 2022-2023) bekerjasama
dan distribusi Lengkapi ruagan dengan alat dengan bagian umum untuk
kontrol temperatur ruangan transportasi merenovasi pintu masuk area
linen bersih dan kotor menggunakan troley kotor dan bersih dan membuat
tertutup dan berbeda lakukan pembersihan form ceklis pembersihan trolly
area permukaan unit laundry menggunakan
larutan desinfektan lakukan pembersihan
troley transport setiap hari simpan seluruh
bahan kimia berbahaya dalam lemari
ruangan khusus B3 dan diberi label
kadaluarsa
Agar dibuat alur se arah dimulai dari lokasi (masuk kedalam RKA Tahun
area kotor bersih pelipatan penyimpanan 2022-2023) bekerjasama
dan distribusi Lengkapi ruagan dengan alat dengan bagian umum untuk
kontrol temperatur ruangan transportasi memperbaiki alur ruang laundry
linen bersih dan kotor menggunakan troley dan melengkapi fasilitas yang
tertutup dan berbeda lakukan pembersihan kurang (alat kontrol
area permukaan unit laundry menggunakan temperatur, tutup troley,lemari
larutan desinfektan lakukan pembersihan bahan B3 dengan label
troley transport setiap hari simpan seluruh kadaluarsa)
bahan kimia berbahaya dalam lemari
ruangan khusus B3 dan diberi label
kadaluarsa
Agar dilaksanaan monitoring evaluasi dan Membuat form untuk kolom

tindak lanjutnya terhadap pengelolaan Rencana Tindak Lanjut dan
limbah cairan tubuh infeksius di seluruh unit Evaluasi IPCN tentang limbah
rumah sakit dokumentasikan dalam form Cair dan membuat form
ceklis supervisi dan dokumentasikan tindak supervisi komponen darah
lanjut hasil supervisi
Rumah sakit agar menyelenggaraan membuat spoelhock yang

pengelolaan dan pembuangan darah dan mengalir ke IPAL
komponen darah dengan benar untuk
meminimalkan risiko infeksi serta laksanakan
monioring evaluasi dan tindak lanjut nya
Dokumentasikan secara lengkap dan benar
Edukasi pada staf terkait tentang mengadakan pelatihan kepada

penanganan dan pembuangan limbah cair staf tentang pengolahan limbah
sesuai PMK 27 tahun 2017 Lakukan monev cair secara rutin
analisis hasil monev dan tindak lanjut
perbaikan hasil analisis
Agar rumah sakit menyediakan spoelhoek pengadaan spoelhoek yang

untuk membuang darah dan komponen sesuai standar
darah Laksanakan penanganan dan
pembuangan darah dan komponen darah
sesuai regulasi
Lengkapi setiap pembuangan limbah dengan sudah ada bukti manifes
bukti manifes pembakaran pengelolaan pembakaran limbah yang telah
limbah sesuai peraturan perundang diupload di sismadak
undangan
Lengkapi setiap pembuangan limbah bendah sudah ada bukti manifes

tajm dan jarum dengan bukti manifes pembakaran limbah yang telah
pembakaran pengelolaan limbah sesuai diupload di sismadak
peraturan perundang undangan
Lengkapi dokumen bukti tentang kepatuhan membuat form supervisi

petugas dalam pengelolaan benda tajam dan pengelolaan limbah untuk pihak
jarum sesuai prinsip PPI yang dikelola di ketiga, dan sudah ada bukti
lingkungan Rumah Sakit maupun yang manifes pembakaran limbah
sedang dikelola oleh pihak luar Rumah Sakit yang telah diupload di sismadak
Dokumentasikan supervisi IPCN dalam
bentuk 1 form ceklis dan 2 Bukti
pelaksanaan supervisi
Agar rumah sakit menyelenggarakan a. Menambahkan pengadaan
pelayanan makanan mulai dari pengelolaan AC diruang gudang bahan
bahan makanan pengolahan pemorsian dan makanan kering, basah dan
distribusi makanan sanitasi dapur makanan susu agar suhu penyimpanan
alat masak serta alat makan untuk sesuai standar PPI, b.
mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi melakukan renovasi ruang
silang serta standar bangunan fasilitas dapur dapur sesuai standar (masuk k
dan pantry sesuai dengan peraturan dalam RKA tahun 2022-2023) c.
perundangan Lakukan pembersihan melakukan resosialisasi ulang
peralatan penyiapan bahan pengolahan dan tentang APD bagi karyawan
distribusi sehingga tidak menjadi sumber dapur
kontaminasi Dokumentasikan kegiatan
secara lengkap dan benar
Agar dilakukan penyimpanan makanan melakukan pengadaan AC

bahan makanan dan produk nutrisi sesuai diruang gudang bahan makanan
regulasi yang memenuhi standar suhu kering, basah dan susu agar
kelmbaban sanitasi ventilasi pencahayaan suhu penyimpanan sesuai
dan keamanan untuk mengurangi risiko standar PPI
infeksi
Agar disusun form ceklist supervisi kepatuhan melanjutkan supervisi

prinsip PPI di pelayanan makanan dan dorong kepatuhan prinsip PPI di
IPCN untuk melaksanakan supervisi pelayanan makanan dengan
menggunakan ceklist tersebut secara konsisten
konsisten
Agar segera dikembangkan pelaksanaan membuat bukti kalibrasi
pengendalian pemeriksaan mekanis dan meliputi a sistem ventilasi
teknis meliputi a sistem ventilasi bertekanan bertekanan positif b biological
positif b biological safety cabinet c safety cabinet c laminary
laminary airflow hood d termostat di lemari airflow hood d termostat di
pendingin e pemanas air untuk sterilisasi lemari pendingin e pemanas
piring dan alat dapur Dokumentasikan air untuk sterilisasi piring dan
setiap kegiatan secara lengkap dan benar alat dapur di setiap unit
Agar difasilitasi adanya ruang isolasi membuat ruangan isolasi

bertekanan udara positif tekanan positif
Lengkapi ceklist IPCN untuk supervisi dan sudah ada ceklis monitoring
monitoring terhadap penempatan pasien penempatan pasien dengan
dengan immunocompromised dan immunocompromised
laksanakan supervisi oleh IPCN secara rutin
Agar disiapkan fasilitas ruang isolasi berkoordinasi dengan bagian

bertekanan udara negatif umum untuk memperbaiki
penempatan kipas angin agar
sesuai tata letak ruang tekanan
negatif yang benar
Agar difasilitasi adanya ruang isolasi dengan berkoordinasi dengan bagian
tekanan negatif dan dilakukan supervisi rutin umum untuk memperbaiki
pada penempatan pasien infeksi airborne penempatan kipas angin agar
dalam waktu singkat di ruang isolasi yang sesuai tata letak ruang tekanan
tersedia negatif yang benar dan
membuat form supervisi IPCN
untuk pemantauan Ruangan
Isolasi
Agar difasilitasi adanya ruang isolasi dengan berkoordinasi dengan bagian

tekanan negatif umum untuk memperbaiki
penempatan kipas angin agar
sesuai tata letak ruang tekanan
negatif yang benar
Agar dilakukan edukasi staf tentang mengadakan pelatihan

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi outbreak terpisah untuk
ledakan pasien outbreak penyakit infeksi air karyawan
borne Dokumentasikan proses kegiatan
Lengkapi semua area disinfeksi tangan Menambahkan Titik handrub,

dengan fasilitas hand hygiene seperti sabun handwash dan tissue; serta
disinfektan serta tissu handuk sekali pakai pengadaan tempat sampah
Lengkapi setiap wastafel dengan sabun dan yang kurang
tissue handuk sekali pakai dan tempat
sampah serta lengkapi area penunjang dan
administrasi dengan handrub dan handwash
sesuai regulasi
Dorong pelaksanaan hand hygiene secara 5 moment saat telusur kurang

benar oleh seluruh staf RS pada setiap 5 saat sehingga akan dijadwalkan
cuci tangan Lakukan audit hand hygiene pelatihan hand hygiene secara
untuk menilai kepatuhan peksanaannya rutin
Laksanakan pelatihan hand hygiene pada menjadwalkan pelatihan hand
seluruh staf rumah sakit dan dokumentasikan hygiene kepada seluruh
secara lengkap dan benar karyawan secara berkala
bekerjasama dengan Tim Diklat
RS
Resosialisasi penggunaan APD pada seluruh menjadwalkan pelatihan

staf klinis dan non klinis Dorong penggunaan APD secara berkala
implementasi Lakukan monitoring dan bekerjasama dengan Tim Diklat
evaluasi tingkat kepatuhannya untuk rencana RS
perbaikan
Agar dilaksanakan pengumpulan dan analisis melengkapi data epidemiologik

data untuk mendukung kegiatan PPI namun dan melakukan monitoring
belum ada monitirng data infeksi berdasar
atas epidemiologik Dokumentasikan setiap
proses dengan lengkap
Agar dilaksanakan pelatihan secara berkala menjadwalkan pelatihan ppi

terkait perubahan regulasi praktik program dasar, dan emerging serta
PPI dan adanya kecenderungan khusus data reemerging disease secara rutin
infeksi tentang new pemerging disease atau bekerjasama dengan Tim Diklat
re emerging disease Dokumentasikan secara RS
lengkap terdiri dari TOR undangan daftar
hadir materi laporan evaluasi sertifikat
HPK (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
Standar No urut No Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

HPK.1 4 Semua staf memperoleh Hasil telaah dokumen dan
edukasi dan memahami wawancara diperoleh bukti telah
tentang hak serta kewajiban dilakukan IHT tentang Hak dan
pasien dan keluarga, juga kewajiban pasien dan keluarga
dapat menjelaskan tanggung namun baru diikuti oleh 16 5 staf
jawabnya melindungi hak 33 orang dari 200 staf
pasien. (D,W)
1 HPK.1 4
HPK.1.1 1 Agama, keyakinan dan nilai- Hasil telaah dokumen dan
nilai pribadi pasien wawancara diperoleh bukti telah
teridentifikasi (D,W). (lihat dilakukan Identifikasi agama
juga MKE.8 EP 1) keyakinan dan nilai nilai pribadi
pasien yang meliputi pilihan nilai
nilai pribadi berupa 1 pantangan 2
penolakan perawatan oleh lawan
jenis dan 3 tidak ada namun
tidak dapat mengidentifikasi nilai
2 HPK.1.1 1 nilai pribadi lainnya yang
kemungkinan dianut pasien
2 Staf memberikan asuhan Hasil telaah dokumen dan

dengan cara menghormati wawancara diperoleh bukti 4 dari
agama, keyakinan dan nilai- 10 berkas rekam medis pasien
nilai pribadi pasien (lihat juga belum diidentifikasi agama
MKE.8 EP 2). (D,W) keyakinan dan nilai nilai pribadi
3 2 pasien secara lengkap
HPK 1.4 3 Staf rumah sakit memahami Hasil telaah dokumen observasi
peran mereka dalam dan wawancara didapatkan bukti
tanggung jawabnya dalam telah terpasang CCTV dengan layar
melaksanakan proses monitor di ruang Petugas
perlindungan. (D,O,W) Pengamanan kontrol dan
pengaturan monitoring CCTV di
ruang IT SIM RS ada penjagaan
pintu masuk area rawat inap dan
pemberian kartu penunggu pasien
rawat inap dilengkapi laporan
penunggu pasien yang diberi kartu
penunggu namun belum ada bukti
laporan pengawasan melalui CCTV
pada daerah rawan terjadinya
4 HPK 1.4 3 tindakan kekerasan laporan ronde
keliling pada daerah daerah
rentan yang tidak terawasi CCTV
HPK 2 2 Staf dilatih dan terlatih Hasil telaah dokumen dan
melaksanakan regulasi dan wawancara diperoleh bukti telah
perannya dalam mendukung dilakukan IHT tentang Hak dan
hak pasien dan keluarga kewajiban pasien dan keluarga
untuk berpartisipasi dalam namun baru diikuti oleh 30 staf
proses pelayanannya. (D,W,S) klinis
5 HPK 2 2
HPK 2.1 2 Pasien diberi informasi Hasil telaah dokumen dan

tentang kondisi medis wawancara didapatkan bukti 70
mereka dan diagnosis pasti. pasien belum diberi informasi
(D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1) tentang kondisi medis dan
diagnosa pasti
6 HPK 2.1 2
3 Pasien diberi informasi Hasil telaah dokumen dan
tentang rencana asuhan dan wawancara didapatkan bukti 60
tindakan yang akan dilakukan pasien belum diberi informasi
dan berpartisipasi dalam tentang rencana asuhan dan
pengambilan keputusan. tindakan yang akan dilakukan dan
(D,W) berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan
7 3
4 Pasien diberi tahu bilamana ? Hasil telaah dokumen dan

persetujuan tindakan? wawancara didapatkan bukti 50
(informed consent) pasien sudah diberi informasi
diperlukan dan bagaimana sebelum persetujuan tindakan
proses memberikan dilakukan oleh pasien
persetujuan. (D,W)
8 4
5 Pasien dijelaskan dan Hasil telaah dokumen dan
memahami tentang hasil wawancara didapatkan bukti 50
yang diharapkan dari proses pasien sudah diberikan penjelasan
asuhan dan pengobatan dan memahami tentang hasil yang
(lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan diharapkan dari proses asuhan dan
PAP.2.4). (D,W) pengobatan
9 5
6 Pasien dijelaskan dan Hasil telaah dokumen dan

memahami bila terjadi wawancara didapatkan bukti 50
kemungkinan hasil yang tidak pasien sudah diberikan penjelasan
terduga (lihat juga PAP.2.4 EP dan memahami bila terjadi
2). (D,W) kemungkinan hasil yang tidak
terduga
10 6
HPK 2.2 2 Pasien diberi informasi Hasil telaah dokumen dan
tentang elemen a) sampai j) wawancara menunjukkan 1 dari 6
yang relevan dengan kondisi pasien telah mendapatkan
dan rencana tindakan (D,W) penjelasan tentang elemen a
sampai j yang relevan dengan
kondisi dan rencana tindakan
secara lengkap
11 HPK 2.2 2
HPK 2.3 4 Rumah sakit Hasil wawancara didapatkan
memberitahukan pasien dan bahwa pasien yang menolak atau
keluarganya tentang tidak melanjutkan pengobatan
tersedianya alternatif telah diberitahu tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan. pelayanan dan pengobatan namun
(D,W) belum didapatkan bukti dokumen
pelaksanaan pemberitahuan
tersebut
12 HPK 2.3 4
HPK 2.4 2 Pelaksanaan sesuai dengan Rumah sakit telah

regulasi tersebut. (D,W) memberitahukan pasien dan
keluarga nya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka namun
belum lengkap bukti edukasi yang
didokumentasikan
13 HPK 2.4 2
HPK 2.5 2 Rumah sakit menghormati Hasil telaah dokumen dan
dan mendukung hak pasien wawancara menunjukkan bukti 60
dengan melakukan asesmen pasien telah dilakukan asesmen
dan manajemen nyeri yang dan manajemen nyeri yang sesuai
sesuai. (lihat juga PAP.7.1 EP
1). (D,W)
14 HPK 2.5 2
3 Staf rumah sakit memahami Hasil telaah dokumen dan

pengaruh pribadi, budaya, wawancara didapatkan bukti 60
sosial dan spiritual tentang pasien telah dilakukan asesmen
hak pasien untuk melaporkan dan manajemen nyeri secara
rasa nyeri, serta asesmen dan akurat
manajemen nyeri secara
15 3
akurat. (D,W)
HPK 2.6 2 Rumah sakit mengakui dan Hasil telaah dokumen dan
mengidentifikasi pasien yang wawancara menunjukkan bukti 1
menghadapi kematian dari 2 rekam medis pasien
dengan kebutuhan yang unik. meninggal terdapat identifikasi
16 HPK 2.6 2 (D,W) pasien menghadapi kematian
dengan kebutuhan unik
3 Staf rumah sakit Hasil telaah dokumen dan
menghormati hak pasien wawancara diperoleh bukti sudah
yang sedang menghadapi ada bukti formulir asesmen pasien
kematian, memiliki terminal namun 50 formulir dalam
kebutuhan yang unik dalam berkas rekam medis pasien tidak
proses asuhan dan di lengkap karena tidak ada identitas
dokumentasikan. (D,W) (lihat identitas ditulis tangan atau
17 3 juga MIRM.13 EP 2) identitas ditulis tangan dan tidak
terbaca serta tidak terisi lengkap
HPK 3 4 Pasien dan atau keluarga Hasil telaah dokumen dan

pasien ikut serta dalam wawancara menunjukkan belum
proses penyelesaian. (D,W) ditemukan cukup bukti
keterlibatan pasien dan atau
keluarga pasien dalam proses
penyelesaian keluhan konflik dan
atau perbedaan pendapat
18 HPK 3 4
HPK 5.1 2 DPJP menjelaskan informasi Hasil telaah dokumen dan
tindakan yang akan diambil wawancara menunjukkan bukti 50
dan bila perlu dapat dibantu pasien sudah dilakukan pemberian
staf terlatih. (D,W) informasi tindakan kedokteran
yang akan dilakukan baik secara
lisan maupun tertulis secara
19 HPK 5.1 2 lengkap
3 Pasien memahami informasi Hasil telaah dokumen dan

tentang tindakan yang wawancara didapatkan bukti 60
memerlukan persetujuan berkas rekam medis pasien belum
khusus (informed consent) ada catatan pemberian informasi
melalui cara dan bahasa yang sebelum pemberian transfusi
dimengerti oleh pasien. pelaksanaan tindakan operasi dan
Pasien dapat atau tindakan anestesi
memberikan/menolak
persetujuan khusus
(informed consent) tersebut.
20 3 (D,W)
HPK 5.2 2 Ada bukti pelaksanaan Hasil telaah dokumen dan
tentang persetujuan khusus wawancara menunjukkan bukti 3
(informed consent) yang dari 5 rekam medis pasien yang
harus diperoleh sebelum mendapatkan tranfusi menjalani
operasi atau prosedur invasif, operasi dan atau menjalani
sebelum anestesi (termasuk anestesi belum dilengkapi dengan
sedasi), pemakaian darah dan informed consent
produk darah, serta
pengobatan risiko tinggi
lainnya. (D, W)
21 HPK 5.2 2
4 Identitas DPJP dan orang Hasil telaah dokumen dan

yang membantu memberikan wawancara didapatkan bukti 25
informasi kepada pasien dan berkas rekam medis tidak ada
keluarga dicatat di rekam nama dan atau tandatangan
medik pasien. (D,W) identitas DPJP dan orang yang
membantu memberikan informasi
kepada pasien untuk mendapatkan
22 4 informed consent
AIKAN STRATEGIS
itasi 2019)
ENA
HI
Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut

Agar dilakukan edukasi bagi seluruh kerjasama dengan TIM Diklat untuk
staf rumah sakit yang belum terpapar dijadwalkan dan di masukan sebagai
tentang hak dan kewajiban pasien materi yang wajib di berikan kepada
dan keluarga serta tanggungjawab seluruh staf rumah sakit agar semua
staf untuk melindungi hak pasien terpapar tentang Hak dan Kewajiban
Dokumentasi setiap proses edukasi pasien dan keluarga. Dan di
secara lengkap meliputi TOR dokumetasikan setiap proses edukasi
undangan daftar hadir materi secara lengkap meliputi TOR,
laporan evaluasi sertifikat undangan, daftar hadir, materi,
laporan evaluasi, dan sertifikat.
Perbaiki formulir identifikasi Membuat from identifikasi keyakinan
keyakinan dan nilai nilai pribadi dan nilai - nilai pribadi terpisah
pasien dengan penambahan pilihan dengan from edukasi terintegrasi.
berupa pertanyaan terbuka lakukan
resosialisasi identifikasi ini dan dorong
implementasinya secara konsisten
dorong pelaksanaan pemberian Membuat from identifikasi keyakinan

asuhan yang menghormati agama dan nilai - nilai pribadi terpisah
keyakinan dan nilai nilai pribadi dengan from edukasi terintegrasi.
pasien dengan melakukan identifikasi
secara konsisten sesuai regulasi Catat
secara lengkap dalam formulir yang
tersedia
Agar dilengkapi bukti perlindungan Membuat laporan rutin ronde
terhadap pasien pasien yang rentan petugas keamanan pada setiap
terhadap risiko kekerasan dengan melakuin inspeksi telusur di
Laporan rutin pengawasan melalui pelayanan rumah sakit dan
CCTV pada daerah rentan risiko melakukan pencatatan pengawasan
kekerasan Bukti pelaksanaan pasien yang rentan risiko kekesaran,
perlindungan pada daerah terpencil serta melengkapi pencatatan
dan terisolasi lainnya melalui ronde monitoring CCTV di setiap unit yang
berkala petugas pengamanan serta terpasang CCTV
tempatkan alat kontrol dan
pengaturan monitoring CCTV di ruang
Satuan Petugas Pengamanan
Agar dilakukan pelatihan bagi seluruh kerjasama dengan TIM Diklat untuk
staf klinis rumah sakit tentang dijadwalkan dan di masukan sebagai
regulasi rumah sakit dan peran staf materi di berikan kepada seluruh staf
klinis dalam mendukung hak pasien rumah sakit agar semua terpapar
dan keluarga untuk berpartisipasi tentang mendukung hak pasien dan
dalam proses pelayanannya keluarga untuk berpartisipasi dalam
Dokumentasi setiap proses pelatihan proses pelayanannya. Dan di
secara lengkap meliputi TOR dokumetasikan setiap proses edukasi
undangan daftar hadir materi secara lengkap meliputi TOR,
laporan evaluasi sertifikat undangan, daftar hadir, materi,
laporan evaluasi, dan sertifikat.
Dorong DPJP untuk memberikan kerjasama dengan komite medik

informasi tentang kondisi medis dan untuk di lakukan resosialisasi ulang
diagnosa pasti pada semua pasien kepada DPJP untuk memberikan
dan dokumentasikan kegiatan informasi tentang kondisi medis dan
tersebut dalam formulir edukasi diagnosa pasti pada semua pasien
terintegrasi secara lengkap dan benar dan di dokumentasikan kegiatan
tersebut dalam fomulir edukasi
terintegrasi secar lengkap
Dorong PPA untuk memberikan kerjasama dengan komite keperawatn
informasi pada semua pasien tentang dan komite PPA untuk di lakukan
rencana asuhan dan tindakan yang resosialisasi ulang kepada PPA untuk
akan dilakukan sesuai profesi PPA memberikan informasi pada semua
masing masing dan mendorong pasien tentang rencana asuhan dan
pasien untuk berpartisipasi dalam tindakan yang akan dilakukan sesuai
pengambilan keputusan profesi PPA masing masing dan
Dokumentasikan kegiatan tersebut mendorong pasien untuk
dalam formulir edukasi terintegrasi berpartisipasi dalam pengambilan
secara lengkap dan benar keputusan Dokumentasikan kegiatan
tersebut dalam formulir edukasi
terintegrasi secara lengkap dan benar

informasi sesuai regulasi Rumah Sakit untuk di lakukan resosialisasi ulang
pada semua pasien yang akan kepada DPJP untuk memberikan
dilakukan tindakan dan sebelum informasi sesuai regulasi Rumah Sakit
pemberian persetujuan tindakan pada semua pasien yang akan
informed consent Dokumentasikan dilakukan tindakan dan sebelum
secara lengkap dan benar pada pemberian persetujuan tindakan
formulir informed consent Rumah informed consent Dokumentasikan
Sakit yang tersedia secara lengkap dan benar pada
formulir informed consent Rumah
Sakit yang tersedia
penjelasan dan memahamkan untuk di lakukan resosialisasi ulang
tentang hasil yang diharapkan dari kepada DPJPuntuk memberikan
proses asuhan dan pengobatan penjelasan dan memahamkan
kepada setiap pasien yang akan tentang hasil yang diharapkan dari
dilakukan tindakan dan sebelum proses asuhan dan pengobatan
pemberian persetujuan tindakan kepada setiap pasien yang akan
informed consent Dokumentasikan dilakukan tindakan dan sebelum
secara lengkap dan benar pada pemberian persetujuan tindakan
formulir informed consent Rumah informed consent Dokumentasikan
Sakit yang tersedia secara lengkap dan benar pada
Sakit yang tersedia

penjelasan dan memahamkan pasien untuk di lakukan resosialisasi ulang
bila terjadi kemungkinan hasil yang kepada DPJP untuk memberikan
tidak terduga kepada setiap pasien penjelasan dan memahamkan pasien
yang akan dilakukan tindakan dan bila terjadi kemungkinan hasil yang
sebelum pemberian persetujuan tidak terduga kepada setiap pasien
tindakan informed consent yang akan dilakukan tindakan dan
Dokumentasikan secara lengkap dan sebelum pemberian persetujuan
benar pada formulir informed tindakan informed consent
consent Rumah Sakit yang tersedia Dokumentasikan secara lengkap dan
benar pada formulir informed
consent Rumah Sakit yang tersedia
Laksanakan pemberian informasi Melakukan resosialisasi ulang kepada
secara lengkap pada setiap pasien DPJP untuk melaksanakan pemberian
tentang a diagnosis diagnosis kerja informasi secara lengkap pada setiap
dan diagnosis banding dan dasar pasien tentang a diagnosis diagnosis
diagnosis b kondisi pasien c kerja dan diagnosis banding dan
tindakan yang diusulkan d tata cara dasar diagnosis b kondisi pasien c
dan tujuan tindakan e manfaat dan tindakan yang diusulkan d tata cara
risiko tindakan f nama orang dan tujuan tindakan e manfaat dan
mengerjakan tindakan g risiko tindakan f nama orang
kemungkinan alternatif dari tindakan mengerjakan tindakan g
h prognosis dari tindakan i kemungkinan alternatif dari tindakan
kemungkinan hasil yang tidak terduga h prognosis dari tindakan i
dan j kemungkinan hasil bila tidak kemungkinan hasil yang tidak terduga
dilakukan tindakan serta dan j kemungkinan hasil bila tidak
dokumentasikan setiap penjelasan dilakukan tindakan serta
tersebut ke dalam dokumen rekam dokumentasikan setiap penjelasan
medis pasien secara lengkap dan tersebut ke dalam dokumen rekam
dengan tulisan yang dapat dibaca medis pasien secara lengkap dan
dengan tulisan yang dapat dibaca
Agar dilakukan pemberian informasi Melakukan resosialisasi ulang kepada
tentang alternatif pelayanan dan DPJP dan PPA untuk melakukan
pengobatan pada pasien dan pemberian informasi tentang
keluarganya yang menolak atau tidak alternatif pelayanan dan pengobatan
melanjutkan pengobatan yang sedang pada pasien dan keluarganya yang
dilaksanakan Dokumentasikan menolak atau tidak melanjutkan
pemberian informasi ini secara pengobatan yang sedang
lengkap dan benar pada formulir dilaksanakan Dokumentasikan
sesuai regulasi rumah sakit pemberian informasi ini secara
lengkap dan benar pada formulir
sesuai regulasi rumah sakit
Tingkatkan implementasi regulasi EP 1 Melakukan monitoring dan evaluasi

yang dibuktikan dengan pemberian dalam meningkatkan implementasi
edukasi oleh DPJP tentang risiko jika regulasi EP 1 yang dibuktikan dengan
pasien menolak atau menghentikan pemberian edukasi oleh DPJP tentang
pengobatan Catat dan risiko jika pasien menolak atau
dokumentasikan pelaksanaan regulasi menghentikan pengobatan Catat dan
ini pada lembar edukasi terintegrasi mendokumentasikan semua
dan lembar informed consent pelaksanaan regulasi ini pada lembar
Dorong kepatuhan terhadap EP ini edukasi terintegrasi dan lembar
informed consent Dorong kepatuhan
terhadap EP ini.
Resosialisasi regulasi asesmen dan Melakukan Resosialisasi meneganai
manajemen nyeri pada PPA Dorong Regulasi assemen dan manajemen
kepatuhan PPA dalam melakukan neri pada PPA. Dan mendorong
asesmen dan manajemen nyeri sesuai ketuhan PPA dalam melakukan
regulasi Lakukan monitoring dan asesmen serta manajemen nyeri
evaluasi kepatuhannya sesuai regulasi. Serta monitoring dan
evalusi kepatuhan pengisian from
assemen nyeri
Resosialisasi regulasi asesmen dan Melakukan Resosialisasi meneganai

manajemen nyeri pada PPA Dorong Regulasi assemen dan manajemen
kepatuhan PPA dalam melakukan neri pada PPA. Dan mendorong
asesmen dan manajemen nyeri sesuai ketuhan PPA dalam melakukan
regulasi Lakukan monitoring dan asesmen serta manajemen nyeri
evaluasi kepatuhannya sesuai regulasi. Serta monitoring dan
evalusi kepatuhan pengisian from
assemen nyeri
Lakukan identifikasi pasien Memperbaharuin fomulir identifikasi

menghadapi kematian dengan pasien menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik pada setiap pasien kebutuhan unik pada setiap pasien
yang menghadapi kematian yang menghadapi kematian serta
Dokumentasikan dalam rekam medis melakukan sosialisasi kepada staf
pasien terkait kelengkapan Dokumentasi
dalam rekam medis pasien
Agar PPJA atau perawat terkait kerjsama dengan manager
melaksanakan asuhan pasien terminal keperawatan dan komite
sesuai regulasi Buktikan keperawatan Agar PPJA atau perawat
implementasi dalam formulir rekam terkait melaksanakan asuhan pasien
medis terkait yang tersedia di rumah terminal sesuai regulasi. serta
sakit Monitoring dan evaluasi melakukan monitoring evaluasi
kepatuhannya kepatuhan terkait implementasi
pendokumentasian pasien terminal
dalam formulir rekam medis yang
tersedia di rumah sakit
Agar dibuat formulir atau dokumen Memperbaharui formulir serta

bukti keterlibatan pasien dan atau mendokumentasikan bukti
keluarga dalam penyelesaian keluhan keterlibatan pasien dan atau keluarga
konflik dan atau perbedaan pendapat dalam penyelesaian keluhan konflik
yang ditandai dengan adanya tanda dan atau perbedaan pendapat yang
tangan pasien dan atau keluarga saat ditandai dengan adanya tanda tangan
masalah sudah selesai Lakukan pasien dan atau keluarga saat
sosialisasi dan dorong implementasi masalah sudah selesai. serta
oleh staf terkait melakukan sosialisasi ulang dengan
bekerjasama dengan tim diklat dalam
mendorong implementasi yang di
lakukan oleh staf terkait handling
komplen
Lakukan resosialisasi pada semua PPA kerjasama dengan komite medik dan
terkait regulasi tentang informed komite keperawatan untuk
consent dorong implementasi dan resosialisasi pada semua PPA terkait
pendokumentasiannya secara lengkap regulasi tentang informed consent
lakukan monev kepatuhannya secara dorong implementasi dan
berkala pendokumentasiannya secara lengkap
lakukan monev kepatuhannya secara
berkala
Laksanakan secara konsisten Melakukan monitoring dan evaluasi

pemberian informasi melalui cara dan kepatuhan pemberian informasi
bahasa yag dimengerti pasien melalui cara dan bahasa yag
sebelum pemberian persetujuan dimengerti pasien sebelum
khusus informed consent oleh pemberian persetujuan khusus
pasien untuk dilakukan tindakan informed consent oleh pasien untuk
operasi atau prosedur invasif dilakukan tindakan operasi atau
tindakan anestesi termasuk sedasi prosedur invasif tindakan anestesi
pemberian darah dan produk darah termasuk sedasi pemberian darah
serta pengobatan risiko tinggi lainnya dan produk darah serta pengobatan
Dokumentasikan secara lengkap risiko tinggi lainnya Dokumentasikan
dalam berkas rekam medis sesuai secara lengkap dalam berkas rekam
regulasi rumah sakit medis sesuai regulasi rumah sakit
Laksanakan pemberian persetujuan melakukan resosialisasi ulang
khusus informed consent sebelum terhadap DPJP khususnya pada DPJP
operasi atau prosedur invasif Bedah, Obgin, dan Anestesi untuk
sebelum anestesi termasuk sedasi melaksanakan pemberian persetujuan
pemakaian darah dan produk darah khusus informed consent sebelum
serta pengobatan risiko tinggi lainnya operasi atau prosedur invasif
Dokumentasikan secara lengkap sebelum anestesi termasuk sedasi
dalam berkas rekam medis sesuai pemakaian darah dan produk darah
regulasi rumah sakit serta pengobatan risiko tinggi lainnya
Dokumentasikan secara lengkap
dalam berkas rekam medis sesuai
regulasi rumah sakit
Lengkapi identitas DPJP dan orang Membuat Cap DPJP untuk

yang membantu memberikan mempermudaha DPJP melengkapi
informasi pada setiap kali dilakukan identitas DPJP dan orang yang
pemberian informasi kepada pasien membantu memberikan informasi
dan keluarga sebelum pemberian pada setiap kali dilakukan pemberian
persetujuan informed consent informasi kepada pasien dan keluarga
Dokumentasikan catat dalam formulir sebelum pemberian persetujuan
sesuai regulasi rumah sakit informed consent. Serta
Mendokumentasikan dan mencatat
dalam formulir sesuai denga regulasi
rumah sakit.
PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
SKP (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI

Identifikasi pasien dilakukan
dengan menggunakan minimal
2 (dua) identitas dan tidak
boleh menggunakan nomor
kamar pasien atau lokasi
pasien dirawat sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D,O,W)
1 SKP 1 2
Pesan secara verbal atau

verbal lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi
pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di
maksud dan tujuan). (D,W,S)
2 SKP.2 3
Penyampaian hasil
pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap,
dibaca ulang, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan secara
lengkap. (D,W,S)
3 4
Ada bukti catatan tentang hal-
hal kritikal dikomunikasikan di
antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan
serah terima pasien (hand
over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
4 SKP 2.2 1
Formulir, alat, dan metode

ditetapkan untuk mendukung
proses serah terima pasien
(hand over) bila mungkin
melibatkan pasien. (D,W)
5 2
Ada bukti dilakukan evaluasi
tentang catatan komunikasi
yang terjadi waktu serah
terima pasien (hand over)
untuk memperbaiki proses.
(D,W)
6 3
Rumah sakit
mengimplementasikan
regulasi yang telah dibuat
(D,W)
7 SKP.3 2
Di rumah sakit tersedia daftar

semua obat yang perlu
diwaspadai, yang disusun
berdasar data spesifik sesuai
kebijakan dan prosedur
(D,O,W)
8 3
Elektrolit konsentrat hanya

tersedia di unit kerja/ instalasi
farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
9 SKP.3.1 2
Ada bukti bahwa penandaan
lokasi operasi atau tindakan
invasif (site marking) dilakukan
oleh staf medis yang
melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan
10 SKP.4 3 melibatkan pasien. (D,O, W)
Sebelum operasi atau

tindakan invasif dilakukan ,
rumah sakit menyediakan ?
check list ?atau proses lain
untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar
dan lengkap, apakah tepat
lokasi, tepat prosedur dan
tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap
11 SKP.4.1 2 tersedia dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan

Komponen Time-Out terdiri
dari identifikasi Tepat-
Pasien,Tepat Prosedur dan
tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa
proses verifikasi sudah
lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
12 3
Rumah sakit menggunakan
ketentuan yang sama tentang
Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi
dilakukan, termasuk prosedur
tindakan medis dan gigi, diluar
kamar operasi. (D,O,W)
13 4
Ada bukti staf melaksanakan

lima saat cuci tangan. (W,O,S)
14 SKP.5 4
Prosedur disinfeksi di rumah

sakit dilakukan sesuai dengan
regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2,
EP 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
15 5
Rumah sakit melaksanakan
suatu proses asesmen
terhadap semua pasien rawat
inap dan rawat jalan dengan
kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh
sesuai kebijakan dan prosedur
(D,O,W)
16 SKP.6 2
Rumah sakit melaksanakan

proses asesmen awal,
asesmen lanjutan, asesmen
ulang dari pasien pasien rawat
inap yang berdasar catatan
teridentifikasi risiko jatuh
(D,O,W)
17 3
Langkah-langkah diadakan
untuk mengurangi risiko jatuh
bagi pasien dari situasi dan
lokasi yang menyebabkan
pasien jatuh (D,O,W)
18 4
SKP (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
Fakta dan Analisis Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut

Telaah dokumen observasi lengkapi semua berkas RM Koordinasi dengan tim BRM uuntuk
dan wawancara dengan identitas pasien yang melengkapi berkas BRM serta koordinasi
menunjukkan bukti identitas tercetak dengan minimal dengan tim IT untuk merubah SIM RS
pasien pada semua berkas menggunakan tiga identitas 1 pencetakan Label identitas hanya 3 Identitas
RM menggunakan tiga nama pasien sesuai eKTP 2 (Nama,Tanggal lahir,No.rekam medis)
identitas 1 nama pasien tanggal lahir 3 nomor RM
sesuai eKTP 2 tanggal lahir
dan 3 nomor RM namun
ditemukan30 identitas pada
form berkas RM belum
tercetak atau tidak ada
Hasil telusur dokumen dan Resosialisasi regulasi proses Resosialisasi implementasi proses
wawancara menunjukkan penerimaan dan pengiriman penerimaan dan pengiriman pesan
ada 3 dari 10 bukti pesan secara verbal atau verbal secara verbal atau verbal lewat telpon
pelaksanaan penyampaian lewat telpon pada seluruh PPA pada seluruh PPA dorong akan
pesan verbal atau verbal dorong implementasinya dan dimonitor tiap bulan
lewat telpon yang tidak monitoring kepatuhan
dibaca ulang oleh penerima pelaksanaannya
pesan dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan saat simulasi
petugas belum lancar dan
benar melaksanakannya
Hasil telusur dokumen Resosialisasi regulasi proses Koordinasi dengan tim PMKP dan
wawancara dan simulasi penyampaian hasil pemeriksaan Resosialisasi proses penyampaian hasil
menunjukkan ada 20 dari 20 diagnostik secara verbal atau pemeriksaan diagnostik secara verbal
bukti pelaksanaan tentang verbal lewat telepon pada atau verbal lewat telepon pada seluruh
penyampaian hasil seluruh staf terkait dorong staf serta implementasinya dan
pemeriksaan diagnostik implementasinya dan monitoring kepatuhan pelaksanaannya
laboratorium secara verbal monitoring kepatuhan koordinasi dengan PIC dan kontroling
ditulis lengkap dan dibaca pelaksanaannya tiap bulan
ulang namun tidak ada bukti
dokumentasi tahap
dikonfirmasi oleh pemberi
pesan
Dokumen bukti menunjukkan Lakukan pencatatan sesuai melakukan pencatatan sesuai standar
catatan tentang hal hal standar yang ditetapkan dalam yang ditetapkan RS tentang hal hal
kritikal yang dikomunikasikan regulasi RS tentang hal hal kritikal yang dikomunikasikan di antara
di antara PPA pada waktu kritikal yang dikomunikasikan di PPA pada waktu dilakukan serah terima
dilakukan serah terima antara PPA pada waktu pasien hand over serta resosialisasi
pasien saat pertukaran shift dilakukan serah terima pasien implementasi pengisian hand over yang
hand over hanya dilakukan hand over Standar Serah akan di monitor tiap bulan.
oleh perawat Cross check terima asuhan pasien hand over
melalui wawwancara 4 dari 4 di dalam RS yaitu a terjadi
PPA menunjukkan belum antar PPA seperti antara staf
memahami kewajiban hand medis dan staf medis antara
over bagi setiap PPA yang staf medis dan staf keperawatan
melakukan pertukaran jaga atau dengan staf klinis lainnya
shift atau antara PPA dan PPA lainnya
pada saat pertukaran shift b
antar berbagai tingkat layanan
di dalam RS yang sama dan c
dari unit rawat inap ke unit
layanan diagnostik atau unit
tindakan seperti radiologi atau
unit terapi fisik Sosialisasikan
regulasi Komunikasi Efektif pada
semua PPA Dorong kepatuhan
implementasi Dokumentasikan
implementasi secara seragam
Hasil telusur dokumen dan Perbaiki regulasi dan formulir koordinasi dengan MIRM untuk formulir
wawancara didapatkan bukti hand over di rumah sakit hand over sakit serta meLakukan
2 formulir pencatatan hand Lakukan resosialisasi pengisian resosialisasi pengisian formulir dan
over saat pertukaran jaga formulir Dorong implementasinya Monitoring dan
yang berlaku dan tidak implementasinya Monitoring evaluasi kepatuhan implementasi
diketahui perbedaan fungsi dan evaluasi kepatuhan regulasi hand over setiap bulan
oleh petugas sehingga implementasi regulasi hand over koordinasi dengan PMKP
keseragaman pelayanan tidak
terpenuhi
Hasil telusur dokumen dan Laksanakan evaluas isecara Melaksanakan evaluas I secara berkala
wawancara menunjukkan berkala tentang catatan tentang catatan komunikasi yang terjadi
belum ada bukti lengkap dan komunikasi yang terjadi saat saat operan untuk memperbaiki proses
benar tentang evaluasi operan untuk memperbaiki Melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi
catatan komunikasi yg terjadi proses laksanakan tindak lanjut dan dokumentasikan proses secara
waktu serah terima pasien hasil evaluasi dan lengkap dan akurat akan dilakukan setiap
dokumentasikan proses secara bulan koordinasi dengan tim MKE dan
lengkap dan akurat PMKP
Hasil telaah dokumen dan Dorong implementasi tugas Koordinasi tim PKPO dalam Dorong
wawancara didapatkan bukti farmasi klinis sesuai PMK 72 implementasi tugas farmasi klinis sesuai
pencampuran obat steril tahun 2016 tentang standar PMK 72 tahun 2016 tentang standar
dilakukan di ruang rawat inap pelayanan farmasi di rumah pelayanan farmasi di rumah sakit dan
oleh perawat serta obat sakit dan Kompetensinya Kompetensinya
didispensing ke rawat inap sebagai apoteker
secara ODD
Hasil telusur dokumen Susun daftar obat yang perlu Koordinasi tim PKPO dalam menyusun
observasi dan wawancara diwaspadai high alert daftar obat yang perlu diwaspadai high
didapatkan bukti petugas medication berdasarkan alert medication berdasarkan organisasi
rawat inap tidak mengetahui organisasi kesehatan seperti the kesehatan seperti the World Health
keberadaan daftar semua World Health Organization Organization WHO dan Institute for Safe
obat yang perlu diwaspadai WHO dan Institute for Safe Heatlh Medication dan resosialisasi dan
Heatlh Medication Practices distribusikan daftar obat High Alert /
ISMP dan di berbagai obat yang perlu diwaspadai pada semua
kepustakaan serta pengalaman unit.
rumah sakit dalam hal KTD atau
kejadian sentinel Sosialisasikan
dan distribusikan daftar obat
yang perlu diwaspadai pada
semua area yang memberikan
pelayanan obat
Hasil telusur dokumen Pindahkan penyimpanan Koordinasi tim PKPO dalam resosialisasi
observasi dan wawancara elektrolit konsentrat dari area mengenai daftar obat high Alert disemua
didapatkan bukti tersedia layanan perawatan pasien ke unit dan memastikan tidak ada elektolit
daftar elektrolit konsentrat di unit farmasi lihat juga PKPO 3 kosentrat di unit rawat inap dan akan
unit farmasi dan ditemukan EP 4 dimonitor setiap bulan.
penyimpanan elektrolit
konsentrat di rawat inap
Hasil telusur dokumen Resosialisasi regulasi Penandaan Koordinasi tim pab dalam Resosialisasi
observasi dan wawancara lokasi operasi atau tindakan regulasi Penandaan lokasi operasi atau
didapatkan bukti 2 dari 4 invasif dorong implementasi tindakan invasif dan mendorong
penandaan lokasi operasi penandaan oleh operator implementasi penandaan oleh operator
tidak ada yang melibatkan dengan melibatkan pasien pada dengan melibatkan pasien pada
pasien penandaan lokasi operasi penandaan lokasi operasi serta
lakukan supervisi kepatuhan melakukan supervisi kepatuhan
implementasi secara konsisten implementasi secara konsisten setiap
bulan
Hasil telusur dokumen dan Dorong kepatuhan PPA untuk Koordinasi tim PAB dalam Resosialisasi
observasi didapatkan bukti 4 melakukan verifikasi pra operasi guna mendorong kepatuhan PPA untuk
dari 4 rekam medis pasien bagi pasien yang akan menjalani melakukan verifikasi pra operasi bagi
operasi dilengkapi lembar operasi Dokumentasikan proses pasien yang akan menjalani operasi
verifikasi pra operasi namun verifikasi pada formulir rekam serta melaksanakan Dokumentasik
belum terisi lengkap dan medis pasien yang tersedia proses verifikasi pada formulir rekam
benar sesuai regulasi rumah sakit medis pasien yang tersedia sesuai
regulasi rumah sakit bekerja sama
dengan tim Berkas Rekam medis dan
dimonitor setiap bulan.
Hasil telusur dokumen dan Dorong kepatuhan PPA untuk Koordinasi tim PAB dalam Resosialisasi
observasi didapatkan bukti 4 melakukan verifikasi pra operasi guna mendorong kepatuhan PPA untuk
dari 4 rekam medis pasien bagi pasien yang akan menjalani melakukan verifikasi pra operasi bagi
operasi dilengkapi lembar operasi Dokumentasikan proses pasien yang akan menjalani operasi
verifikasi pra operasi namun verifikasi pada formulir rekam serta melaksanakan Dokumentasik
belum terisi lengkap dan medis pasien yang tersedia proses verifikasi pada formulir rekam
benar sesuai regulasi rumah sakit medis pasien yang tersedia sesuai
regulasi rumah sakit bekerja sama
dengan tim Berkas Rekam medis dan
dimonitor setiap bulan.
Hasil telaah menunjukkan Resosialisasi regulasi Time Out Koordinasi tim PAB dalam Resosialisasi
ada formulir Surgical Safety baik yang berlaku di kamar regulasi Time Out baik yang berlaku di
Checklist SSC untuk di operasi maupun di luar kamar kamar operasi maupun di luar kamar
kamar operasi dan ceklist operasi dorong implementasi operasi serta mendorong implementasi
serupa untuk tindakan di luar lakukan supervisi kepatuhan lakukan supervisi kepatuhan
kamar operasi namun 4 dari implementasi secara konsisten implementasi secara konsisten setiap
4 berkas rekam medis pasien bulan
operasi menunjukkan SSC
tidak terisi lengkap
Fasilitas untuk cuci tangan 1 Dorong kepatuhan staf rumah Koordinasi tim PPI dalam mendorong
tempat tidur satu handrub sakit untuk melaksanakan lima kepatuhan staf rumah sakit untuk
tersedia namun tidak ada saat cuci tangan sesuai regulasi melaksanakan lima momen saat cuci
bukti pelaksanaan lima saat Lakukan monitoring dan tangan sesuai regulasi serta melakukan
cuci tangan oleh 10 dari 10 evaluasi kepatuhan monitoring dan evaluasi kepatuhan
staf pelaksanaannya oleh semua staf pelaksanaannya oleh semua staf terkait
terkait Laksanakan upaya upaya setiap bulan dan Rsosialisasi dalam
perbaikan bila hasil kepatuhan melaksanakan upaya upaya perbaikan
masing masing PPA di bawah bila hasil kepatuhan masing masing PPA
standar di bawah standar
Hasil wawancara observasi Lengkapi semua area disinfeksi Koordinasi tim PPI dalam dalam
dan simulasi menunjukkan tangan dengan fasilitas hand melengkapi fasilitas hand hygiene seperti
setiap TT tersedia 1 handrub hygiene seperti sabun sabun disinfektan serta tissu handuk
namun 4 dari 4 wastafel tidak disinfektan serta tissu handuk sekali pakai Lengkapi setiap TT pasien
dilengkapi tissue dan atau sekali pakai Lengkapi setiap TT dengan 1 handrub setiap wastafel
tempat sampah area pasien dengan 1 handrub setiap dengan sabun dan tissue handuk sekali
penunjang seperti gizi rekam wastafel dengan sabun dan pakai dan tempat sampah dan dimonitor
medis laundry CSSD dan tissue handuk sekali pakai dan setiap bulan.
area administrasi tidak cukup tempat sampah
dilengkapi handrub atau
handwash dan tissue serta
tempat sampah
Berdasarkan telusur Tingkatkan pemahaman dan Meningkatkan pemahaman dan
dokumen observasi dan implementasi proses asesmen implementasi proses asesmen risiko
wawancara didapatkan bukti risiko jatuh sesuai kebijakan dan jatuh sesuai kebijakan dan prosedur
60 pasien rawat inap dan prosedur pada semua pasien pada semua pasien rawat jalan dan
rawat jalan dengan kondisi rawat jalan dan rawat inap rawat inap dengan kondisi diagnosis
diagnosis dan lokasi dengan kondisi diagnosis dan dan lokasi teridentifikasi berrisiko jatuh
terindikasi berisiko jatuh lokasi teridentifikasi berrisiko dengan kategori risiko jatuh tinggi serta
dilakukan proses asesmen jatuh Lakukan dokumentasi melakukan dokumentasi secara lengkap
dengan lengkap dan benar secara lengkap dan benar sesuai dan benar sesuai regulasi rumah sakit
regulasi rumah sakit yang ada yang ada dengan memonitor setiap
bulan koordinasi dengan MIRM
Berdasarkan telusur Tingkatkan pemahaman dan Meningkatkan pemahaman dan

dokumen observasi dan implementasi asesmen awal implementasi proses asesmen awal
wawancara didapatkan bukti asesmen lanjutan dan asesmen asesmen lanjutan dan asesmen ulang
30 pasien yang dilakukan ulang risiko jatuh pada semua risiko jatuh pada semua pasien rawat
asesmen awal asesmen pasien rawat inap yang inap yang teridentifikasi risiko jatuh serta
lanjutan dan asesmen ulang teridentifikasi risiko jatuh melakukan dokumentasi sesuai regulasi
risiko jatuh secara lengkap Lakukan dokumentasi sesuai rumah sakit yang ada dengan
dan benar regulasi rumah sakit yang ada memonitor setiap bulan koordinasi
dengan MIRM
Dari telusur di lapangan Laksanakan langkah langkah Koordinasi Tim MFK dalam
langkah langkah mengurangi pengurangan risiko jatuh pada Melaksanakan langkah langkah
risiko jatuh belum semua pasien rawat inap dan rawat pengurangan risiko jatuh pada pasien
dilaksanakan diantaranya jalan sesuai panduan yang ada rawat inap dan rawat jalan sesuai
belum terpasang garis Ressosialisai tentang langkah panduan yang ada Dengan memberi
penanda perbedaan langkah pengurangan risiko garis Kuning pada lantai dengan
ketinggian lantai garis kuning jatuh dilakukan secara ketinggian yang berbeda serta
penanda risiko jatuh pada 2 terprogram dan berkelanjutan Ressosialisai tentang langkah langkah
dari 5 brandcar Implementasikan dan pantau pengurangan risiko jatuh dilakukan
kepatuhannya secara terprogram dan berkelanjutan
setiap bulan dan mengimplementasikan
dan pantau kepatuhannya setiap bulan
bekerja sama dengan PMKP
MKE (dari Akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
No Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Hasil telaah dokumen dan wawancara

didapatkan bukti 60 terlaksana komunikasi
efektif antar staf klinis sesuai regulasi serta
terdapat 2 bentuk formulir dokumentasi
Terdapat bukti pelaksanaan
hand over antara PPA dan PPA lainnya pada
komunikasi efektif antar
saat pertukaran sif shift dan 2 bentuk
1 MKE.1 4 staf klinis.?(D,W) ( lihat
dokumentasi rujukan pasien ke luar rumah
juga AP, PAP, SKP 2, TKRS
sakit belum ada bukti serah terima asuhan
3.2 EP 2 )
pasien dari unit rawat inap ke unit layanan
diagnostik atau unit tindakan seperti
radiologi atau unit terapi fisik dan hand over
antar shift hanya dilakukan oleh perawat
Hasil telusur dokumen dan wawancara

menunjukkan bahwa telah tersedia data
Terdapat demografi
demografi pasien yang menggambarkan usia
populasi sebagai dasar
etnis agama bahasa yang digunakan
strategi komunikasi dengan
2 MKE.1.1 1 namun belum digunakan sebagai dasar
komunitas dan populasi
strategi komunikasi dengan komunitas dan
yang dilayani rumah sakit
populasi yang dilayani RS serta dilengkapi
(D,W).
dengan 10 kasus terbanyak di unit rawat
jalan dan rawat inap
Hasil telusur dokumen dan wawancara
menunjukkan bahwa rumah sakit telah
Rumah sakit menyediakan menyediakan 50 1 dari 2 informasi
3 4 informasi tentang kualitas tentang kualitas pelayanan yaitu dalam
pelayanan.(D,W) bentuk capaian data mutu pada website
rumah sakit sehingga hanya dapat diakses
oleh pasien pengunjung website rumah sakit

penerjemah sesuai Hasil telaah dokumen dan wawancara
kebutuhan, dan bila di RS didapatkan bukti adanya penetapan petugas
tidak ada petugas rumah sakit sebagai penerjemah bahasa
4 MKE.3 3
penterjemah maka asing dan daerah namun belum ada
diperlukan adanya kerja penerjemah untuk memfasilitasi pasien
sama dengan pihak terkait. dengan tuna wicara tuna rungu
(D,W)
Hasil telusur wawancara dan simulasi

Terdapat bukti proses didapatkan bukti bahwa staf rumah sakit
penyampaian informasi dapat memperagakan pelaksanaan code blue
yang akurat dan tepat dan code red namun belum ditemukan
waktu di seluruh rumah dokumen bukti 1 surat edaran Direktur
5 MKE.4 2
sakit termasuk yang ? pengumuman majalah dinding media sosial
urgent? antara lain code intranet Paging system dll dalam melakukan
blue dan code red. (D,W,S) aktivasi kode kode urgent dan 2 laporan
( lihat juga PAP 3.2. ) pelaksanaan simulasi CODE BLUE CODE
RED CODE BLACK
Informasi kondisi pasien
antarstaf klinis termasuk Hasil telusur dokumen dan observasi
PPA berdasarkan pada didapatkan bukti catatan tentang kondisi
proses yang sedang pasien ada dalam RM pasien termasuk CPPT
6 MKE.5 2
berjalan atau pada saat namun 30 menggunakan metode penulisan
penting tertentu dalam tidak seragam sesuai regulasi menggunakan
proses asuhan ditulis dalam SOAP
rekam medis. (D,O)
Hasil telusur dokumen dan observasi telah

Setiap pasien rawat jalan
didapatkan bukti 1 dari 4 dokumen pasien
dengan diagnosis kompleks
dilengkapi profil ringkas medis rawat jalan
7 4 dibuat profil ringkas medis
namun belum sesuai regulasi serta hasil
rawat jalan. (D,O,W) (lihat
wawancara 4 dari 4 PPA tidak mengetahui
juga ARK.4.3)
arti dan cara pengisian formulir PRMRJ
Terdapat bukti dokumentasi Hasil telaah dokumen dan wawancara

pada proses serah terima didapatkan bukti 2 dari 5 PPJA melakukan
8 6
(hand over). (D,W) (lihat serah terima hand over sesuai regulasi
juga SKP.2.2) Tidak ada bukti hand over oleh PPA lain
Terdapat bukti organisasi didapatkan bukti Tim PKRS terbentuk 1
promosi kesehatan rumah November 2019 telah ada pedoman kerja
9 MKE.6 2 sakit telah berfungsi sesuai program dan laporan kegiatan edukasi oleh
peraturan perundang- tim PKRS namun tidak didapatkan dokumen
undangan.(D,W) bukti pelaksanaan yang sesuai regulasi dan
laporan
Hasil telaah dokumen dan observasi

menunjukkan bukti 6 dari 10 rekam medis
pasien telah dilaksanakan asesmen edukasi
Dilakukan asesmen
meliputi kebutuhan asuhan medis dan
kebutuhan edukasi untuk
10 MKE.8 2 keperawatan namun belum ada asesmen
pasien dan dicatat di rekam
kebutuhan asuhan berkesinambungan
medis (D,O).
setelah pulang serta pengisian lembar
asesemen belum lengkap dan belum dengan
tulisan yang dapat dibaca
Hasil asesmen digunakan Hasil telaah dokumen dan observasi

untuk membuat menunjukkan bukti 4 dari 6 asesmen
11 3
perencanaan kebutuhan edukasi pasien digunakan untuk membuat
edukasi (D,O) perencanaan kebutuhan edukasi
Terdapat bukti terhadap

pasien dijelaskan tentang Hasil telaah dokumen dan wawancara
hasil asesmen, diagnosis didapatkan bukti 60 pasien belum diberi
12 MKE.9 1
dan rencana asuhan yang informasi tentang hasil asesmen diagnosis
akan diberikan. (D,O) (Lihat dan rencana asuhan yang akan diberikan
juga HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien
dijelaskan tentang hasil Hasil telaah dokumen dan wawancara
asuhan dan pengobatan didapatkan bukti 50 pasien belum diberi
13 2 termasuk hasil asuhan dan informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak pengobatan termasuk hasil asuhan dan
diharapkan. (D,W) (Lihat pengobatan yang tidak diharapkan
juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Bila dilakukan tindakan

medik yang memerlukan
persetujuan tindakan
kedokteran (informed
didapatkan bukti 50 pasien sebelum pasien
consent), pasien dan
14 4 memberikan persetujuan tindakan sudah
keluarga belajar tentang
diberikan penjelasan dan memahami tentang
risiko dan komplikasi yang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi
dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan.
(D,W)
Pemberian edukasi kepada Hasil telaah dokumen dan wawancara

pasien dan keluarga terkait menunjukkan telah ada bukti edukasi
15 MKE.10 5 dengan asuhan yang kepada pasien tentang teknik rehabilitasi
diberikan meliputi teknik berupa gentle stretching namun belum
rehabilitasi (D,W) disertai bukti materi edukasi
Profesional pemberi asuhan

Hasil wawancara didapatkan belum cukup
(PPA) harus menyediakan
16 MKE.11 1 bukti penyediaan waktu yang adekuat dalam
waktu yang adekuat dalam
memberikan edukasi oleh PPA
memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian
edukasi kepada pasien dan Hasil telaah dokumen dan wawancara
keluarga diberikan secara menunjukkan belum ada materi dan bukti
17 2
kolaboratif oleh professional pemberian edukasi kepada pasien secara
pemberi asuhan (PPA) kolaboratif oleh PPA
terkait. (D,W)
Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut
Lakukan resosialisasi regulasi

Komunikasi Efekktif pada seluruh staf
klinis dorong implementasi
komunikasi antar staf klinis secara Resosialisasi akan dilakukan setiap
konsisten dan sesuai regulasi dan satu bulan sekali dengan metode
dokumentasikan pelaksanaan koordinasi, evaluasi dan sosialisasi
komunikasi efektif dalam RM pasien tentang regulasi komunikasi efektif
yang meliputi 1 catatan dalam form pada seluruh staf klinis dalam
asesmen 2 catatan terintegrasi CPPT Rekam Medis pasien.
3 transfer 4 rujukan 5 early
warning system EWS 6 tulbakon 7
serah terima operan
Lengkapi demografi populasi pasien

dengan variabel usia etnis agama
pendidikan bahasa yang digunakan Data demografi dikerucutkan
dan 10 kasus terbanyak di rawat menurut dengan variable yang
jalan maupun rawat inap serta direkomendasikan, strategi yang
pergunakan data demografi tersebut dilakukan adalah memberikan
untuk menyusun strategi komunikasi edukasi / pendidikan kesehatan
dengan komunitas dan populasi yang kepada pasien dan keluarga yang
dilayani RS berdasarkan dan ada didalam rumah sakit setiap 2
memperhatikan data data demografi minggu sekali.
yang ada Dokumentasi dengan
lengkap
Lengkapi informasi tentang kualitas
pelayanan rumah sakit dengan Rencana tindak lanjutnya akan
informasi tentang layanan unggulan ditambahkan didalam leaflet atau
dan data mutu dalam bentuk brosur brosur setelah mendapatkan
leaflet buletin website pameran laporan dari PMKP setiap satu
seminar slide show di TV internal LCD bulan sekali.
dll
Kerjasama dengan petugas

penerjemah untuk penyediaan
Lengkapi kerjasama untuk penyediaan penerjemah bagi pasien tuna
petugas penerjemah untuk pasien wicara dan tuna rungu on progress
tuna wicara tuna rungu dengan Gerkatin Jawa Barat.
Direncanakan selesai dalam 6
bulan.
Agar melengkapi dokumen 1 Bukti Surat Edaran / Internal Memo

surat edaran Direktur pengumuman mengenai aktivasi kode-kode
majalah dinding media sosial intranet kegawatdaruratan telah disahkan
Paging system dll tentang kode kode direktur pada tanggal 1 Oktober
uregent di rumah sakit serta 2019, dengan nomor
aktivasinya dan 2 Bukti laporan 138b/INT/DIR/RSUA/X/2019. Akan
pelaksanaan simulasi CODE BLUE disebar melalui papan informasi
CODE RED CODE BLACK atau brosur di rumah sakit.
Resosialisasi regulasi pengisian rekam
medis termasuk CPPT dorong Resosialisasi akan dilakukan setiap
implementasi dengan lengkap dan 3 bulan sekali berkerja sama
tulisan yang dapat dibaca lakukan dengan pokja lain yang
monitoring dan evaluasi bersangkutan.
kepatuhannya
Resosialisasi regulasi tentang kriteria

pasien rawat jalan yang harus
diberikan profil ringkas medis rawat Berkordinasi dengan ARK untuk
jalan dorong implementasi dengan resosialisasi pengisian PRMRJ serta
melengkapi PRMRJ semua pasien regulasinya setiap satu bulan
rawat jalan yang memenuhi kriteria sekali.
pasien dengan diagnosis kompleks
sesuai regulasi
Resosialisasi pada PPA tentang

keharusan dilakukan proses hand over
oleh setiap PPA yang melakukan tugas
jaga shift Dorong implementasi serah
terima untuk semua PPA dan Resosialisasi akan dilakukan setiap
dokumentasikan dengan lengkap dan 1 bulan sekali.
dapat dibacadan dokumentasikan
dengan lengkap dan dapat dibaca
Lakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaannya secara berkala
Agar didorong optimalisasi Tim PKRS
Bukti dokumentasi Tim PKRS akan
untuk berfungsi sesuai regulasi dan
dilengkapi sesuai regulasi secara
lengkapi bukti dokumentasi
lengkap dan bertahap.
pelaksanaan kegiatan edukasi
Perbaiki formulir asesmen kebutuhan

edukasi hingga meliputi kebutuhan
Formulir asesment kebutuhan
asuhan medis dan keperawatan serta
edukasi telah dilengkapi dan
kebutuhan asuhan berkesinambungan
diperbaiki.
setelah pulang dorong implementasi
secara konsisten
Dorong PPA untuk membuat

perencanaan edukasi sesuai hasil Sosialisasi kepada PPA setiap 1
asesmen Dokumentasikan secara bulan sekali mengenai
konsisten dan lengkap dalam formulir perencanaan edukasi sesuai hasil
edukasi terintegrasi yang tersedia di asesmen.
rumah sakit
Dorong DPJP untuk memberikan

informasi tentang hasil asesmen
Sosialisasi kepada DPJP setiap 1
diagnosis dan rencana asuhan yang
bulan sekali mengenai
akan diberikan pada semua pasien
perencanaan edukasi sesuai hasil
dan dokumentasikan kegiatan
asesmen.
tersebut dalam formulir edukasi
terintegrasi secara lengkap dan benar
informasi tentang kondisi medis dan Sosialisasi kepada DPJP setiap 1
diagnosa pasti pada semua pasien dan bulan sekali mengenai pemberian
dokumentasikan kegiatan tersebut informasi tentang kondisi medis
dalam formulir edukasi terintegrasi dan diagnosa.

penjelasan dan memahamkan tentang
risiko dan komplikasi yang dapat
terjadi kepada setiap pasien yang Sosialisasi kepada DPJP setiap 1
akan dilakukan tindakan dan sebelum bulan sekali mengenai pemberian
pemberian persetujuan tindakan penjelasan entang risiko dan
informed consent Dokumentasikan komplikasi penyakit.
secara lengkap dan benar pada
Sakit yang tersedia
Lengkapi semua edukasi dengan Materi akan dilengkapi setiap satu

dokumen materi edukasi bulan sekali sebanyak 5-10 materi.
Perbaiki formulir edukasi terintegrasi

dengan tambahan pencatatan waktu
pemberian edukasi Lakukan Formulir edukasi telah diperbaiki,
resosialisasi Formulir edukasi sosialisasi pengisian formulir setiap
terintegrasi Dorong PPA 3 minggu sekali.
melaksanakan edukasi secara
konsisten dan sesuai regulasi
Lengkapi materi edukasi kolaboratif
Materi edukasi kolaboratif akan
oleh PPA Lakukan secara konsisten
dilengkapi setiap satu bulan sekali
edukasi kolaboratif sesuai kebutuhan
dan didokumentasikan dalam
pasien Dokumentasikan dalam rekam
formulir edukasi terintegrasi.
medis
MIRM (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
RS memiliki proses pendaftaran

1 MIRM.1 2 rawat jalan berbasis SIM-RS.
(O,W) (lihat juga ARK.2)
Proses perencanaan kebutuhan

informasi melibatkan a) sampai
2 MIRM.2 1
dengan c) sesuai dengan maksud
dan tujuan. (D,W)
Dalam membangun system

informasi rumah sakit melibatkan
3 MIRM.3 1
profesional pemberi asuhan
(PPA). (D,W)

kumpulan data a) s.d. c) sesuai
dengan maksud dan tujuan yang
harus tersedia untuk memenuhi
4 MIRM.4 1
kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
kepala bidang/divisi, dan kepala
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
Terdapat bukti bahwa data
dianalisis diubah menjadi
5 MIRM.5 1
informasi mendukung asuhan
pasien. (D,W)

6 2
informasi mendukung manajemen
rumah sakit. (D,W)
7 3
informasi mendukung program
manajemen mutu. (D,W)
Pengguna menerima data dan

8 MIRM.6 3
informasi tepat waktu. (D,W)

fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan
9 MIRM.7 1
informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung asuhan pasien.
(D,O,W)

fasilitas internet untuk
mendapatkan informasi ilmiah
10 4
terkini dan informasi lain secara
tepat waktu untuk mendukung
manajemen (D,O,W)
Berkas rekam medis tersedia bagi
semua profesional pemberi asuhan
11 MIRM.9 2 (PPA) sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP
1)
Rekam medis pasien terisi dengan

12 4 lengkap dan dengan tulisan yang
dapat dibaca. (D,O)
Rekam medis dalam bentuk kertas

dan atau elektronik dilindungi dari
13 MIRM.11 3 gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah.
(D,S,W)
Ketentuan tersebut dilaksanakan

14 MIRM.12 2
dan dievaluasi. (D,W)
Rekam medis pasien digunakan
untuk mencatat hasil asesmen,
15 MIRM.13 2 rencana asuhan dan
perkembangan kondisi pasien
(D,O)
Rekam medis pasien tersedia

untuk rawat jalan, rawap inap,
16 4
gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang (D,O)
Rekam medis berisi informasi

17 MIRM.13.1 2 yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan

18 6 pasien dicatat dalam rekam medis.
(MPP) (D,O)
Rekam medis pasien gawat
darurat memuat waktu kedatangan
19 MIRM.13.1. 2
dan keluar dari unit pelayanan
gawat darurat. (D,O)

darurat memuat ringkasan kondisi
20 3
pasien saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat. (D,O)

21 4 darurat memuat instruksi tindak
lanjut asuhan. (D,O)
Terdapat bukti individu yang
berwenang mengisi rekam medis
22 MIRM.13.2 3
dan memahami cara melakukan
koreksi. (W,O)
Pada setiap pengisian rekam

23 MIRM.13.3 1 medis dapat diidentifikasi dengan
jelas PPA yang mengisi. (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam

24 2
medis dapat diidentifikasi. (D,O)
Proses review termasuk rekam

medis pasien yang masih dirawat
25 MIRM.13.4 6
dan pasien yang sudah pulang. (D,
W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi
26 MIRM.14 3
dimonitor. (D,W)
RS memiliki proses pendaftaran

rawat inap berbasis SIM-RS
sehingga publik dapat mengetahui
27 MIRM.1 3
tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga
ARK.2)
Sumber daya manusia dalam unit

kerja SIM-RS memiliki
28 4
kompetensi dan sudah terlatih.
(D,W)
MIRM (dari akreditasi 2019)
RSU AVISENA
CIMAHI
Fakta dan Analisis Rekomendasi Indikator Pencapaian Target
Hasil observasi dan wawancara Penyelesaian sistem pendaftaran

Agar dikembangkan proses
menunjukkan sudah dimulai online Serta uji coba terhadap
pendaftaran rawat jalan online
pendaftaran online melalui telepon pasien2 pengguna sistem
berbasis SIM RS dilengkapi
namun tetap dengan prosedur pendaftaran online. Hasil May-19
pelayanannya yang
pendaftaran sampai selesai tersebut akan disusun kedalam
komprehensif sampai dengan
pemeriksaan sama dengan penyusunan SOP penggunaan
selesai
pendaftaran onsite sistem.
Agar dalam perencanaan

kebutuhan informasi RS
Hasil telaah dokumen dan
ditambahkan dengan
wawancara didapatkan Ada bukti
melibatkan seluruh perwakilan Pengajuan kegatan rapat
tentang proses perencanaan
PPA dan KSM yang perencanaan sistem informasi RS
kebutuhan informasi Rumah Sakit Maret 2020, Mei 2020,
memberikan asuhan dan unsur yang mengundang PPA dan
melibatkan dan menggabungkan Agustus 2020
badan pihak lain di luar rumah KSM, Manajer serta kepala unit
masukan 2 dari 3 sumber yaitu
sakit yang membutuhkan data dan manajer.
PPA kecuali KSM dan Manajer
atau informasi tentang
amp Kepala unit
operasional dan pelayanan
rumah sakit
Agar proses pembangunan

sistem informasi rumah sakit Pengajuan kegatan rapat
wawancara menunjukkan proses
melibatkan semua PPA Pembangunan sistem informasi
pembangunan sistem informasi Maret 2020, Mei 2020,
termasuk perwakilan semua RS yang mengundang PPA dan
rumah sakit melibatkan PPA Agustus 2020
kelompok staf medis KSM KSM, Manajer serta kepala unit
kecuali perwakilan semua
dan dokumentasikan proses dan manajer.
kelompok staf medis KSM
dengan lengkap
Agar dilengkapi secara

Hasil telusur dokumen dan konsisten pengumpulan data
wawancara didapatkan bukti ada untuk memenuhi kebutuhan
pengumpulan data menggunakan pengguna yaitu PPA Manajer
Penyusunan pembuatan sistem
sistem terintegrasi untuk memenuhi dan kepala unit pelayanan
informasi rumah sakit
kebutuhan pengguna yaitu PPA yang meliputi data mutu dan
mendukung kegiatan serta data
Manajer dan Kepala unit pelayanan insiden keselamatan pasien
dan hasil analisis dari Indikator Jul-20
berupa data indikator mutu mutu nasional mutu lokal
Mutu, Surveilain Infeksi dan
nasional data 3 surveilans infeksi mutu pelayanan prioritas data
Kecelakaan kerja. Dibuat
dan data kecelakaan kerja namun 6 surveilans infeksi yang
bertahap.
proses analisis mengubah data wajib dan data kecelakaan
menjadi informasi dilakukan kerja Dokumentasikan setiap
manual proses secara benar dan
lengkap
konsisten analisis data yang
diubah menjadi informasi
Hasil telusur dokumen dan dengan menggunakan sistem
Perancangan sistem informasi
wawancara didapatkan bukti ada terintegrasi untuk mendukung
untuk mendukung Indikator
pengumpulan data menggunakan program asuhan pasien yang
Mutu, Surveilain serta
sistem terintegrasi untuk meliputi data mutu nasional
Kecelakaan kerja, direkap setiap
mendukung asuhan pasien berupa mutu lokal mutu pelayanan
bulan beserta hasil analisanya. Sep-20
data indikator mutu nasional data 3 prioritas data insiden
Terdapat format laporan ke tiga
surveilans infeksi dan data keselamatan pasien data
diatas didalam simrs dan unit IT
kecelakaan kerja namun proses surveilans infeksi data
melakukan rekap data hasil
analisis mengubah data menjadi kecelakaan kerja data
tersebut.
informasi dilakukan manual manajemen risiko dan data
sistem manajemen utilitas PPI
Dokumentasikan setiap proses
secara benar dan lengkap

diubah menjadi informasi
Hasil telusur dokumen dan
dengan menggunakan sistem
wawancara didapatkan bukti ada Perancangan sistem informasi
terintegrasi untuk mendukung
pengumpulan data menggunakan untuk mendukung Indikator
program manajemen rumah
sistem terintegrasi untuk Mutu, Surveilain serta
sakit yang meliputi data mutu
mendukung manajemen rumah Kecelakaan kerja, direkap setiap
nasional mutu lokal mutu
sakit berupa data indikator mutu bulan beserta hasil analisanya.
pelayanan prioritas data Sep-20
nasional data 3 surveilans infeksi Terdapay format laporan ke tiga
insiden keselamatan pasien
data indikator efisiensi rumah sakit diatas didalam simrs dan unit IT
data surveilans infeksi data
dan data kecelakaan kerja namun melakukan rekap data hasil
kecelakaan kerja data
proses analisis mengubah data tersebut. Untuk mendukung
manajemen risiko data sistem
menjadi informasi dilakukan manajemen rs.
manajemen utilitas PPI dan
manual
data utilitas RS
Dokumentasikan setiap proses
secara benar dan lengkap
diubah menjadi informasi Perancangan sistem informasi
dengan menggunakan sistem untuk mendukung Indikator
Hasil telusur dokumen dan
terintegrasi untuk mendukung Mutu, Surveilain serta
wawancara didapatkan bukti ada
program manajemen mutu Kecelakaan kerja, direkap setiap
pengumpulan data indikator mutu
yang meliputi data mutu bulan beserta hasil analisanya.
nasional namun dianalisis manual Sep-20
nasional mutu lokal mutu Terdapay format laporan ke tiga
diubah menjadi informasi yang
pelayanan prioritas data diatas didalam simrs dan unit IT
mendukung program manajemen
insiden keselamatan pasien melakukan rekap data hasil
mutu
dan data terkait manajemen tersebut. Untuk mendukung
risiko Dokumentasikan setiap manajemen mutu.
proses secara benar dan
lengkap
Hasil wawancara menunjukkan

Agar didokumentasikan
bahwa telah dilakukan pemberian Pembuatan SOP mengenai waktu
penerimaan data dan informasi
data dan informasi kepada pelaporan penyelesaian data
yang tepat waktu sesuai Sep-20
pengguna tepat waktu sesuai laporan - laporan, serta
dengan regulasi yang ada di
kebutuhan pengguna namun belum pendokumentasian.
Rumah Sakit
ada bukti dokumentasi
RS agar menyediakan daftar

dan bahan referensi terkini
Hasil telusur dokumen observasi
yang mendukung Asuhan
dan wawancara pada fasilitas
pasien secara tepat waktu Up Date data e library setiap 1
perpustakaan dan internet
berupa literatur ilmiah PPK bulan sekali. Data akan
didapatkan ada fasilitas internet
hasil penelitian yang dapat bekerjasama dengan komite Aug-20
namun belum cukup bukti
diakses seluruh civitas medik, komite keperawatan,
tersedianya daftar dan bahan
hospitalia yang antara lain pusdiklat, hrd, direktur.
referensi terkini yang mendukung
dapat diperoleh dari internet e
asuhan pasien secara tepat waktu
library dan materi cetakan di
perpustakaan
RS agar menyediakan daftar

Hasil telusur dokumen observasi
dan bahan referensi terkini
dan wawancara pada fasilitas
yang mendukung Up Date data e library setiap 1
perpustakaan dan internet
MANAJEMEN yang dapat bulan sekali. Data akan
didapatkan ada fasilitas internet
diakses seluruh civitas bekerjasama dengan komite Aug-20
namun belum cukup bukti
hospitalia yang antara lain medik, komite keperawatan,
tersedianya daftar dan bahan
dapat diperoleh dari internet e pusdiklat, hrd, direktur.
referensi terkini yang mendukung
library dan materi cetakan di
manajemen secara tepat waktu
perpustakaan
Rapat penyusunan format BRM
observasi didapatkan bukti 5 dari10
Lengkapi berkas RM pasien dengan PPA dengan tujuan
berkas rekam medis pasien belum
dengan formulir yang penyesuaian untuk membantu
terisi semua formulir RM sesuai Mei, Juni, Juli Agustus
memfasilitasi pencatatan PPA agar lebih mudah dalam
regulasi seperti laporan operasi 2020
asuhan pasien oleh semua pengisian BRM. Serta evaluasi
asesmen awal dan ulang pasien
PPA sesuai regulasi pasien terhadap kepatuhan PPA dalam
terminal rujukan bagi pasien
mengisi BRM.
pulang atas permintaan sendiri
Resosialisasi regulasi terkait

Hasil telaah dokumen dan pengisian rekam medis oleh Sosialisasi regulasi pengisian
observasi rekam medis pasien PPA fokus pada Kelengkapan BRM oleh PPA untuk pencatatan
terbuka dan tertutup menunjukkan Ketepatan waktu dan / pengisian dengan tepat waktu
Rutin Setiap Bulan
10 dari 10 rekam medis pasien Keterbacaan Rekam Medis serta dengan tulisan yang dapat
tidak terisi dengan lengkap dan dorong implementasi dibaca, serta evaluasi kepatuhan
dengan tulisan yang dapat dibaca monitoring kepatuhan pengisian BRM.
implementasinya
Tempatkan Rekam medis

pasien antara lain ditempat
Penyimpanan rekam medis
yang aman di laci atau lemari
disimpan di rak atau lemari besi,
khusus terkunci paling lambat
dan ruangan selalu terkunci
2 x 24 jam rekam medis
Hasil telusur didapatkan bukti dengan menggunakan finger lock
pasien yg sudah pulang harus
dokumen rekam medis di rawat door, dimana hanya yang
sudah kembali ke unit rekam April 2020 (Kegiatan
inap diletakkan di tempat terbuka memiliki hak kakses saja yang
medis dan hanya petugas Rutin)
meja yang dapat diakses dengan diperbolehkan mengakses masuk
yang memiliki akses ke rekam
mudah oleh setiap orang ke ruangan rekam medik.
medis yang boleh
Evaluasi pengembalian BRM
bersinggungan dengan berkas
untuk maks. 2 x 24 jam sudah
rekam medis Monitoring
kembali ke ruangan RM.
kepatuhan pelaksanaannya
secara berkala
Rapat untuk merevisi singkatan

Lakukan monitoring dan yang boleh digunakan dan tidak
wawancara menunjukkan regulasi
evaluasi pelaksanaan regulasi boleh digunakan dengan PPA,
EP 1 dilaksanakan namun tidak ada
EP 1 dan lakukan tindak lanjut serta dilakukan evaluasi rutin April 2020 (Kegiatan
bukti evaluasi karena ditemukan
sesuai hasil evaluasi bulanan terkait dengan Rutin)
dua singkatan yang digunakan
Dokumentasikan secara penggunaan singkatan kode,
dalam rekam medis namun belum
lengkap setiap proses simbol, yang boleh digunakan
tercantum dalam regulasi
dan tidak.
Sosialisasi regulasi pengisian
Dorong semua PPA untuk BRM oleh PPA untuk pencatatan
melakukan asesmen awal / pengisian dengan tepat waktu
ulang dan lanjutan sesuai serta dengan tulisan yang dapat
observasi didapatkan bukti 40
regulasi yang dilengkapi dibaca, serta evaluasi kepatuhan
berkas rekam medis pasien belum April 2020 (Kegiatan
dengan rencana asuhan dan pengisian BRM, evaluasi PPA
terisi lengkap hasil asesmen Rutin)
perkembangan kondisi pasien akan ditembuskan Panitia Rekam
rencana asuhan dan perkembangan
Catat dalam bentuk Medik ke Komite Medik,
kondisi pasien
dokumentasi sesuai regulasi Manajer Penunjang Medik, Dan
RS Direktur, Untuk tindak lanjut
evaluasi.

BRM oleh PPA untuk pencatatan
Lengkapi berkas RM pasien / pengisian dengan tepat waktu
Hasil telaah dokumen dan operasi dengan formulir serta dengan tulisan yang dapat
observasi didapatkan bukti 3 dari 4 laporan operasi sesuai regulasi dibaca, serta evaluasi kepatuhan
April 2020 (Kegiatan
berkas rekam medis pasien paska dan dorong PPA untuk pengisian BRM, evaluasi PPA
Rutin)
operasi tidak dilengkapi formulir mengisi secara lengkap dan akan ditembuskan Panitia Rekam
laporan operasi yang lengkap dengan tulisan yang dapat Medik ke Komite Medik,
dibaca Manajer Penunjang Medik, Dan
Direktur, Untuk tindak lanjut
evaluasi.

Lengkapi setiap formulir Identitas pada BRM, serta
dalam berkas rekam medis evaluasi kepatuhan kelengkapan
observasi diperoleh bukti 25
pasien dengan identitas pasien pemberian identitas pada BRM,
formulir dalam berkas rekam medis April 2020 (Kegiatan
yang tercetak dan dengan isi evaluasi akan ditembuskan
pasien tidak ada identitas identitas Rutin)
identitas sesuai regulasi Panitia Rekam Medik ke Komite
ditulis tangan atau identitas ditulis
Monitoring dan evaluasi Medik, Manajer Penunjang
tangan dan tidak terbaca
kepatuhannya Medik, Dan Direktur, Untuk
tindak lanjut evaluasi.

Implementasikan formulir Sosialisasi regulasi Form A dan
observasi didapatkan bukti telah
aktivitas manajer pelayanan B kepada PPA serta dilakukan
ada formulir dokumentasi aktivitas Maret 2020 (Kegiatan
pasien Form A dan Form B evaluasi pemahaman terhadap
MPP namun 70 belum terdapat Rutin)
dalam rekam medis pasien PPA atau Unit mengenai Form A
pada implementasi dalam rekam
sesuai regulasi dan B.
medis pasien
/ pengisian dengan tepat waktu
Hasil telaah dokumen dan Dorong PPA untuk mengisi serta dengan tulisan yang dapat
observasi menunjukkan 4 dari 10 waktu kedatangan dan keluar dibaca untuk pasien masuk dan
rekam medis pasien keluar dari dari IGD dalam rekam medis keluar dari IGD, serta evaluasi Maret 2020 (Kegiatan
IGD tidak berisi waktu kedatangan semua pasien gawat darurat kepatuhan pengisian BRM, Rutin)
dan keluar unit pelayanan gawat secara lengkap dan dengan evaluasi PPA akan ditembuskan
darurat tsecara lengkap tulisan yang dapat dibaca Panitia Rekam Medik ke Komite
Medik, Manajer Penunjang
Medik, Dan Direktur, Untuk

/ pengisian dengan tepat waktu
Hasil telaah dokumen dan Dorong PPA untuk mengisi
serta dengan tulisan yang dapat
observasi menunjukkan telah ada ringkasan kondisi pasien saat
dibaca untuk pasien masuk dan
Ringkasan kondisi pasien saat keluar IGD dalam rekam
keluar dari IGD, serta evaluasi Maret 2020 (Kegiatan
keluar dari unit pelayanan gawat medis semua pasien gawat
kepatuhan pengisian BRM, Rutin)
darurat pada rekam medis pasien darurat secara lengkap dan
evaluasi PPA akan ditembuskan
gawat darurat namun 60 tidak dengan tulisan yang dapat
Panitia Rekam Medik ke Komite
terisi secara lengkap dibaca
Medik, Manajer Penunjang

Dorong PPA untuk mengisi
Hasil telaah dokumen dan / pengisian dengan tepat waktu
lengkap dan dengan tulisan
observasi menunjukkan telah ada serta dengan tulisan yang dapat
yang dapat dibaca rekam
instruksi tindak lanjut pada rekam dibaca untuk pasien masuk dan
medis semua pasien yang
medis pasien gawat darurat namun keluar dari IGD, serta evaluasi Maret 2020 (Kegiatan
keluar dari IGD dengan
50 tidak terisi secara lengkap dan kepatuhan pengisian BRM, Rutin)
instruksi tindak lanjut asuhan
atau tidak terisi tanda tangan pasien evaluasi PPA akan ditembuskan
di rumah dan dibuktikan
setelah dijelaskan tentang instruksi Panitia Rekam Medik ke Komite
dengan tandatangan oleh
tindak lanjut Medik, Manajer Penunjang
pasien
Hasil wawancara didapatkan 5 dari
5 PPA mengetahui cara melakukan
koreksi rekam medis namun hasil Dorong implementasi cara Sosialisasi terhadap regulasi
observasi menunjukkan bukti 3 dari melakukan koreksi tulisan serta pelaksanaan cara dalam
4 koreksi dalam rekam medis dalam rekam medis melakukan koreksi pencatatan Maret 2020 (Kegiatan
dilakukan tidak sesuai regulasi di monitoring dan evaluasi rekam medik, serta evaluasi dari Rutin)
tip ex dicoret tebal sampai tidak kepatuhan PPA pelaksanaan koreksi BRM yang
terbaca lagi tulisan awal dan ditulis melaksanakannya telah terjadi.
ulang berulang kali dengan isi
tulisan yang berbeda
Telaah Dokumen dan Observasi Sosialisasi regulasi pengisian

Resosialisasi regulasi terkait
dengan melihat Rekam Medis BRM oleh PPA untuk pencatatan
pengisian rekam medis oleh
Pasien Ada bukti menunjukkan 7 / pengisian dengan tepat waktu Maret 2020 (Kegiatan
PPA dorong implementasi
dari 10 pengisian nama dan tanda serta dengan tulisan yang dapat Rutin)
monitoring kepatuhan
tangan PPA dalam Rekam Medis dibaca serta evaluasi kepatuhan
implementasinya
tidak terisi secara lengkap implementasi.
Telaah Dokumen dan Observasi

dengan melihat Rekam Medis Resosialisasi regulasi terkait
Pasien Ada bukti menunjukkan 7 pengisian rekam medis oleh
/ pengisian dengan tepat waktu Maret 2020 (Kegiatan
dari 10 pengisian tanggal dan jam PPA dorong implementasi
serta dengan tulisan yang dapat Rutin)
pengisian rekam medis dalam monitoring kepatuhan
dibaca serta evaluasi kepatuhan
Rekam Medis tidak terisi secara implementasinya
implementasi.
lengkap
Dokumen Ada bukti pelaksanaan Laksanakan secara berkala

review rekam medis pasien yang review rekam medis pasien Kegiatan rutin untuk pelaksanaan
sudah pulang namun belum yang sudah pulang dan review review BRM pasien yang masih
dilaksanakan review rekam medis rekam medis pasien yang dirawat, serta analisis BRM /
pasien yang masih dirawat masih dirawat oleh Panitia review BRM dari pasien yang Maret 2020 (Kegiatan
Wawancara Aggota tim review Review Rekam Medis yang sudah pulang. Evaluasi Rutin)
mengatakan sudah ada review RM telah ditetapkan oleh Direktur dilaporkan dan ditindaklanjuti
pasien pulang tapi belum RS Fokus review sesuai Panitia Rekam Medik, dan
dilakukan review RM pada pasien dengan peraturan dan Direktur.
rawat inap perundang undangan yang ada
Dokumen Tidak ada bukti tentang
evaluasi pelaksanaan kepatuhan
terhadap regulasi tentang
pengaturan privasi dan kerahasiaan
Laksanakan monitoring
informasi terkait data pasien dan Monitoring terhadap kepatuhan
kepatuhan pelaksanaan
hak akses pasien terhadap isi rekam pelaksaan regulasi kerahasiaan
regulasi tentang pengaturan
medis Wawancara Kepala unit rekam medis. Dilakukan Maret 2020 (Kegiatan
privasi dan kerahasiaan
rekam medis dan staf klinis sosialisasi mengenai regulasi hak Rutin)
informasi terkait data pasien
mengatakan ada evaluasi akses pasien terhadap isi rekam
dan hak akses pasien terhadap
pelaksanaan kepatuhan terhadap medis kepada PPA.
isi rekam medis
regulasi tentang pengaturan privasi
dan kerahasiaan informasi terkait
data pasien dan hak akses pasien
terhadap isi rekam medis
Observasi Tersedia fasilitas

jaringan TV di RS namun belum
memberikan fasilitas agar
Agar dikembangkan proses Perancangan proses pendaftaran
pengunjung RS dapat melihat Aug-20
pendaftaran rawat inap online pasien rawat inap melalui online.
fasilitas tempat yang masih tersedia
secara real time dan memfasilitasi
pendaftaran rawat inap Online
Agar seluruh staf Unit SIM

RS memiliki kompetensi dan
Hasil telusur dokumen dan sudah telatih Lengkapi
Pelatiahan terhadap staff IT
wawancara didapatkan bukti 2 dokumen bukti pelatihan
untuk meningkatkan kompetensi,
orang dari 3 orang staf Unit SIM seluruh staf meliputi TOR Apr-20
dan Pelatihan terhadap seluruh
RS belum memiliki kompetensi Undangan Daftar hadir
staff pengguna simrs.
dan terlatih Materi Laporan Evaluasi dan
sertifikat kegiatan pelatihan
yang diikuti

File PPS Pokja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

File PPS Pokja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

RS menetapkan kriteria asesmen

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh

Ada bukti pelaksanaan program kendali

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

Ada regulasi yang disusun secara

Ada regulasi tentang pengambilan,

Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

RS menetapkan program mutu

Ada regulasi tentang penyediaan dan

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan

Seorang profesional yang kompeten dan

Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud

Ditetapkan program kendali mutu. (R)

Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan

Ada bukti pengawasan pelaksanaan

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

RS menetapkan program mutu pelayanan

Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu

Laporan tahunan hasil kontrol mutu

Fakta dan Analisis Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP

Belum ada supervisi Dilakukan supervisi Melakukan supervisi pelaksanaan

Belum Ada pengawasan Perlu adanya pengawasan Melakukan pengawasan pelaksanaan

Metode Perbaikan Indikator Pencapaian waktu PIC

Menyusun regulasi mengenai dilaksanakan ketetapan 1 minggu Perawat

Menyusun regulasi tentang Mulai dilaksanakan asesmen 1 minggu PPA

menyusun ketetapan bahwa Pelaksanaan asesmen gawat 1 minggu PPA

mengevaluasi ulang program Pelaksanaan program kemdali 1 minggu

Melakukan evaluasi Telah dilakukan evaluasi 2 tahun

mennginventaris pelaksanaan adanya pencatatan secara 1 tahun

menyusun UMAN Monitoring Telah dilakukan monitoring dan 1 tahun

Alat ada ????

UMAN mengenai penyusunan Telah diberlakukan regulasi 1 bulan

UMAN mengenai penyusunan Diberlakukan program mutu 1 bulan

Menyusun laporan audit Kertas USG, cairan developer 1 tahun

Meminta kontrol mutu Tersedianya data hasil kontrol 1tahun

Meminta Laporan tahunan Adanya laporan hasil kontrol 1 tahun

sedang dibuat asesmen pnduan

NO Standar No Urut Metode Perbaikan Indikator Pencapaian

Menyusun form Rencana asuhan Form rencana asuhan telah

Setiap Form edukasi wajib diisi Form edukasi telah terisi

Setiap Form edukasi wajib diisi Form edukasi telah terisi

Melakukan evaluasi regulasi Telah dilaksanakan

Melakukan Evaluasi Membuat

adanya petugas bdrs yang

rumah sakit mengadakan alat adanya ruangan ICU dengn

pelaksanaan asuhan pasien

Rumah sakit memiliki regulasi Adanya unit khusus

adanya unit khusus pasien yg

Rumah sakit memiliki pelayanan adanya pelayanan resiko

Implementasi regulasi yang telah Tempat Penyimpanan

Waktu PIC Keterangan

6 bulan perawat ICU

No Standar No urut Elemen Penilaian

Ada pelaksanaan proses skrining baik di