SELF ASSESMENT IN

(disusun Arlina untuk keperluan internall Klinik Firdaus)

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Dokumen Regulasi

Tersedia visi, misi dan tujuan klinik Terdapat penetapan visi, misi dan
TKK 1 1 yang ditetapkan pihak yang tujuan oleh pemilik, pimpinan
berwenang (R) ataupun pejabat berwenang

Tersedia struktur organisasi klinik Terdapat struktur organisasi

2 yang ditetapkan oleh pejabat klinik dalam dokumen pendirian klinik
berwenang (R) ataupun dokumen lain yang sah

Tersedia uraian tugas, tanggung Terdapat dokumen yang sah yang

3 jawab, wewenang yang ditetapkan. mencantumkan uraian tugas,
(R) tanggung jawab dan wewenang

Terdapat dokumen perencanaan

Pemenuhan kebutuhan dan
kebutuhan tenaga sesuai dengan
ketersediaan tenaga dilakukan sesuai
dengan jumlah dan jenis kebutuhan jumlah dan jenis kebutuhan
TKK 2 1 layanan yang mengacu pada layanan yang mengacu pada
ketentuan peraturan
ketentuan peraturan perundangan perundangan yang telah
yang telah ditetapkan (D,W) ditetapkan

Tersedia file kepegawaian seluruh Terdapat dokumen file kepegawaian

2 SDM yang diperbaharui secara seluruh SDM yang diperbaharui
berkala. (D,W) secara berkala

Kinerja SDM dievaluasi secara Terdapat dokumen hasil penilaian

3 kinerja SDM yang dilakukan secara
berkala (D,W) berkala

Tersedia bukti perizinan sesuai

TKK 3 1 ketentuan perundang-undangan
yang berlaku (D)
 Terdapat dokumen program
manajemen fasilitas yang
meliputi: 1). Keselamatan dan
keamanan. 2). Bahan Berbahaya
Ada program manajemen (risiko) danBeracun (B3) serta limbah B3. 3).
2 fasilitas yang meliputi 1) sampai 7) Penanggulangan bencana. 4).Sistem
proteksi kebakaran. 5). Peralatan
(D) medis. 6). Sistem utilitas meliputi
listrik, air dan gas medis
serta sarana sanitasi. 7). Sampah
domestik dan
limbah

1. Terdapat dokumen daftar

Tersedia daftar inventaris dan bukti inventaris sarana yang tersedia di
3 pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik
klinik (D, O) 2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana
yang tersedia di klinik

Tersedia bukti pelaksanaan

4 pengamanan dan pengawasan akses Terdapat SPO pelaksanaan
pengamanan klinik
keluar masuk fasyankes (D,O)

Tersedia bukti pengelolaan bahan Terdapat SPO pengelolaan

berbahaya dan beracun (B3) serta Bahan Berbahaya dan
5
limbah B3 sesuai peraturan Beracun (B3) serta limbah
perundang-undangan (D,O) B3

Tersedia bukti pengelolaan sampah

domestik serta pengelolaan air Terdapat SPO pengelolaan
6 sampah domestik serta
limbah sesuai peraturan perundang- pengelolaan air limbah
undangan (D,O)

Tersedia alat pemadam api ringan Terdapat SPO pemeliharaan APAR

7
dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)

Tersedia penanda jalur dan jalur

8
evakuasi yang jelas (O).

Tersedia bukti larangan merokok (R, 1. Terdapat dokumen kebijakan

9 terkait larangan merokok
D, O). 2. Terdapat tanda larangan merokok
 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
10 peralatan medis dan bukti izin
BAPETEN untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)
1. Terdapat SPO pemeliharaan dan
kalibrasi peralatan medis
2. Terdapat dokumen berupa
daftar inventaris peralatan medis

Ada dokumen kontrak atau Terdapat dokumen kontrak atau

TKK 4 1
perjanjian kerja sama yang jelas (D) perjanjian kerja sama

Dokumen kontrak memiliki indikator Terdapat indikator kinerja

2 kinerja pihak yang melakukan pihak yang melakukan kerjasama dan
kerjasama (D) tercantum pada dokumen kontrak

Ada bukti monitoring dan evaluasi

serta tindak lanjut terhadap
3
pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak (D, W)

JUMLAH
SELF ASSESMENT INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
Dokumen Bukti
Terdapat bukti penyampaian informasi
struktur organisasi klinik
Permenpan tentang analisis beban
kerja no 1 tahun 2020, share AUSAID
Terdapat dokumen bukti perizinan
sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku
Observasi Wawancara
Melakukan wawancara terhadap
petugas dalam memahami uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Melakukan wawancara kepada
pimpinan klinik tentang proses
perencanaan kebutuhan tenaga
sesuai dengan jumlah dan jenis
kebutuhan layanan di
klinik
Melakukan wawancara kepada
pimpinan dan staf klinik untuk
memastikan dilaksanakannya
proses penilaian kinerja SDM
secara berkala
Terdapat dokumen bukti
pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk klinik
Terdapat dokumen bukti
pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) serta limbah B3
sesuai peraturan perundang-undangan
Terdapat dokumen bukti pengelolaan
sampah domestik serta pengelolaan air
limbah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
Terdapat alat pemadam api ringan dan
dokumen bukti pemeliharaan APAR
Melakukan observasi
terhadap bukti
pemeliharaan sarana
Melakukan observasi dan
wawancara terhadap
pelaksanaan pengamanan
dan pengawasan akses
keluar masuk klinik
Melakukan observasi dan
wawancara terhadap
proses pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
Melakukan observasi
pengelolaan sampah
domestik serta
pengelolaan air limbah
Melakukan observasi
untuk melihat ketersediaan
rambu rambu atau penunjuk
arah (penanda jalur) dan jalur
evakuasi
Melakukan wawancara terkait
proses pemeliharaan sarana
yang tersedia
Melakukan wawancara
dengan petugas tentang
proses pengelolaan
sampah domestik serta
pengelolaan air limbah
Melakukan wawancara terkait
proses pemeliharaan APAR
Melakukan wawancara
pengetahuan staf klinik terkait
rambu-rambu atau penunjuk
arah (penanda jalur) dan jalur
evakuasi
1. Terdapat bukti pemeliharaan dan
bukti kalibrasi peralatan medis
2. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk
yang memiliki pelayanan
radiologi
Terdapat dokumen bukti monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan indikator kinerja
yang tercantum di dalam
kontrak
Melakukan observasi untuk
Melakukan wawancara tentang
memastikan peralatan medis proses pemeliharaan dan
sesuai dengan daftar inventaris
dan terpelihara dengan baik kalibrasi peralatan medis
Melakukan wawancara terkait
monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontra
LINIK

Simulasi DOKUMEN KLINIK YANG HARUS ADA NILAI SKOR MAKS CAPAIAN

SK visi Misi tujuan yang ditetapkan oleh

10
pemilik/ pimpinan/pejabat berwenang

1. strukur Organisasi yang ditetapkan oleh

pimpinan/pemilik/pejabat berwenang di
dalam dokumen SK /pendirian
klinik/dokumen lain yang sah 2. Struktur 10
Organisasi diinformasikan bisa dalam bentuk
pertemuan/web klinik, medsos/papan di
klinik/dll

SK struktur organisasi yg dilampiri

10
urgas,tanggung jawab dan wewenang.

Perhitungan kebutuhan SDM tahun…....:

bukti perhitungan kebutuhan tenaga,
kesesuaian jumlah tenaga dengan jam 10
pelayanan serta kesesuaian tenaga dengan
kompetensi sesuai peraturan

Folder masing2 File kepegawaian terupdate

tiap tahun isi min : SK /Kontrak Pegawai,
KTP, Ijasah, STR dan SIP (nakes), sertifikat2 10
pelatihan, kewenangan

ada lembar penilaian kinerja setiap

10
karyawan yang dilakukan min 1 tahun sekali

1. Ijin operasional klinik yang masih berlaku

(2.Persetujuan Teknik Lingkungan : Ijin TPS 10
B3 dan IPLT (menyesuaiakan Kab/Kota)
 1. Menyusun daftar risiko manajemen
fasilitas 2. Pedoman manajemen fasilitas 10
klinik dan Program kerja manaj.fasilitas

1. Dokumen daftar inventaris sarana klinik 2.

SPO pemeliharaan (mis SPO pemeliharaan
10
bangunan, genset, AC, motor, dll) 3. Ada
kartu2 cek list bukti pemeliharaannya

1. SPO Pengamanan klinik 2. SPO Tamu Klinik 3.

Buku tamu/tanda pengenal tamu/dll 10

1. SPO Pengelolaan B3, 2. SPO Pengelolaan

Limbah B3. Bukti : penyimpanan dan pelabelan
B3 di ruangan (alkohol, reagen, dll), foto 10
penyimpanan B3 dan penyimpanan limbah B3
di TPS

1.SPO pengelolaan sampah domestik

organik=anorganik) 2. SPO Pengelolaan air
limbah 3. Bukti pengambilan sampah domestik 10
sesuai kondisi setempat

Melakukan 1.SPO pemeliharaan APAR 2. tersedia APAR

simulasi
penggunaan sesuai kebutuhan 3. Kartu bukti 10
APAR pemeliharaan APAR

Bukti pemasangan penanda jalur dan jalur

evakuasi sesuai jalur untuk keselamatan 10
terhadap bencana

1. Kebijakan ttg Laranagn merokok di seluruh

area Klinik 2. Ada tanda larangan merokok di 10
berbagai area klinik
1. SPO pemeliharaan alat medis ( mis, ECG,
tensimeter, autoclave, alat lab, dll) 2. Bukti
kalibrasi alat ukur (ECG, alat lab, tensimeter, 10
timbangan, dll)3. Daftar inventaris seluruh alat
medis (sesuai ASPAK)

1. Kontrak klinis : dengan nakes : Pakta

Integritas, 2. Kontrak manajemen : MOU
10
dengan pengambil limbah B3 klinik, kontrak
dengam lab swasta, dll

Bukti di dalam kontrak dimasukkan pasal

10
tentang penilaian indikator kinerja

Dokumen melakukan monev terhadap

indikator kinerja kontrak serta bukti tindak 10
lanjutnya

0 190 0.00%
FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI
 RDO

BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

KRITERIA No urut Elemen Penilaian

Penanggung Jawab Klinik menetapkan

PMKP 1 1 Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R)

Ada indikator mutu layanan yang diukur,

dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti serta
2
dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik dan
pemilik (R,D,W)

Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan

3 dilakukan investigasi sesuai dengan ketentuan
(D,W)

Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam

4
setahun dan dilakukan mitigasi risiko

Ada bukti tindak lanjut dari

6
mitigasi risiko
 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum
PMKP 2 1 intervensi kepada pasien sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)

Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif

2
yang didokumentasikan di rekam medis pasien (D)

Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat risiko

3
tinggi (O)

penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
4 melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan dan didokumentasikan
di rekam medis pasien.

Tersedia bukti
pelaksanaan Surgical
5 Safety Checklist yang
didokumentasikan di
rekam medis pasien.

Ada media informasi

penerapan kebersihan
6
tangan sesuai ketentuan
WHO.

Ada prosedur yang

ditetapkan klinik dalam
7 mencegah pasien cedera
karena jatuh
 Ada bukti implementasi
8 langkah-langkah
pencegahan pasien jatuh

Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di

PMKP 3 1
Klinik ®

2 Ditetapkan program PPI di

klinik

Ada petugas yang kompeten yang

bertanggung jawab melaksanakan,
3 monitoring, mengevaluasi implementasi PPI di
klinik serta melakukan edukasi
dan sosialisasi secara berkala dan terdokumentasi.

Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan

staf klinik mampu mempraktekkan langkah
4
langkah kebersihan
tangan

Tersedia bukti pelaksanaan program PPI

5
di klinik

JUMLAH

MKP)
Regulasi
Terdapat SK Penanggung jawab mutu
1. Terdapat penetapan
indikator mutu klinik.
2. Terdapat Kebijakan terkait
pengukuran danpelaporan indikator jawab klinik dan pemilik
mutu klinik.
Terdapat dokumen daftar
risiko klinik yang dibuat
sekali dalam setahun dan
dilakukan mitigasi risiko
RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
Dokumen Bukti Observasi
1. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi, analisa, tindak
lanjut dan
pelaporan indikator mutu klinik yang
dilaporkan kepada penanggung jawab
klinik dan pemilik
2. Terdapat dokumen bukti umpan
balik perbaikan dari penanggung
3. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi, analisa, tindak
lanjut dan pelaporan Indikator
Nasional Mutu yang
disampaikan kepada Kementerian
Kesehatan
Terdapat dokumen bukti pelaporan
insiden keselamatan pasien sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Terdapat bukti tindak lanjut
dari mitigasi risiko

Terdapat SPO identifikasi pasien
Terdapat SPO pelaksanaan
komunikasi efektif
1. Terdapat SPO pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi
2. Terdapat daftar obat risiko tinggi
yang diperbaharui secara berkala
Terdapat SPO Penandaan sisi
operasi/tindakan medis
Terdapat SPO pelaksanaan
Surgical Safety Checklist
1. Terdapat SPO kebersihan tangan
2. Terdapat media informasi
tentang penerapan kebersihan
tangan
Terdapat SPO pencegahan pasien
cedera karena jatuh
Terdapat bukti pelaksanaan
identifikasi pasien
Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
komunikasi efektif
yang didokumentasikan di rekam
medik pasien
Melaksanakan
observasi dan
wawancara dengan
petugas terkait
pengelolaan
keamanan obat risiko
tinggi
Terdapat dokumen bukti DI RM
Penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan Surgical Safety
Checklist pada rekam medis
pasien

1. Terdapat kebijakan PPI di klinik
2. Terdapat SPO pelaksanaan
program PPI sesuai dengan
pelayanan dan risiko yang ada di
klinik
Terdapat Program PPI yang
ditetapkan oleh Penanggung
jawab klinik
Terdapat SK penetapan penanggung
jawab PPI
1. Terdapat SPO hand hygiene
2. Tersedia sarana kebersihan
tangan
Melaksanakan
observasi bukti
implementasi
pencegahan pasien
jatuh.
Terdapat bukti pelaksanaan program Observasi dan
PPI yang sesuai dengan dengan wawancara
pelayanan kesehatan, risiko dan pelaksanaan program
sumber daya yang ada di klinik PPI
1. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi
dan pelatihan hand hygiene
kepada seluruh pegawai, pasien
dan pengunjung
2. Ada bukti pelaksanaan
kebersihan tangan pada staf
klinik
Terdapat bukti pelaksanaan program
PPI dan telah dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik dan pemilik
ASI KLINIK

Wawancara DOKUMEN KLINIK YANG HARUS ADA NILAI SKOR MAKS

SK KEPALA TIM MUTU/PJ MUTU 0 10

-PEDOMAN PMKP ( PENGUKURAN DAN

PELAPORAN, SK INDIKATOR MUTU KLINIK
((INDIKATOR UNIT, INDIKATOR PRIORITAS
KLINIK, INDIKATOR MUTU PPI DAN SKP, INM,
KAMUS INDIKATOR )) ,
Melaksanakan wawancara -LAPORAN HASIL
untuk memastikan PENGUKURAN KE PJ KLINIK DAN PEMILIK
0 10
pelaksanaan pengukuran MINIMAL 3 BLN SEKALI, -
indikator mutu ADA BUKTI FEEDBACK DARI PJ KLINIK DAN
PEMILIK,
- ADA BUKTI PENGUKURAN INM
MINIMAL 3 BLN ATAU 1 THN BG YG REAkredt
YANG DILAPORKAN MLL WEB MUTU
FASYANKES

Melaksanakan wawancara
dengan penanggung jawab - LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
mutu tentang pelaporan KTD, KPC, KNC, SOP LAPORAN IKP,
0 10
dan proses investigasi - BUKTI INVESTIGASI
terhadap insiden SEDERHANA / KOMPREHENSIF THD IKP
keselamatan pasien

RISK REGISTER TIAP SATU TAHUN SEKALI

Terdapat dokumen daftar
risiko klinik yang dibuat DAN DIBUAT MITIGASINYA (MAU DIAPAKAN,
PENCEGAHAN DGN SOP ATAU MEMBUAT 0 10
sekali dalam setahun dan
ALAT KONTROL ATAU DIBIARKAN ATAU
dilakukan mitigasi risiko
DITIADAKAN)

Melakukan wawancara
dengan penanggungjawab RISK REGISTER DISERTAI DENGAN BUKTI
0 10
mutu tentang tindak lanjut TINDAK LANJUT YG SDH DILAKUKAN
dari mitigasi risiko
Melaksanakan wawancara KEBIJAKAN IDENTIKASI PASIEN DAN SOP
kepada petugas tentang INDENTIFIKASI PASIEN, BUKTI PELAKSANAAN 0 10
proses identifikasi pasien

SOP PELAKSANAAN KOMUNIKASI EFEKTIF,

Melaksanakan wawancara
BUKTI KOMUNIKASI ANTAR NAKES MELALUI
kepada petugas tentang 0 10
S-BAR TUBAKO DI REKAM MEDIS ATAU
proses komunikasi efektif
EDUKASI KE PASIEN

- SOP PENGELOLAAN OBAT HIGH ALLERT

(LASA, ELEKTROLIT KONSENTRASI TINGGI,
OBAT RESIKO TINGGI).
- BUKTI PENGELOLAAN DAN
0 10
MONITORING OBAT HIGH ALLERT,
- DAFTAR LIST
OBAT RISIKO TINGGI DISUSUN BERKALA STP
THN

Melaksanakan wawancara
terkait pelaksanaan
Penandaan sisi -SOP PENANDAAN SISI OPERASI ATAU
operasi/tindakan medis TINDAKAN MEDIS,
secara konsisten oleh - 0 10
pemberi pelayanan yang FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI,
akan melakukan tindakan FORMULIR ODONTOGRAM (BGN DARI RM)
sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

Melaksanakan wawancara
SPO PELAKSANAAN SSC, FORMULIR SSC
terkait pelaksanaan 0 10
(BGN DARI RM)
Surgical Safety Checklist

Melaksanakan wawancara SOP KEBERSIHAN TANGAN/CUCI TANGAN,

dengan pasien dan petugas BANER, POSTER, PENEMPELAN MEDIA
tentang penerapan DISESUAIKAN DENGAN TEMPAT CUCI 0 10
kebersihan TANGAN MAUPUN PUBLIC AREA SESUAI
tangan KETENTUAN WHO

-SOP PENGKAJIAN PASIEN RESIKO JATUH

RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP,
-BUKTI
PENANDAAN PASIEN RESIKO JATUH PADA 0 10
PASIEN RI DAN RJ,
-FORMULIR ASESMEN RESIKO JATUH
PASIEN RI DAN RJ
Melaksanakan wawancara
dengan petugas terkait ADA FORMULIR IMPLEMENTASI
PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH (BGN 0 10
implementasi pencegahan
pasien jatuh. RM )

PEDOMAN PPI. SOP2 TERKAIT PPI (MISAL :

PENCEGAHAN PHLEBITIS, STERILISASI ALAT, 0 10
PENGGUNAAAN APD DLL)

PROGRAM KERJA PPI, BUKTI FORM 0 10

MONITORING PROGRAM PPI,

SERTIFIKAT PETUGAS PPI, SK PJ PPI, 0 10

- INHOUSE TRAINING PPI PADA KARYAWAN

KLINIK (TERMASUK CUCI TANGAN), BUKTI
PELAKSANAAN, BUKTI CEKLIS MONITORING
KEPATUHAN CUCI TGN PADA KARYAWAN,
- SOP
HAND HYGIENE SESUAI STANDAR WHO,
- BUKTI
TERSEDIA SARANA KEBERSIHAN TGN,
WASTAFEL (AIR MENGALIR, SABUN, TISU, 0 10
SOSIALISASI, GAMBAR CUCI TGN 6 LANGKAH
CUCI TGN WHO, TEMPAT SAMPAH), HAND
SANITIZER( JIKA DI DINDING : GAMBAR 6
LANGKAH CUCI TGN, ADA TULISAN DI BOTOL
TGL PRODUKSI DAN TGL ED),
- BUKTI
SOSIALISASI CUCI TGN PASIEN RAWAT
INAP/LEMBAR EDUKASI DI RM )

-BUKTI PELAKSAAAN PROGRAM KERJA PPI

TRIWULAN,
0 10
-LAPORAN RAPAT MANAJEMEN
KLIINIK

0 180
Capaian FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI
0.00%
 R
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)

KRITER No
Elemen Penilaian Regulasi
IA urut

Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan

PKP 1 1
kewajiban pasien. (D,O)

Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan

2
kewajiban pasien beserta keluarganya. (D,W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak dan

kewajibannya (D,W)

Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus Terdapat SPO tentang pemenuhan
4 hak pasien berkebutuhan khusus atau
atau dalam kondisi khusus.(W,O) dalam kondisi khusus

Tersedia petugas, media atau tempat untuk

menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau
Terdapat SPO penanganan
5 keluarga. Ada tindak lanjut keluhan keluhan/komplain
oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga.

Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang

6
telah dilakukan (D,W)

Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan

Terdapat SPO persetujuan
PKP 2 1 kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik tindakan kedokteran
pasien (D)

Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan,

2 diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)

PKP 3 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R) Terdapat SOP pendaftaran
 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi
2
yang ditetapkan (W,O)

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R) Terdapat SPO skrining

Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang

4
ditetapkan (W,O)

Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam

PKP 4 1 penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam
rekam medis. (D,O)

Kajian awal sekurang kurangnya memuat data 1)

2
sampai 5) (D)

Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan

3 terdokumentasi di Rekam Medik (D)

Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan

PKP 5 1
terdokumentasi di rekam medik pasien (D)

Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di

2
rekam medik pasien (D)

Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala

3
oleh pemberi asuhan (D)

Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan

PKP 6 1
secara berkala (D,W).
 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan
2
program promotif dan preventif (D)

1. Terdapat penetapan pelayanan

PKP 7 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada pasien risiko tinggi di klinik.
klinik (R) 2. Terdapat penetapan pelayanan
risiko tinggi di klinik

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada Terdapat SPO pelaksanaan

pemberian pelayanan pada
2 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai pasien risiko tinggi dan
SPO yang ada (D, W) pelayanan risiko tinggi

Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan Terdapat SPO pelayanan anestesi
PKP 8 1
bedah sesuai kebutuhan. (R) dan bedah.

Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga

2 medis yang kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. (D,O,W)

Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan

3 status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien. (D)

4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D)

5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D)

6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi

dan bedah (D)

Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang Terdapat dokumen penetapan

PKP 9 1 petugas yang berkompeten sesuai
berkompeten sesuai dengan aturan perundangan (D) dengan aturan perundangan.

Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian
2 kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
Terdapat dokumen rencana asuhan
gizi berdasarkan kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien.

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai

3
jadwal dan pemesanan dan di dokumentasikan. (D,W)

Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang

4 pembatasan diet pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan. (D,W)

Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun

PKP 10 1 rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan. (D)

2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam

medis. (D,O,W)

Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat

3
pulang (D,W)

PKP 11 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R) Terdapat SPO rujukan pasien.

Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa

2 fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).

Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan

3 memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)

Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi

4 syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap) (W,O)
 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)

PKP 12 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D)

Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh

2
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D)

Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan Terdapat SPO tentang tata cara
3 penyimpanan, peminjaman dan
pemusnahan rekam medis (R) pemusnahan rekam medis.

Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis

4
pasien (D,O)

Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium Terdapat SK penetapan jenis-jenis

PKP 13 1 pelayanan laboratorium yang
yang disediakan (R). disediakan.

Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai Terdapat dokumen SK Penanggung

2 Jawab Laboratorium sesuai perundang
perundang-undangan yang berlaku (R) undangan yang berlaku.

Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap Terdapat penetapan rentang nilai
3 normal untuk setiap jenis
jenis pemeriksaan yang disediakan (D) pemeriksaan yang disediakan.

Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia Tersedia reagensia esensial dan bahan
lain sesuai dengan jenis pelayanan
4 sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, yang ditetapkan, pelabelan dan
pelabelan dan penyimpanannya (D, W) penyimpanannya

1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil

Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak laboratorium
5 2. Terdapat SPO pelaporan,
lanjut hasil laboratorium kritis (R, D,W) pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis.

Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna Terdapat SPO rujukan spesimen
dan/atau pengguna layanan, jika
6 layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik (R) dilakukan oleh klinik.
 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal
7 (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara
berkala (D,O,W).

1. Terdapat SPO pelayanan radiologi

PKP 14 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio di klinik
diagnostik (R) 2. Terdapat SK penanggung jawab
pelayanan radiologi

Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan

2 prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi (D)

Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan

farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga Terdapat SK penanggung jawab
PKP 15 1
kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang- pelayanan kefarmasian
undangan. (D,O,W)

2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D) Terdapat daftar formularium obat
Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat Terdapat prosedur pengadaan obat
3 sesuai dengan regulasi (R) sesuai dengan regulasi

Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan

4 pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. (D,O,W)

Tersedia bukti pemberian informasi obat dan

5
konseling oleh Apoteker.(D,O)

Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat

6 inap sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(D,O,W)
 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Terdapat daftar obat emergensi yang
7 kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan diperbaharui secara berkala
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (D,O,W)

1. Terdapat SPO penyimpanan dan

Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat pelaporan obat narkotika serta
8 narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi psikotropika sesuai dengan regulasi
(D,O,W) 2. Terdapat daftar obat narkotika
serta psikotropika yang tersedia

Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high Terdapat SPO penyimpanan obat
9 alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi termasuk obat high alert yang baik,
(D,O,W) benar dan aman sesuai regulasi

Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan Terdapat SPO penanganan obat
10
obat kadaluarsa/ rusak (R, D,W) kadaluarsa/ rusak

Terdapat pencatatan dan pelaporan

11
MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W)

Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan Terdapat SPO pemantauan dan
12
pelaporan medication error (R, D,W) pelaporan medication error

Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai

penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada bukti
13
bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-undangan (D,O,W)

JUMLAH
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
Dokumen Bukti
Terdapat dokumen bukti klinik
telah mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien
Terdapat dokumen bukti petugas telah wawancara dengan petugas
menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta keluarganya dan kewajiban pasien beserta
Terdapat dokumen bukti bahwa
pasien mengerti dan memahami
hak dan kewajibannya
Terdapat dokumen bukti tindak
lanjut keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga.
Terdapat dokumen bukti
pengaduan dan tindak lanjut
yang telah dilakukan
Terdapat dokumen bukti
persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien
Terdapat dokumen bukti pasien
atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan.
Observasi Wawancara
Melakukan observasi dan
tentang cara menjelaskan hak
keluarganya
Melakukan wawancara dengan
pasien apakah pasien mengerti
dan memahami hak dan
kewajibannya
Melakukan observasi dan
wawancara kepada petugas dan
pasien terkait proses
pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau
dalam kondisi khusus
Melakukan observasi
ketersediaan media atau sarana
untuk menyampaikan keluhan Melakukan wawancara pasien
pelayanan bagi pasien atau terkait penanganan keluhan
keluarga
Melakukan wawancara kepada
petugas/manajemen klinik
tentang proses tindak lanjut
pengaduan
Melaksanakan wawancara
kepada pasien atau keluarga
apakah sudah mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan
 Melakukan wawancara dengan
Melakukan observasi terhadap petugas dan pasien terkait
pelaksanaan pendaftaran pelaksanaan pendaftaran

Terdapat dokumen bukti Melaksanakan observasi dan

wawancara petugas dan pasien
pelaksanaan skrining terkait pelaksanaan skrining

Terdapat bukti dokumen

pengkajian pasien oleh PPA
dalam penetapan diagnosis yang Melaksanakan observasi
pengkajian pasien oleh PPA
dituangkan ke dalam rekam
medis

Terdapat bukti pengkajian awal

sekurang kurangnya memuat data:
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam
Terdapat bukti pengkajian ulang
yang dibuat dalam bentuk CPPT dan
terdokumentasi di Rekam Medik

Terdapat dokumen bukti rencana

asuhan terintegrasi antar PPA (rencana
asuhan bersifat kolaboratif) dan
terdokumentasi di rekam medis pasien.

Terdapat dokumen bukti pelaksanaan

asuhan dan terdokumentasi di rekam
medis pasien

Terdapat dokumen bukti rencana

asuhan dievaluasi secara berkala oleh Melaksanakan wawancara
dengan petugas terkait evaluasi
pemberi rencana asuhan secara berkala
asuhan

1. Terdapat dokumen bukti Melaksanakan wawancara dengan

pelayanan promotif dan preventif pihak manajemen klinik/petugas
yang dilakukan secara berkala. tentang pelayanan promotif, preventif,
2. Terdapat dokumen bukti kuratif dan rehabilitatif termasuk Program
pelaksanaan pelayanan Program Nasional yang disesuaikan dengan
Nasional yang disesuaikan pelayanan di
dengan jenis klinik termasuk klinik (TB/HIV/Stunting Wasting/Kesehatan
penatalaksanaan sesuai standar Ibu Anak dll)
1. Terdapat bukti pencatatan dan
pelaporan pelaksanaan program
promotif dan preventif
2. Terdapat bukti pencatatan dan
pelaporan pelaksanaan Program
Nasional (Pelaporan TB
SITB/Stunting dan wasting/HIV
SIHA/Kesehatan Ibu Anak dll),
disesuaikan dengan jenis
pelayanan di klinik

Melaksanakan observasi dan

Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi.
wawancara pada petugas dan
pasien terkait pemberian
pelayanan terhadap pasien
risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Terdapat dokumen bukti bahwa Melaksanakan wawancara

pelayanan anestesi dan bedah dengan manajemen klinik,
dilakukan oleh tenaga medis yang petugas anestesi dan bedah
kompeten sesuai dengan peraturan tentang kompetensi petugas
perundangan yang berlaku anestesi dan bedah

Terdapat dokumen bukti bahwa

Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien.

Terdapat dokumen bukti

pelaksanaan kajian pra bedah
Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan kajian pra anestesi

1. Terdapat dokumen bukti

pemantauan dan evaluasi
selama tindakan pembedahan.
2. Terdapat dokumen bukti
pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan bedah.
Terdapat dokumen bukti bahwa Melaksanakan wawancara
distribusi dan pemberian dengan petugas terkait distribusi
dan pemberian makanan yang
makanan dilakukan sesuai dilakukan sesuai jadwal dan
jadwal dan pemesanan. pemesanan

Melaksanakan wawancara
Terdapat dokumen bukti bahwa dengan pasien dan petugas
Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet terkait edukasi tentang
pasien dan keamanan atau pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan
kebersihan makanan makanan

Terdapat dokumen bukti bahwa

Dokter melaksanakan pemulangan
dan menyusun rencana tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan.

Terdapat dokumen bukti ringkasan

pulang pasien dalam rekam medis.

Melaksanakan wawancara
Terdapat dokumen bukti kepada pasien dan/atau
pemberian informasi kepada petugas terkait pemberian
pasien saat pulang. informasi kepada pasien saat
pulang.

Terdapat dokumen bukti bahwa Malaksanakan wawancara

Klinik memastikan fasyankes dengan petugas terkait tatacara
yang dituju dapat memenuhi merujuk pasien ke fasyankes
kebutuhan pasien yang dirujuk lain

1). Terdapat dokumen bukti

pemberian informasi pada pasien dan Melaksanakan wawancara
keluarga yang akan dirujuk. 2). dengan pasien dan/atau petugas
Terdapat dokumen bukti terkait pemberian informasi
persetujuan pasien/keluarga sebelum dilakukan rujukan
saat dilakukan rujukan.

Melaksanakan observasi terkait

sarana transportasi yang
digunakan untuk merujuk
pasien yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan
rawat inap)
Melaksanakan wawancara
dengan petugas terkait sarana
transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik
yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap).
Terdapat dokumen daftar jejaring
rujukan klinik.
Terdapat dokumen bukti
penyelenggaraan rekam medis sesuai
ketentuan yang berlaku

Terdapat dokumen bukti rekam medis

diisi secara lengkap oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA)

Melaksanakan observasi dan

Terdapat dokumen bukti klinik wawancara terkait cara klinik
menjaga kerahasiaan rekam medis menjaga kerahasiaan rekam
pasien medis
pasien.

Melaksanakan wawancara dengan

Terdapat dokumen bukti pelaksanaan petugas laboratorium terkait
pelaporan, pencatatan dan tindak pelaksanaan prosedur pelaporan,
lanjut hasil laboratorium kritis. pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis.
Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Melaksanakan wawancara dengan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan petugas tentang pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara berkala secara berkala di klinik

Melaksanakan wawancara dengan

Terdapat dokumen bukti pelayanan petugas tentang pelaksanaan
radiologi sesuai dengan prosedur yang pelayanan radiologi yang sesuai
ada termasuk kepatuhan terhadap dengan prosedur yang ada termasuk
manajemen keamanan radiasi. kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi.

Terdapat dokumen bukti pengelolaan Melaksanakan observasi dan

dan pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
wawancara terhadap
pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi
BMHP dan alat kesehatan oleh
tenaga kefarmasian di klinik

Melaksanakan observasi dan

wawancara pelaksanaan
Terdapat prosedur pengadaan obat
sesuai dengan regulasi dengan benar pengkajian resep dan
pada setiap pelayanan pemberian obat pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan
pemberian obat

Melaksanakan observasi dan

Terdapat dokumen bukti pemberian wawancara pelaksanaan
informasi obat dan konseling oleh
Apoteker pemberian informasi obat dan
konseling oleh Apoteker

Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi Melaksanakan observasi dan

obat pada pelayanan rawat inap wawancara petugas terhadap Petugas farmasi, perawat, dokter:
sesuai dengan peraturan perundang pelaksanaan rekonsiliasi obat proses rekonsilitasi obat
undangan pada pelayanan rawat inap
Terdapat dokumen bukti ketersediaan
obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa
Terdapat dokumen bukti penyimpanan wawancara petugas tentang
obat termasuk obat high alert yang
baik, benar dan aman sesuai regulasi obat high alert yang baik, benar
Terdapat dokumen bukti penanganan
obat kadaluarsa/ rusak sesuai
prosedur
Terdapat dokumen bukti pencatatan
dan pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat
Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
pemantauan dan pelaporan
medication error
Terdapat dokumen bukti bahwa klinik
hanya mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang
undangan
Melaksanakan observasi dan
wawancara terhadap
ketersediaan obat emergensi
pada unit-unit dimana
diperlukan
Melaksanakan observasi
wawancara terhadap
penyimpanan dan pelaporan
obat narkotika serta
psikotropika
Melaksanakan observasi dan
penyimpanan obat termasuk
dan aman sesuai regulasi
Melaksanakan wawancara dengan
petugas terkait penanganan obat
kadaluarsa/ rusak
Melaksanakan wawancara dengan
petugas tentang pencatatan dan
pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat di klinik
Melaksanakan wawancara dengan
petugas terkait pelaksanaan
pemantauan dan pelaporan
medication error di klinik
Pennggung jaab klinik, petugas farmasi:
obat-obat darurat medis yang tersedia,
Melaksanakan observasi dan
wawancara tentang pengelolaan dan apa yang dilakukan agar pasien
obat darurat medis di klinik dapat memperoleh obat yang
dibutuhkan
LINIK

DOKUMEN KLINIK YANG HARUS ADA Nilai SKOR MAKS

1. Ada lembar/banner/tempelan di tembok/video terkait hak dan

kewajiban pasien 0 10
2. Ada SPO Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien

Lembar hak dan kewajiban pasien dengan TTD petugas --> 1x pada pasien baru
Pada pasien lama bisa melihat dari media lain 0 10

Lembar hak dan kewajiban pasien dengan TTD pasien --> 1x pada pasien baru
Pada pasien lama bisa melihat dari media lain 0 10

1. SPO Pengidentifikasian dan Pemenuhan Pasien dengan Kebutuhan

Khusus dan Kondisi Khusus (misal ; kebutuhan khusus :difabel, kondisi 0 10
khusus misal lansia,ibu hamil.

1. SPO Penanganan Keluhan Pasien

2. Ada SK petugas yang ditunjuk sbg pengelola keluhan pasien (tindakan apa saja
yang perlu IC tertulis 0 10
3. Media pencatatan keluhan (kotak saran/WA/google review/ barcode, dll)
4. Bukti tindak lanjut keluhan ke keluarga/pasien secara lgs atau tidak lgs

1. Bukti rapat tindak lanjut (notulensi) keluhan

2. bukti tindak lanjut 0 10

1. SPO Pelaksanaan Informed Consent

2. Kebijakan Tindakan yg Perlu IC Tertulis --> masuk dalam pengertian di IC atau di 0 10
kebijakan

Lembar edukasi tentang rencana asuhan,diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan

yang diberikan/lembar IC yang ada informasi tentang edukasi tindakan. 0 10

1. SPO Pendaftaran Pasien

0 10
2. Alur pendaftaran yang dipasang di ruang tunggu
 0 10

1. SPO Skrining Pasien (sesuaikebutuhan pasien dan kemampuan klinik,) :

0 10
skrining resiko jatuh, kegawatan, infeksius;

Bukti skrining: mis Ada pemberian tanda risiko jatuh; Tindaklanjut dari hasil
skrining mis ruang tunggu pasien infeksius terpisah 0 10

Lembar kajian awal min ada 5 poin pada pasien 0 10

Lembar kajian awal min ada 5 hal:

1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien 0 10
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien

SOAP di Lembar CPPT 0 10

SOAP di Lembar CPPT 0 10

SOAP di Lembar CPPT atau lembar edukasi terintegrasi --ada tgl, TTD, nama terang
PPA (interprofesional) 0 10

SOAP di Lembar CPPT di evaluasi secara berkala sesuai kebutuhan oleh PPA (yang
mengevaluasi DPJP) ex= Pasien TB yang diberi asuhan interprofesional kemudian 0 10
di evaluasi oleh DPJP.

Ada Program Kegiatan berkesinambungan promotif dan preventif terutama yang

mendukung program prioritas nasional: PTM (DM,
HT),HIV,TB,KB,ANC/Persalinan,stunting). Ada Bukti kegiatan dapat berupa log book 0 10
edukasi, banner,leaflet. Dan skrining (preventif, mis skrining TB pada pdrt DM)
programnya bisa dalam tahunan--> Dokumen Program kerja tahunan
Pelaksanaan kegiatan sesuai program dan laporan pelaksanaan mis di SITB (Wajib),
Prolanis BPJS, HIV, KIA(eKohort), dll. 0 10

SK Pelayanan Pasien Risiko Tinggi di klinik (kegawatan,penyakit menular) 0 10

dan SK Pelayanan Risiko Tinggi (bila ada misal= kemoterapi,cuci darah)

SPO pelayanan pasien risiko tinggi, dokumen bukti(di RM) 0 10

SPO anestesi lokal, SPO cabut gigi,SPO nail ekstraksi,SPO hecting, SPO
bedah minor veruca vulgaris,SPO perawatan luka,SPO perawatan luka 0 10
bakar, dll sesuai tindakan anastesi yang ada di klinik

Semua pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang
ditunjukkan di rekam medis. 0 10

Ada pemantauan status fisiologis lengkap dg jenis, dosis dan teknik anastesi yang
digunakan yang tercatat di RM, ada ceklist seperti laporan tindakan operasi. 0 10

Ada kajian pra bedah tertulis di RM 0 10

Ada kajian pra anastesi tertulis di RM 0 10

Ada pemantauan status fisilogis dan evaluasi selama tindakan dan paska tindakan
anastesi dan bedah tertulis di RM 0 10

SK Penetapan PPA yang memberikan asuhan gizi. 0 10

Pasien dengan kondisi khusus misal : malnutrisi, pasien DM,HT,dll perlu
dibuat rencana asuhan gizi khusus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan 0 10
pasien (ada kebijakan yang memuat tentang program asuhan gizi)

TDD untuk rawat jalan .

Rawat inap : Buku distribusi pemberian makanan sesuai jadwal serta 0 TDD
pemesanan di bagian gizi.

Bukti edukasi ke pasien dan/keluarga tentang pembatasan diet

pasien dan keamanan atau kebersihan makanan. 0 10

TDD untuk rawat jalan.

Rawat inap : CPPT yang berisi rencana pemulangan dan tindak lanjut. TDD TDD

TDD
Rawat inap : Resume medis pemulangan pasien TDD TDD

TDD raawat jalan.

Rawat inap : Bukti edukasi pada saat pasien pulang. TDD TDD

SPO Rujukan Pasien :

1. SPO rujukan pasien emergensi 0 10
2. SPO rujukan pasien ke spesialis

Ada bukti di RM jika kita merujuk pasien, jika emergensi bisa via telpon yang
tercatat di RM atau log book (misal lewat SISRUT--> bisa bukti cetak). 0 10

Dokumen inform consent rujukan. 0 10

TDD untuk rawat jalan

Rawat inap : Dapat menunjukkan ambulans yang memenuhi syarat. TDD TDD
Daftar MOU kerjasama jejaring rujukan klinik (vertikal dan horizontal) 0 10

Pedoman Penyelenggaraan RM, (elektronik atau manual). 0 10

RM lengkap sesuai PMK 24 Tahun 2022 0 10

SPO penyimpanan RM,Peminjaman RM dan pemusnahan RM, 0 10

SPO Menjaga Kerahasiaan RM Pasien. 0 10

TDD bagi yang tidak memiliki pelayanan laboratorium. (SK tidak ada
pelayanan lab tapi memiliki kerjasama dgn lab lain,untuk penunjang
pemantauan kondisi pasien penyakit kronik memiliki pengecekan rapid TDD TDD
test)
Rawat inap : SK jenis-jenis pelayanan laboratorium di klinik.

TDD jika tidak ada pelayanan laboratorium

TDD TDD
Rawat inap : SK PJ Laboratorium (dokter)

TDD TDD
SK rentang nilai normal pemeriksaan laboratorium

TDD jika tidak punya pelayanan lab

Rawat inap :
1. Ada daftar bukti stok reagensi esensial dan bahan lain tersedia sesuai
TDD TDD
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan.
2. Semua reagensia dilakukan pelabelan dan penyimpanan sesuai dengan
ketentuan.

1. SK Penetapan nilai kritis (digabungkan dengan SK rentang nilai normal)

2. SPO Pelaporan,pencatatan dan tindak lanjut hasil nilai lab kritis. TDD TDD

1. SPO RUJUKAN SPESIMEN

TDD TDD
2. SPO rujukan pasien untuk pemeriksaan laboratorium
1. SPO PENGAMBILAN SPESIMEN (tujuan PMI(PEMANTAPAN MUTU INTERNAL)), 2.
SPO PERSIAPAN Pasien sebelum pengambilan spesimen,
3. SPO PENYIMPANAN SPESIMEN.
PME : TDD TDD
Bukti melakukan re-checking atau proficienci dengan lab tujukan atau
membandingkan dengan lab lain (bagi yang ada pelayanan lab).

TDD TDD TDD

TDD TDD TDD

SK PJ Farmasi, Pedoman Pelayanan Farmasi, 0 10

Formularium Klinik 0 10
SPO Pengadaan obat dan BMHP 0 10

SPO Pengkajian Resep, SPO Pemberian Obat dengan Benar . Terdapat lembar
pengkajian resep. 0 10

Log book/lembar PIO,CPPT di RM edukasi oleh Farmasi (untuk yang rawat inap),
bukti konseling (di RM) 0 10

TDD rawat jalan

Rawat inap : RM tentang rekonsiliasi obat. 0 10
1. SK obat emergensi (isi obat emergensi di kotak)
2. SPO Pengendalian obat emergensi 0 10
3. Bukti kartu pemantauan obat emergensi

1. SK daftar obat narkotika dan psikotropika yang tersedia di klinik.

2. SPO penyimpanan dan pelaporan obat narkotika 0 10
TDD jika klinik tidak menyediakan obat narkotika dan psikotropika.

1. SPO penyimpanan obat high alert.

2. Kartu stok obat high alert. 0 10

1. SK Penanganan obat kadaluarsa.

2. SPO penanganan obat kadaluarsa 0 10

SPO pencatatan dan pelaporan MESO 0 10

1. SPO pemantauan dan pelaporan medication eror,

2. Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden keselamatan pasien terkait 0 10
medication eror.

TDD jika memiliki apoteker.

Jika tidak memiliki apoteker obat yang tersedia hanya sesuai KMK No. 4799 Tahun 0 TDD
2021 tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis.

0 510
Capaian Fakta dan analisa REKOMENDASI
0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK) 0

2 BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 0
3 BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
CAPAIAN Puskesmas
UH BAB

cul otomatis.

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
190 0.00%
180 0.00%
510 0.00%
880
0.00%