STANDAR AKREDITA

Kode Fasyan32150300081
Nama Fasyanklinik Pratama Rawat Inap Yafi Medika
Jenis Fasyan Rawat Inap

BAB I 1. Tata Kelola Klinik (TKK)

Elemen
No Bab Standar Uraian
Penilaian

1.1 1.1.1. Tersedia visi, misi, dan tujuan klinik yang

Pengorganisasian ditetapkan pihak yang berwenang.
1 I Klinik (TKK 1) (R)

1.1..2 Tersedia struktur organisasi klinik yang

ditetapkan oleh pemilik/pejabat berwenang.
( R, D )

1.1..3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab,

wewenang yang ditetapkan.
( D, W )

1.2 Tata Kelola 1.2.1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan

Sumber Daya tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan
Manusia (TKK 2) jenis kebutuhan layanan yang mengacu
kepada ketentuan peraturan perundang-
undangan yang ditetapkan.
(D)

1.2.2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang

diperbaharui secara berkala.
(D)
 1.2.3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala. (
D, W )

1.3 Tata Kelola 1.3.1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan

Fasilitas dan peraturan perundang-undangan yang
Keselamatan (TKK berlaku.
3) (D)

1.3.2 Ada program manajemen fasilitas

sebagaimana diuraikan dalam maksud dan
tujuan angka 1) sampai dengan angka 7).
(D)

1.3.3 Tersedia daftar inventaris dan bukti

pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik
( R, D, O, W )

1.3.4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan

pengawasan akses keluar masuk fasyankes.
( R, D, O, W )
1.3.5 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. ( R, D, O, W )

1.3.6 Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik

serta pengelolaan air limbah sesuai
peraturan perundang-undangan. ( R, D,
W)

1.3.7 Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

dan bukti pemeliharaan APAR. (
R, D, O, W, S )

1.3.8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi

yang jelas.
( O, W )

1.3.9 Tersedia bukti larangan merokok.

( R, O )
 1.3.10 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan
medis dan bukti izin BAPETEN untuk yang
memiliki pelayanan radiologi.
( R, D, O, W )

1.4 Tata Kelola 1.4.1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja
Kerja Sama (TKK sama yang jelas.
4) (D)
1.4.2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja
pihak yang melakukan kerjasama.
(D)

1.4.3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta

tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator
kinerja yang tercantum dalam kontrak.
( D, W )
STANDAR AKREDITASI KLINIK

SKOR Persentase
SKOR
Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
Surveior Surveior
10 10 100 Terdapat SK Penetapan Visi, Misi, dan
Tujuan oleh pimpinan atau pejabat
berwenang

10 10 100 1) Terdapat SK Penetapan Struktur

Organisasi Klinik dalam dokumen pendirian
klinik atau dokumen lain yang sah.
2) Terdapat
Dokumen bukti penyampaian informasi
struktur organisasi klinik.

10 10 100 1) Terdapat Dokumen bukti yang sah yg

mencantumkan uraian tugas, tanggung
jawab, dan wewenang. 2)
Melakukan Wawancara thd petugas dalam
memahami uraian tugas, tanggung Jawab
dan wewenang.

10 10 100 1) Terdapat Dokumen bukti perencanaan

kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah
dan jenis kebutuhan layanan yang mengacu
pada ketentuan peraturan perundangan yg
ditetapkan 2) Melakukan
Wawancara kpd Pimpinan Klinik ttg proses
perencanaan kebutuhan tenaga sesuai
dengan jumlah dan jenis kebutuhan
layanan di Klinik

10 10 100 Terdapat Dokumen bukti berupa file

kepegawaian seluruh SDM yg diperbaharui
secara berkala
10 10 100 1) Terdapat Dokumen bukti hasil penilaian
kinerja SDM yang dilakukan secara berkala
2) Melakukan Wawancara kepada
Pimpinan dan staf klinik untuk memastikan
dilaksanakannya proses penilaian kinerja
SDM secara berkala

10 10 100 Terdapat Dokumen bukti perizinan sesuai.

ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

10 10 100 Terdapat Dokumen bukti program

manajemen fasilitas yang meliputi:
1) Keselamatan dan Keamanan. 2)
B3 serta limbah B3. 3)
Penanggulangan Bencana. 4)
Sistem Proteksi kebakaran. 5)
Peralatan medis. 6)
Sistem Utilitas meliputi pistrik, air, dan gas
medis serta sarana sanitasi. 7)
Sampah domestik dan limbah

10 10 100 1) Terdapat Dokumen Daftar Inventaris

Sarana yang tersedia di Klinik.
2) Terdapat SOP Pemeliharaan Sarana yang
tersedia di Klinik. 3)
Terdapat Dokumen bukti pemeliharaan
sarana yg tersedia di Klinik. 4)
Melakukan Observasi thd bukti
pemeliharaan sarana.
5) Melakukan Wawancara terkait proses
pemeliharaan sarana yg tersedia.

10 10 100 1. Terdapat SOP Pelaksanaan Pengamanan

Klinik.

2) Terdapat Dokumen bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan akses keluar
masuk Klinik.
3) Melakukan Observasi thd pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan akses keluar
masuk Klinik

4) Melakukan Wawancara ttg

pelaksanaan pengamanan dan pengawasan
akses keluar masuk Klinik
10 10 100 1. Terdapat SOP Pengelolaan B3 serta
Limbah B3. 2)
Terdapat Dokumen bukti pengelolaan B3
serta Limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan. 3)
Melakukan Observasi Proses pengelolaan
B3 serta Limbah B3 4) Melakukan
Wawancara ttg proses pengelolaan B3
serta Limbah B3

10 10 100 1) Terdapat SOP Pengelolaan Sampah

Domestik Serta Pengelolaan Air Limbah.
2) Terdapat Dokumen bukti pengelolaan
sampah domestik serta pengelolaan air
limbah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. 3)
Melakukan Wawancara dengan petugas ttg
proses pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah

10 10 100 1) Terdapat SOP Pemeliharaan APAR. 2)

Observasi : terdapat APAR 3)
Terdapat Dokumen bukti pemeliharaan
APAR. 4)
Melakukan Wawancara terkait proses
pemeliharaan APAR. 5)
Melakukan Simulasi penggunaan APAR

10 10 100 1) Melakukan Observasi untuk melihat

ketersediaan rambu-rambu atau penunjuk
arah (penanda jalur) dan jalur evakuasi.
2) Melakukan Wawancara pengetahuan
staf Klinik terkait rambu-rambu atau
penunjuk arah (penanda jalur) dan jalur
evakuasi.

10 10 100 1) Terdapat Kebijakan ( SK ) terkait

larangan merokok. 2)
Melakukan Observasi : terdapat tanda
larangan merokok
10 10 100 1) Terdapat SOP Pemeliharaan Dan
Kalibrasi Peralatan Medis. 2)
Terdapat Dokumen bukti berupa daftar
inventaris peralatan medis. 3)
Terdapat Dokumen bukti pemeliharaan
dan bukti kalibrasi peralatan medis. 4)
Terdapat Dokumen bukti izin BAPETEN
untuk yg memiliki pelayanan radiologi. 5)
Melakukan Observasi utk memastikan
peralatan medis sesuai dg daftar inventaris
dan terpelihara dg baik. 6)
Melakukan Wawancara ttg proses
pemeliharaan dan kalibrasi peralatan
medis.

10 10 100 Terdapat Dokumen bukti kontrak atau

Perjanjian kerja sama

10 10 100 Terdapat Dokumen bukti Indikator Kinerja

pihak yg melakukan kerjasama dan
tercantum pada dokumen kontrak.

10 10 100 1) Terdapat Dokumen bukti monitoring dan

evaluasi serta tindak lanjut thd pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum didalam
kontrak. 2) Melakukan
Wawancara terkait monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator yang tercantum didalam kontrak.

190 190 1900

 REKOMENDASI HASIL SURVEI

https://drive.google.com/drive/folders/1YOMrScolNLrivrZHQwjY7jIbq0IroUMx

https://drive.google.com/drive/folders/1mr8CFkQ8G17ccemM-JSwJ8MN7P_8Hp0s

https://drive.google.com/drive/folders/1P6csTJEq5UUDK6VWCRtCmKodDfvZJFor

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/15ov6BcXYrDqHJE-N3X0K_NwrZBTa5Un9

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1gmu9mWbWg9zUzac1eK908qtgfZYJ0bq1
https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1RSKZQK-tHei5gq5T0D_gHZCyio_TC08n

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1E6Ns0MaSXuH52a2MBy5yUCstPpZOm-AG

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1j9DRDfPtL77dGQOVkDrHqIt-TqSesGCK

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/18coSV8_WtilmTlYd7YVlYIpXUmtHXogs

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1uelhfE2Z5m_8G1zKGa_QlfO9P5OStVEe
https://drive.google.com/drive/u/0/folders/10piZ_HNoE3OgOVEzVAzu3lUdNtrV1iZ9

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/19ABxGKBEiHWeVgcCbyBCFUrrDvweseWl

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1qwdV4_1x0DM8ZTIBMXt1FIz17jRr2r9M

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1ozbpBsYlA8qi17ZX4FHn6_-ECv6lKkWR

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1UFI5pNx0scKeN96yW0T6dlWR8vrePc2y
https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1RIi8YHRDUIukA3zobCwP3i4Z5WH-rh31

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1gvbCtI74CM6Z9cGTQLblnepsG2c2Zvp8

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/10sI5jM9vPQ3chukCjhqYWXsPGCEfBtQ_

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1HFb0WQe-EU-mVhq_ieKqYszVFvj0BoK7
 STANDAR AKREDITASI
Kode Fasyankes 32150300081
Nama Fasyankesklinik Pratama Rawat Inap Yafi Medika
Jenis Fasyankes Rawat Inap

BAB II Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Elemen
No Bab Standar Uraian
Penilaian

1 II 2.1 Upaya 2.1.1 1) Penanggung Jawab klinik

Peningkatan Mutu menetapkan penanggung jawab
Keselamatan Pasien program mutu. ( R )
(PMKP 1)

: 2) Ada indikator mutu layanan yang

diukur, dievaluasi, analisa dan tindak
lanjut serta dilaporkan kpd penanggung
jawab klinik dan pemilik sesuai dengan
ketentuan. ( R, D, W )

3) Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan investigasi
sesuai dengan ketentuan. ( D, W )
 4) Ada daftar risiko klinik yang dibuat
sekali dalam setahun dan dilakukan
mitigasi rIsiko ( D )

5) Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi

resiko. ( D, W )

2.2 Sasaran 1) Tersedia bukti identifikasi pasien

Keselamatan Pasien sebelum intervensi kepada pasien
(PMKP 2) sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. ( R, D, W, S )

2) Tersedia bukti pelaksanaan

komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medik
pasien. ( R, D, W, S )

3) Tersedia bukti pengelolaan

keamanan obat resiko tinggi.
( R, D, O )
4) Penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medik
pasien. ( R, D, W )

5) Tersedia bukti pelaksanaan Surgical

Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien. ( R, D, W )

6) Ada media informasi penerapan

kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO. ( R, D, W, S )

7) Ada prosedur yang ditetapkan klinik

dalam mencegah pasien cedera karena
jatuh. (R)
 8) Ada bukti implementasi langkah-
langkah pencegahan pasien jatuh.
( O, W )

2.3 Pencegahan dan 1) Klinik menetapkan kebijakan dan

Pengendalian Infeksi prosedur PPI di Klinik.
(PMKP 3) (R)

2) Ditetapkan program PPI di klinik.

( R, D, O, W )

3) Ada petugas yang kompeten yg yang

bertanggung jawab melaksanakan
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik serta
melakukan edukasi dan sosialisasi
secara berkala dan terdokumentasi. ( R
)

4) Tersedia bukti sarana kebersihan

tangan dan staf klinik mampu
mempraktekkan langkah langkah
kebersihan tangan. ( R, D, O )
5) Tersedia bukti pelaksanaan program
PPI di klinik. ( D )

NILAI
STANDAR AKREDITASI KLINIK

SKOR Persentase
SKOR
Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
Surveior Surveior
10 10 100 Terdapat SK Penetapan Penanggung
jawab Mutu.

10 10 100 1) Terdapat SK Penetapan Indikator

Mutu Klinik. 2)
Terdapat SK Ttg Kebijakan terkait
Pengukuran dan Pelaporan Indikator
Mutu Klinik. 3)
Terdapat Dokumen bukti pengukuran,
evaluasi, analisa, tindak lanjut dan
pelaporan indikator mutu klinik yg
dilaporkan kpd Penanggung jawab
Klinik dan Pemilik. 4)
Terdapat Dokumen bukti umpan balik
perbaikan dari Penanggung jawab Klinik
dan Pemilik. 5) Terdapat
Dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan
Indikator Nasional Mutu yg
disampaikan kpd Kementerian
Kesehatan. 6) Melakukan
Wawancara untuk memastikan
pelaksanaan pengukuran indikator
mutu.

10 10 100 1. Terdapat Dokumen bukti pelaporan

insiden keselamatan pasien sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2) Melakukan
Wawancara PJ Mutu ttg pelaporan dan
proses investigasi thd insiden
keselamatan pasien.
10 10 100 1. Terdapat Dokumen bukti berupa
Daftar Risiko Klinik yg dibuat sekali
dalam setahun dan dilalukan mitigasi
risiko

10 10 100 1) Terdapat Dokumen bukti tindak

lanjut dari mitigasi risiko. 2)
Melakukan Wawancara PJ Mutu ttg
tindak lanjut dari mitigasi risiko.

10 10 100 1) Terdapat SOP Identifikasi Pasien.

2) Terdapat Dokumen bukti
pelaksanaan identifikasi pasien.
3) Melaksanakan
Wawancara kpd petugas ttg proses
identifikasi pasien. 4) Simulasi
pelaksanaan identifikasi pasien di Klinik

10 10 100 1) Terdapat SOP Pelaksanaan

Komunikatif Efektif.
2) Terdapat Dokumen bukti
pelaksanaan komunikasi efektifyg
didokumentasikan di rekam medik
pasien.
3) Melaksanakan
Wawancara kpd petugas ttg proses
komunikatif efektif.
4) Simulasi pelaksanaan
komunikasi efektif di klinik.

10 10 100 1) Terdapat SOP Pengelolaan

Keamanan Obat Risiko Tinggi.
2) Terdapat Dokumen bukti
berupa Daftar Obat Risiko Tinggi yang
diperbaharui secara berkala.
3) Melaksanakan Observasi dan
wawancara dengan petugas terkait
pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi.
10 10 100 1) Terdapat SOP Penandaan Sisi
Operasi/Tindakan Medis.
2) Terdapat Dokumen bukti Penandaan
sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yg
akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yg ditetapkan.
3) Melaksanakan
Wawancara terkait pelaksanaan
Penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan.

10 10 100 1) Terdapat SOP Pelaksanaan Surgical

Safety Cheklist.
2) Terdapat Dokumen bukti
pelaksanaan Surgical Safety Checklist
pada rekam medis pasien. 3)
Melakukan Wawancara terkait
pelaksanaan Surgical Safety Checklist.

10 10 100 1) Terdapat SOP Kebersihan Tangan .

2) Terdapat Dokumen bukti berupa
media informasi tentang penerapan
kebersihan tangan. 3)
Melakukan Wawancara dengan pasien
danpetugas ttg penerapan kebersihan
tangan.
4) Simulasi kebersihan tangan oleh
pasien dan petugas.

10 10 100 Terdapat SOP Pencegahan Pasien

Cedera Karena Jatuh
10 10 100 1) Melaksanakan Observasi
implementasi pencegahan pasien jatuh.
2)
Melakukan Wawancara dengan petugas
terkait implementasi pencegahan
pasien jatuh

10 10 100 1) Terdapat SK Ttg Kebijakan PPI di

Klinik. 2)
Terdapat SOP-SOP Pelaksanaan
Program PPI sesuai dgn pelayanan dan
risiko yang ada di Klinik.

10 10 100 1) Terdapat SK Penetapan Program PPI

( meliputi P1 - P2 - P3) yg ditetapkan
oleh Penanggung jawab Klinik.
2) Terdapat
Dokumen bukti pelaksanaan program
PPI yg sesuai dengan pelayanan
kesehatan, risiko dan sumber daya yg
ada di klinik.
3) Melakukan Observasi pelaksanaan
program PPI 4)
Melakukan Wawancara pelaksanaan
program PPI

10 10 100 Terdapat SK Penetapan Penanggung

jawab PPI

10 10 100 1) Terdapat SOP Hand Hygiene.

2) Ada Dokumen bukti pelaksanaan
sosialisasi dan pelatihan hand hygiene
kpd seluruh pegawai, pasien dan
pengunjung.
3) Ada Dokumen bukti pelaksanaan
kebersihan tangan pada staf klinik.
4) Observasi : tersedia sarana keb-
ersihan tangan.
10 10 100 Terdapat Dokumen bukti pelaksanaan
program PPI dan telah dilaporkan
kepada penanggung jawab dan pemilik

180 180 1800

 REKOMENDASI Hasil Survei

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1k-dg9-jP5PPb18QAz4qRT6WdRZWJeKz1

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1aQQ9vCpsBRoz__uaIV6erRacqRf75D40

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1DN6_blmqTe9jzK18KByejDX6vwF0D0GT
https://drive.google.com/drive/u/0/folders/18Quuc0-A_NqZwv59yd0gaE43pVP1fX22

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1O4g8J6xtJJZ6_PMGS36PgIUhtFioKHem

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1aLc21M_IkXHfcKkUkcBd-rRsLuX-5N5D

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1sFUxa8ZtMkHDtxbUFxpBducO78XKel3V

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/14kz5Ug-2q412dyxWFlqcJkg1N44TeOrZ
https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1oyv5YZnSKaa5td9zOqg0oy3ZAVnTBfdy

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1cMC57qnTR6kYJt5DsPPTh8nOVaaZgZB2

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1UoBaFXpoDTh4qdfNzAC1B_jpl02koJcJ

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1xuRDbMMrPIQt67rz0DPTESyv28N1_sI7
https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1FjSt5E4YwyDwQZf9YxU-yo4CyQ5ue0xS

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/11XWqP0sJggE4Pf7KCvPLKgLVA5hq-F4h

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1t_N5RG3PQR10nWefQ9xTQ1SmTmMSIPBZ

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1qKyMAxP1ivAGGpvSKvK5IwPXs71xyHrE

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1NpXNMRb7x6D9OdeAbpkzbCy3eSMN5tLI
https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1SRtJSVZZBt8G28oFyTHRD69Hok4ECqpu
 STANDAR AKR
Kode Fasyankes 32150300081
Nama Fasyankes klinik Pratama Rawat Inap Yafi Medika
Jenis Fasyankes Rawat Inap

BAB III Penyelenggaraan Kesehatan

Perseorangan (PKP)

Elemen
No Bab Standar
Penilaian

1 3 3.1 Hak Pasien dan 3.1.1

Keluarga (PKP 1)

3.1.2

3.1.3

3.1.4
 3.1.5

3.1.6.

3.1.7

3.2.1
3.2 Pasien dan
Keluarga Dalam
Proses Asuhan (PKP
2)

3.2.2
 3.3.1
3.3 Akses Pasien
Klinik (PKP 3)
3.3.2

3.3.3

3.3.4

3.4 Pengkajian Pasien 3.4.1

(PKP 4)

3.4.2

3.4.3

3.5 Rencana dan 3.5.1

Pemberian Asuhan
(PKP 5)
 3.5.2

3.5.3

3.6 Pelayanan 3.6.1

Promotif dan
Preventif (PKP 6)

3.6.2

3.7 Pelayanan Pasien 3.7.1

Resiko Tinggi dan
Penyediaan
Pelayanan Resiko
Tinggi (PKP 7)
Resiko Tinggi dan
Penyediaan
Pelayanan Resiko
Tinggi (PKP 7)

3.7.2

3.8.1
3.8 Pelayanan
Anestesi dan Bedah
(PKP 8)

3.8.2

3.8.3

3.8.4

3.8.5
 3.8.6

3.9 Pelayanan Gizi 3.9.1

(PKP 9)

3.9.2

3.9.3

3.9.4

3.10 Pemulangan 3.10.1

dan Tindak Lanjut
Perawatan (PKP 10)

3.10.2
 3.10.3

3.11.1
3.11 Pelayanan
Rujukan (PKP 11)
3.11.2

3.11.3

3.11.4

3.11.5
 3.12.1
3.12
Penyelenggaraan
Rekam Medis (PKP
12)

3.12.2

3.12.3

3.12.4

3.13.1
3.13 Pelayanan
Laboratorium (PKP
13)

3.13.2

3.13.3

3.13.4
 3.13.5

3.13.6

3.13.7

3.14.1
3.14 Pelayanan
Radiologi (PKP 14)

3.14.2
3.15 Pelayanan 3.15.1
Kefarmasian (PKP 15)

3.15.2

3.15.3

3.15.4
3.15.5

3.15.6

3.15.7
3.15.8

3.15.9

3.15.10
3.15.11

3.15.12

3.15.13
 STANDAR AKREDITASI KLINIK

Yafi Medika

hatan

SKOR Persentase
SKOR
Uraian Capaian Capaian
Maksimal
Surveior Surveior
Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan 10 10 100
kewajiban pasien (D)

Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang 10 10 100

hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya. (
D, O, W )

Pasien mengerti dan memahami hak dan 10 10 100

kewajibannya. ( D,
W)

Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan 10 10 100

khusus atau dalam kondisi khusus.
( R, O, W )
Tersedia petugas, media atau tempat untuk 10 10 100
menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga. ( R, D, O,
W)

Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan 10

dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga. ( D, W )

Ada dokumentasi pengaduan dan tindaklanjut 10 10 100

yang telah dilakukan. ( D, W )

Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan 10 10 100

kedokteran dan terdokumentasi di rekam
medik pasien. ( R, D )

Pasien atau keluarga mengetahui rencana 10 10 100

asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan. ( D, W )
Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan. ( R 10 10 100
)

Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai 10 10 100

regulasi yang ditetapkan. ( O, W )

Ada prosedur skrining yang ditetapkan. ( R ) 10 10 100

Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi 10 10 100

yang ditetapkan. ( D, O, W )

Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA 10 10 100

dalam penetapan diagnosis yang dituangkan
ke dalam rekam medis. ( D, O )

Kajian awal sekurang kurangnya memuat data 10 10 100

angka 1) sampai angka 5). ( D )

Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan 10 10 100

terdokumentasi di rekam medik. ( D )

Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan 10 10 100

terdokumentasi di rekam medik pasien.( D )
Ada bukti pelaksanaan asuhan dan 10 10 100
terdokumentasi di rekam medik pasien.( D )

Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara 10 10 100

berkala oleh pemberi asuhan. ( D )

Ada pelayanan promotif dan preventif yang 10 10 100

dilakukan secara berkala. ( D, W )

Ada bukti pelaksanaan dan laporan 10 10 100

pelaksanaan program promotif dan preventif.
(D)

Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi 10 10 100

pada klinik. ( R )
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan 10 10 100
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SOP yang ada. ( R, D, O, W )

Klinik menetapkan prosedur pelayanan 10 10 100

anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. ( R )

Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh 10 10 100

tenaga medis yang kompeten sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
( D, W )

Jenis, dosis dan teknik anestesi dan 10 10 100

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien. ( D )

Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah.( D ) 10 10 100

Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi. 10 10 100

(D)
Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska 10 10 100
anestesi dan bedah. ( D )

Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang 10 10 100

berkompeten sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. ( R )

Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan 10 10 100

kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien. ( D )

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan 10 10 100

sesuai jadwal dan pemesanan dan di
dokumentasikan. ( D )

Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi 10 10 100

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan.( D, W )

Dokter melaksanakan pemulangan dan 10 10 100

menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. ( D )

Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam 10 10 100

rekam medis. ( D )
Ada bukti pemberian informasi kepada pasien 10 10 100
saat pulang. ( D )

Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien. 10 10 100

(R)

Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa 10 10 100

fasyankes yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien. ( D, W )

Pasien/keluarga memperoleh informasi 10 10 100

rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien.( D, W )

Ada sarana transportasi rujukan yang 10 10 100

memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap).
( O, W )

Ada daftar jejaring rujukan klini..( D ) 10 10 100

Ada bukti penyelenggaraan rekam medis. 10 10 100
(D)

Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap 10 10 100

oleh profesional Pemberi Asuhan (PPA). ( D )

Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan 10 10 100

pemusnahan rekam medis. ( R )

Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam 10 10 100

medis pasien. ( D, O, W )

Ada penetapan jenis-jenis pelayanan 10 10 100

laboratorium yang disediakan. ( R )

Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium 10 10 100

sesuai perundang-undangan yang berlaku
(R)

Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk 10 10 100

setiap jenis pemeriksaan yang disediakan. ( R )

Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain 10 10 100

tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya.
( D, O )
Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan 10 10 100
tindak lanjut hasil laboratorium kritis. ( R,
D, W )

Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau 10 10 100

pengguna layanan, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik.
(R)

Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu 10 10 100

Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara berkala. ( D, W )

Klinik menerapkan prosedur pelayanan TDD 10 #VALUE!

radiologi. ( R )

Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan TDD 10 #VALUE!

prosedur yang ada termasuk kepatuhan
terhadap manajemen keamanan radiasi.
( D, W )
Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan 10 10 100
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. ( R, D, O,
W)

Tersedia daftar formularium obat klinik.( D ) 10 10 100

Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan 10 10 100

obat sesuai dengan regulasi. ( R )

Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan 10 10 100

pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat.( D, O, W )
Tersedia bukti pemberian informasi obat dan 10 10 100
konseling oleh Apoteker. ( D, O )

Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada 10 10 100

pelayanan rawat inap sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
( D, O, W )

Tersedia obat emergensi pada unit-unit 10 10 100

dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. ( D, O,
W)
Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan 10 10 100
obat narkotika serta psikotropika sesuai
dengan regulasi. ( R, D, O, W )

Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk 10 10

obat high alert yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi. ( R, D, O, W )

Tersedia kebijakan dan atau prosedur 10 10 100

penanganan obat kadaluarsa/rusak
( R, D, W )
Terdapat pencatatan dan pelaporan 10 10 100
MESO/Monitoring Efek Samping Obat (
D, W )

Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan 10 10 100

dan pelaporan medication error. ( R, D, W )

Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, TDD 10 #VALUE!

sebagai penanggung jawab pelayanan
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
( D, O, W )

JUMLAH NILAI 660 #VALUE!

 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei

Terdapat Dokumen bukti Klinik telah https://drive.google.com/drive/u/1/folders/18U9fYrcOC83Z_c8PLlxOKdx

mensosialisasikan hak dan kewajiban
pasien. Dokumen berupa : a)
UANG, dan/atau : b)
Media Informasi (brosur, poster, dsb) yg
berisi hak dan kewajiban pasien.

1.Terdapat Dokumen bukti Petugas telah

menjelaskan tentang hak dan kewajiban
pasien beserta keluarganya. 2.
Melakukan Observasi Petugas ttg cara
menjelaskan hak dan kewajiban pasien https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1Z6dGZWi-_rgvUzkypcuOfhW
beserta keluarganya.

1.Terdapat Dokumen bukti bahwa pasien

mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya. Berupa
paraf pasien pd dokumen hak dan
kewajiban (pd Form Persetujuan
Umum/General Consent) 2.
Melakukan Wawancara Pasien apakah https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1ywFWcHNa8OjRgotKxCydIy
pasien mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya

1.Terdapat SOP Pemenuhan Hak Pasien

Berkebutuhan/Kondisi Khusus 2.
Melakukan Observasi Petugas dan Pasien
terkait proses pemenuhan hak pasien
berkebutuhan/kondisi khusus 3.
Melakukan Wawancara kepada Petugas
dan Pasien terkait proses pemenuhan hak https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1KKNR0Ko_a3tg5xSr4-e_jJg1
pasien berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.
1.Terdapat SOP Penanganan
Keluhan/Komplain
2.Terdapat Dokumen bukti tindak lanjut
keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga.
3. Melakukan Observasi
ketersediaan media atau sarana untuk
menyampaikan keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1ZPCBSj9eBaLu8OhHcqLXt5n
4. Melakukan Wawancara Pasien terkait
penanganan keluhan.

1. Terdapat Dokumen bukti tindak lanjut

keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga.
2. Melakukan Wawancara Pasien terkait
penanganan keluhan. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/12Iqm9nZIbYuwTLEI94HtzDx

1. Terdapat Dokumen bukti Pengaduan

dan Tindak lanjut yang telah dilakukan
2. Melakukan Wawancara kepada
Petugas/Manajemen Klinik tentang https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1TfUTjqjNKX0II0EtIialHT0Agb
proses tindak lanjut pengaduan

1.Terdapat SOP Persetujuan Tindakan

Kedokteran (Informed Consent)
2. Terdapat
Dokumen bukti persetujuan tindakan https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1KeoziBVwr5i6xVTw5Czfe2O
kedokteran dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

1. Terdapat Dokumen bukti pasien

atau keluarga mengetahui rencana
asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan.
2. Melaksanakan Wawancara kepada
Pasien atau Keluarga apakah sudah https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1w4-ggLqKDPGz1zgrUzbA2Zj
mengetahui rencana asuhan, diagnostik
dan kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan.
Terdapat SOP Pendaftaran
https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1p3j0zYQmcVhSszS0W_7UU

1.Melakukan Observasi terhadap

pelaksanaan pendaftaran
2.Melakukan Wawancara dengan
Petugas dan Pasien terkait pelaksanaan https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1ti-1j72zY1ZP23gMhX6Lgzvg
pendaftaran

Terdapat SOP Skrining

https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1jxOpwRVMrKdGYgigABhhim

1. Terdapat Dokumen bukti pelaksanaan

skrining 2. Melakukan
Observasi Skrining.
https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1e4aEJJO804djOkKhw9Eufb8

1. Terdapat Dokumen bukti pengkajian

pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan kedalam
Rekam Medik. 2.
Melaksanakan Observasi pengkajian https://drive.google.com/drive/u/1/folders/14qBdMRVVgPZb1PO_wTQH
pasien oleh PPA

Terdapat Dokumen bukti pengkajian awal

sekurang kurangnya memuat data: a)
Status Fisik, b) Psikososial-spiritual, c)
Riwayat kesehatan pasien, d) Riwayat
penggunaan obat, e) Screening gizi pasien https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1wIsZnv9ID82pXJSetDQYT16
Pengkajian awal
dilakukan 1 x 24 jam

Terdapat Dokumen bukti pengkajian

ulang yang dibuat dalam bentuk Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
dan terdokumentasi di Rekam Medik. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1yJFbj0dPvR5mFA6e0aQ0iiv4

Terdapat Dokumen bukti rencana asuhan

terintegrasi antar PPA (rencana asuhan
bersifat kolaboratif) dan terdokumentasi https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1x-uXOyuu2AtS_rQ5ux3WL8
di Rekam Medis pasien.
Terdapat Dokumen bukti pelaksanaan
asuhan dan terdokumentasi di Rekam
Medis pasien. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1jQQsEp_NK1JyeEsRKThIFoM

1.Terdapat Dokumen bukti rencana

asuhan dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan. 2.
Melaksanakan Wawancara dengan
Petugas terkait evaluasi rencana asuhan https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1S05Ni8GwFIoOm8TLSNG4C
secara berkala

1.Terdapat Dokumen bukti pelayanan

promotif dan preventif yang dilakukan
secara berkala. 2.
Melaksanakan Wawancara dengan
Petugas dan Manajemen Klinik tentang
pelayanan promotif dan preventif
termasuk Program Prioritas Nasional yang
disesuaikan dengan pelayanan di Klinik https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1azTb1-Xcxw0nugBBCsrYMD
(TB/HIV/Stunting/Wasting/Kesehatan Ibu
Anak dll)

Terdapat Dokumen bukti laporan

pelaksanaan program promotif dan
preventif (contoh Pelaporan TB/Stunting
danwasting/HIV/ Kesehatan Ibu Anak,
dll), disesuaikan dengan jenis pelayanan https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1Gxl_0CaI3zItmLPBpxlbrLI7d
di Klinik

1.Terdapat SK penetapan pelayanan

pasien risiko tinggi diklinik. 2.
Terdapat SK penetapan pelayanan risiko
tinggi di klinik https://drive.google.com/drive/u/1/folders/11CZFFSIj0_6xwx_ZEpqQeJsg
1.Terdapat SOP Pelaksanaan Pemberian
Pelayanan Pada Pasien Risiko Tinggi Dan
Pelayanan Risiko Tinggi.
2. Terdapat Dokumen bukti
pelaksanaan pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
3. Melaksanakan Observasi pemberian
pelayanan terhadap pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi 4. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1plLZFmXH6GAFFJNYZ0HzQv
Melaksanakan Wawancara pada Petugas
dan Pasien terkait pemberian pelayanan
terhadap pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi

Terdapat SOP Pelayanan Anestesi dan

Bedah
https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1d8pB8mS9QPnDVw2RCHKk

1.Terdapat Dokumen bukti bahwa

pelayanan anestesi dan bedah dilakukan
oleh tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan perundangan yang
berlaku. 2. Melaksanakan
Wawancara dengan Manajemen Klinik,
Petugas Anestesi dan Bedah tentang https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1S-xSapAYOAY7K0JQ5zo_dlu
kompetensi petugas anestesi dan bedah

Terdapat Dokumen bukti bahwa jenis,

dosis, dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh petugas
dicatat dalam Rekam Medis pasien. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1k9xhVK30sk43qndo-c2axfSE

Terdapat Dokumen bukti pelaksanaan

kajian prabedah pd Rekam Medis pasien
https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1_yLfFla-DqegtRmPOALkW1F

Terdapat Dokumen bukti pelaksanaan

kajian pra anestesi pd Rekam Medis https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1evBW9KCQ6LW3FoKJ_TUw
1.Terdapat Dokumen bukti pemantauan
dan evaluasi selama tindakan
pembedahan. 2. Terdapat
Dokumen bukti pemantauan dan evaluasi https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1xaP5geJ8a6qStsqJebkO16bR
paska anestesi dan bedah

Terdapat SK Penetapan Petugas Gizi yang

berkompeten sesuai dengan aturan
perundangan. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1lv4qodn7gK2UCdclzaPcnI8_

Terdapat Dokumen bukti rencana asuhan

gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1Ea1ngaw8DH3-L4gRVPyGUj

Terdapat Dokumen bukti bahwa

distribusi dan pemberian makanan https://drive.google.com/drive/u/1/
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan. folders/1csiUfaL7A0H1sa-
k0qs6hRbsILCiY4Tu

1. Terdapat Dokumen bukti bahwa Pasien

dan/atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan
atau kebersihan 2. Melaksanakan
Wawancara dengan pasien dan petugas
terkait edukasi tentang pembatasan diet https://drive.google.com/drive/u/1/folders/112SH5QXe-fDgXHWx-0Fan7
pasien dan keamanan atau kebersihan
makanan

Terdapat Dokumen bukti bahwa Dokter

melaksanakan pemulangan dan
menyusun rencana tindaklanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan kriteria https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1nthR9qnEfpOwdS03Mo80U
pemulangan.

Terdapat Dokumen bukti Ringkasan

Pulang pasien dalam Rekam Medis.
https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1J65MqSR1KUJ56Z_YBAlKMH
1. Terdapat Dokumen bukti pemberian
informasi kepada pasien saatpulang. 2.
Melaksanakan Wawancara kepada Pasien
dan/atau Petugas terkait pemberian
informasi kepada pasien saat pulang https://drive.google.com/drive/u/1/folders/13Yk3dsOb24R4aYnGuha3d6

Terdapat SOP Rujukan Pasien.

https://drive.google.com/drive/u/1/folders/151sU6PhZmvu4lDppMKN6u

1. Terdapat Dokumen bukti bahwa Klinik

memastikan fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk. 2.
Melaksanakan Wawancara dengan https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1jYpmTRwWfkzGej9p4sr4np
petugas terkait tatacara merujuk pasien
ke fasyankes lain

1. Terdapat Dokumen bukti pemberian

informasi pada pasien dan keluarga yang
akan dirujuk. 2.
Terdapat Dokumen bukti persetujuan
pasien keluarga saat dilakukan rujukan
3. Melaksanakan Wawancara dengan
pasien dan/ atau petugas terkait https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1teFo7VyoKZ2R09yclQQD9Q
pemberian informasi sebelum dilakukan
rujukan

1. Melaksanakan Observasi terkait sarana

transportasi yang digunakan untuk
merujuk pasien yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawatinap).
2. Melaksanakan Wawancara
dengan petugas terkait sarana
transportasi rujukan yang memenuhi https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1Y1W2k-fer8eUX6jaCh8crbm
syarat khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap

Terdapat Dokumen bukti berupa Daftar

Jejaring Rujukan Klinik https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1udOj02vRgXM-xIAq68C8Ru
Terdapat Dokumen bukti
penyelenggaraan Rekam Medis sesuai
ketentuan yang berlaku
https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1jcsuLpZC6rzFpe4mOSMhtzq

Terdapat Dokumen bukti Rekam Medis

diisi secara lengkap oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA). https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1vmsgSy6RylzOwL0hzwb7A1

Terdapat SOP Tentang Tata Cara

Penyimpanan, Peminjaman dan
Pemusnahan Rekam Medis. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1t8TaPnnXdLpxXChNVIMPQH

1. Terdapat Dokumen bukti klinik

menjaga kerahasiaan rekam medis
pasien. - 2.
Melaksanakan Observasi cara klinik
menjaga kerahasiaan rekam medis
pasien. 3.
Melaksanakan Wawancara terkait cara https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1Nithx09M-UWIbwOwOQPiJ
klinik menjaga kerahasiaan rekam medis
pasien

Terdapat SK Penetapan Jenis-jenis

Pelayanan Laboratorium yang
disediakan. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1txYPCl_Hx6svikrwv6kTsgWd

Terdapat SK Penetapan Penanggung

Jawab Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1_n3y7QizsS7GVhNxvy2Il-k7

Terdapat SK Penetapan Rentang Nilai

Normal untuk setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1FQJ54tv5PiPJ5jYc9c3c3gjSE

Tersedia reagensia esensial dan bahan

lain sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1cyYDBU5_EzZN046rvZ2nDzf
1. Terdapat SK Penetapan Nilai Kritis
Hasil Laboratorium
2. Terdapat SOP Pelaporan,
Pencatatan Dan Tindak Lanjut Hasil
Laboratorium Kritis
3. Terdapat Dokumen bukti pelaksanaan
pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut
hasil laboratorium kritis
4. Melaksanakan Wawancara dengan
Petugas Laboratorium terkait https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1_QlePH5JstDOy_JZsEJSQsLJ
pelaksanaan prosedur pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis

Terdapat SOP Rujukan Spesimen

Dan/Atau Pengguna Layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1UwAVBOl59iZq3wDc2i8A5F
dilakukan oleh Klinik.

1. Terdapat Dokumen bukti pelaksanaan

Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME)secara
berkala. 2. Melaksanakan
Wawancara dengan petugas tentang
pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal ( dan https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1lo6zZop43K3uytCrNiG25haC
Pemantapan Mutu Eksternal
( secara berkala di Klinik)

1. Terdapat SOP Pelayanan Radiologi di

Klinik
https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1FglAZIrNK3ZcNPE7kf5FMKB
2.
Terdapat SK Penetapan Penanggung
1. Terdapat Dokumen bukti pelayanan
radiologi sesuai dengan prosedur yang
ada termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi.
2. Melaksanakan Wawancara dengan
Petugas tentang pelaksanaan pelayanan
radiologi yang sesuai dengan prosedur https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1FglAZIrNK3ZcNPE7kf5FMKB
yang ada termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi
1.Terdapat SK Penetapan
Penanggungjawab Pelayanan
Kefarmasian 2.
Terdapat Dokumen bukti pengelolaan
dan pelayanan sediaan farmasi, BMHP,
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang undangan
3. Melaksanakan Observasi terhadap
pengelolaan dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh https://drive.google.com/drive/u/1/folders/14-2suqcR2XZGgSue39jPH5B
tenaga kefarmasian di Klinik 4.
Melakukan Wawancara terhadap
pengelolaan dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh
tenaga kefarmasian di Klinik

Terdapat Daftar Formularium Obat

https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1vmF2D96cpm527g6r4SwYc
Terdapat SOP Pengadaan Obat sesuai
dengan regulasi
https://drive.google.com/drive/u/1/folders/14f67d4ek4byMCZHgpw9OlW

1. Terdapat Dokumen bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat 2.
Melaksanakan Observasi pelaksanaan
pengkajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat 3. Melaksanakan
Wawancara dengan Petugas Kefarmasian https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1DN6x7bAMsnomAMbMYjza
terkait pelaksanaan pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat
1. Terdapat Dokumen bukti pemberian
informasi obat dan konseling oleh
Apoteker 2.
Melaksanakan Observasi dan wawancara
pelaksanaan pemberian informasi obat https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1QYOvCs3ZU8sLvaBuf4_FuQ
dan konseling oleh Apoteker

1. Terdapat Dokumen bukti rekonsiliasi

obat pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
2. Melaksanakan
Observasi terhadap
pelaksanaan rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap 3. https://drive.google.com/drive/u/1/folders/198WWJzxn1fjEgp2567pUNn
Melakukan Wawancara petugas terkait
pelaksanaan rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap

1. Terdapat Dokumen Daftar Obat

Emergensi yang diperbaharui secara
berkala. 2.
Terdapat Dokumen bukti ketersediaan
obat emergensi pada unit
unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi, dipantau, dan diganti
tepatwaktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa
3. Melaksanakan Observasi terhadap
ketersediaan obat emergensi pada unit https://drive.google.com/drive/u/1/folders/14ojTpet8z7aGln67ko2zZRcz
unit dimana diperlukan 4.
Melaksanakan Wawancara terhadap
Petugas Kefarmasian terkait ketersediaan
obat emergensi pada unit unit dimana
diperlukan
1. Terdapat SOP Penyimpanan Dan
Pelaporan Obat Narkotika Serta
Psikotropika sesuaidengan regulasi. 2.
Terdapat Daftar Obat Narkotika Serta
Psikotropika yang tersedia
3. Melaksanakan Observasi terhadap
penyimpanan dan pelaporan obat
narkotika serta psikotropika
Disimpan didalam lemari dengan kunci
ganda yang anak kuncinya dipegang oleh https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1obkri3pkMNi8oQKswEKihvN
2 orang. 4.
Melaksanakan Wawancara terhadap
penyimpanan dan pelaporan obat
narkotika serta psikotropika

1. Terdapat SOP Penyimpanan Obat

termasuk obat high alertyang baik, benar
dan aman sesuai regulasi2. Terdapat
Dokumen bukti penyimpanan obat
termasuk
obat high alert yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi
3. Melaksanakan Observasi penyimpanan
obat termasuk obat high alert yang baik,
benar, dan aman sesuai regulasi https://drive.google.com/drive/u/1/folders/18BVqgGgPE2FG0hL12a2L1g
4. Melakukan
Wawancara petugas tentang
penyimpanan obat termasuk obat high
alert yang baik, benar, dan aman sesuai
regulasi

1.Terdapat SOP Penanganan Obat

Kadaluwarsa/Rusak.
2. Terdapat Dokumen bukti penanganan
obat kadaluwarsa/ rusak sesuai prosedur
3.Melaksanakan Wawancara dengan
petugas terkait penanganan obat https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1gYx2Y66lbWmB4GgPTvv4EQ
kadaluwarsa/rusak
1.Terdapat Dokumen bukti pencatatan
dan pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat. 2.
Melaksanakan Wawancara dengan
Petugas tentang pencatatan dan https://drive.google.com/drive/u/1/folders/12DIDtvxKhoLw_6wkX_t0bju
pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat di Klinik

1. Terdapat SOP Pemantauan Dan

Pelaporan Medication Error.
2. Terdapat Dokumen bukti pelaksanaan
pemantauan dan pelaporan medication
error
3. Melaksanakan Wawancara dengan
petugas terkait pelaksanaan https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1yrNECdEK7-VpC3XtmoAXRJ
pemantauan dan pelaporan medication
error di Klinik

1. Terdapat Dokumen bukti bahwa Klinik

hanya mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-undangan.
2.
Melaksanakan Observasi terhadap
pengelolaan obat darurat medis di Klinik

Terdapat Daftar Obat Darurat Medis https://drive.google.com/drive/u/1/folders/1A4Ld-7JJ2uI173MTRyGDvRZ

(KMK 4799/2021 Ttg Daftar Obat
Keadaan Darurat Medis)
3. Melaksanakan
Wawancara tentang pengelolaan obat
darurat medis di Klinik
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NO BAB TOTAL SKOR

1 Tata Kelola Klinik (TKK) 0

2 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 0
3 Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
CAPAIAN KLINIK

Note : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

TANGGAL:
SURVEIOR TK SD.UKM: ….............
SURVEIOR TK PP: ….............
URUH BAB
SKOR MAKSIMUM
CAPAIAN
E.P
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0
#DIV/0!