RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

KRITERIA EP Elemen Penilaian Dokumen Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara PIC Deadline
TKK 1 1 Tersedia visi, misi dan tujuan SK Visi, misi, tujuan Visi misi diketahui publik
klinik yang ditetapkan pihak yang klinik (dipasang di area yang dapat
berwenang (R) diakses publik)
2 Tersedia struktur organisasi klinik SK Struktur organisasi bagan struktur orgnisasi
yang ditetapkan oleh pejabat klinik yang ditetapkan klinik
berwenang (R) oleh pemilik.
3 Tersedia uraian tugas, tanggung Uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang yang jawab, wewenang
ditetapkan. (R) sebagai lampiran dari
struktur organisasi
klinik

TKK 2 1 Pemenuhan kebutuhan dan Hasil analisis Penanggung jawab klinik,

ketersediaan tenaga dilakukan kebutuhan tenaga, pengelola SDM: proses
sesuai dengan jumlah dan jenis rencana kebutuhan perencanaan kebutuhan
kebutuhan layanan yang mengacu tenaga, bukti-bukti tenaga dan pemenuhannya
pada ketentuan peraturan upaya pemenuhan
perundangan yang telah kebutuhan tenaga
ditetapkan (D,W) sesuai jumlah, jenis,
dan kompetensi

2 Tersedia file kepegawaian seluruh Kelengkapan file pengelola SDM: proses

SDM yang diperbaharui secara kepegawaian untuk kelengkapan dan
berkala. (D,W) tiap pegawai meliputi perbaharuan fle
ijasah, STR, SIP, Uraian kepegawaian
Tgas, Penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan,
rincian kompetensi
dan bukti
perbaharuannya (tidak
ada yang kadaluwarsa)
 3 Kinerja SDM dievaluasi secara Regulasi penentuan Bukti pelaksanaan
berkala (D,W) waktu evaluasi kinerja evalusi kinerja pegawai
sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja
mengacu ke uraian
tugas, uaraian tugas
mengacu ke
kewenangan
kompetensi

TKK 3 1 Tersedia bukti perizinan sesuai daftar perijinan,

ketentuan perundang-undangan lampiran perijinan
yang berlaku (D) sesuai dengan daftar
(Izin operasional, izin
pembuangan limbah
cair, izin TPS B3,ijin
transporter B3, ijin lift
bila ada, dsb yang
masih berlaku)

2 Ada program manajemen fasilitas Program MFK disahkan Perencanaan program

yang meliputi a) sampai g) (D) oleh penanggung MFK yang meliputi a sd
jawab klinik yang g
berlaku (sesuai tahun
berjalan) meliputi a
sampai g.

3 Tersedia daftar inventaris dan Daftar inventaris klinik kondisi sarana dan
bukti pemeliharaan sarana yang bergerak, tetap, alkes pemeliharaannya
tersedia di klinik (D, O) non alkes, jadwal
pemeliharaan,
dokumen pelaksanaan
pemeliharaan.
4 Tersedia bukti pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan
akses keluar masuk fasyankes
(D,O)
5 Tersedia bukti pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)
6 Tersedia bukti pengelolaan
sampah domestik serta
pengelolaan air limbah sesuai
peraturan perundang-undangan
(D,O)
7 Tersedia alat pemadam api ringan
dan bukti pemeliharaan APAR.
(D,O)
Daftar tempat berisiko Upaya-upaya yang dilakukan
keamanan. Dokumen untuk menjaga keamanan
bukti dilakukan dan pengawasan akses,
pengamanan dan adanya petugas jaga, adanya
pengawasan akses CCTV di tempat-tempat
fasyankes: contoh bersiko keamanan, dsb
presensi petugas
sekurity, jadwal jaga
petugas sekurity,
laporan dinas security,
SPO serah terima bayi
kepada orang tua.
Daftar B3, Proses pengelolaan B3 dan
ketersediaan MSDS di limbah B3, tempat sampah,
tempat B3, Daftar eye washer, shower spil kit
limbah B3 yang di tempat B3 berada. IPAL
dihasilkan, MOU
dengan pihak ketiga
transporter maupun
pengelola limbah,
manifest pengambilan
limbah oleh pihak
ketiga, hasil lab
pemeriksaan air IPAL,
alur pembuangan
limbah cair dan padat
hasil tindakan
TPS domestik, MOU Proses pengelolaan sampah
sampah domestik domestik, dan air limbah
Daftar dan peta Kondisi dan penempatan Penggunaan APAR
penempatan APAR APAR di klinik (tinggi dan
sesuai ketentuan bukti berat dibandingkan luas
pemeliharaan APAR area), Exp Date, kelengkapan
pin dll
 8 Tersedia penanda jalur dan jalur Ketersediaan jalur evakuasi proses evakuasi
evakuasi yang jelas (O). dan penanda sesuai regulasi,
titik kumpul
9 Tersedia bukti larangan merokok SK larangan merokok Bukti pengumuman Tidak adanya orang yang
(R, D, O). larangan merokok merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa rokok,
bekas hitam/lobang kebakar
rokok

10 Tersedia daftar inventaris, bukti Daftar inventaris Keberadaan label bukti Penanggung jawab Klinik,
pemeliharaan dan bukti kalibrasi seluruh peralatan pemeliharaan, bukti kalibrasi penanggung jawab
peralatan medis dan bukti izin medis, jadwal pada peralatan. Kondisi pengelola peralatan:
Bapeten untuk yang memiliki pemeriksaan, peralatan medis laik inventarisasi, pemeliharaan
pelayanan radiologi (D,W,O) pemeliharaan, uji operasional dan kalibrasi peralatan
fungsi berikut bukti medis
pemeriksaan,
pemeliharaan, uji
fungsi, bukti kalibrasi,
bukti izin peralatan
radiologi (jika memiliki
pelayanan radiologi)

TKK 4 1 Ada dokumen kontrak atau Daftar seluruh kontrak

perjanjian kerja sama yang jelas manajemen dan
(D) kontrak klinis.
Dokumen seluruh
kontrak manajemen
dan klinis seusai daftar
identifikasi atau PKS
jika ada kerjasama
dengan pihak ketiga

2 Dokumen kontrak memiliki Dokumen kontrak

indikator kinerja pihak yang berisi indikator kinerja
melakukan kerjasama (D) pihak ketiga.
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja
yang tercantum di dalam kontrak
(D, W)
Dokumen bukti Penanggung jawab klinik:
pengukuran indikator monitoring dan evaluasi
kontrak ( bukti terhaap kinerja pihak
monitoing), bukti ketiga
analisis dan hasil
analisis digunakan
sebagai evaluasi
kerjasama terhadap
pihak ketiga sesuai
dengan dokumen
kontrak
 RDOWS INSTRUMEN
BAB II. PENINGKATAN MUTU
KRITERIA EEP Elemen Penilaian Regulasi
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik SK Penanggung Jawab atau
menetapkan Penanggung Jawab Tim Mutu
atau Tim Mutu (R)
2 Ada indikator mutu layanan yang SK penetapan indikator mutu
diukur, dievaluasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kepada Penanggung Jawab Klinik
dan pemilik (R,D,W)

3 Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan investigasi
sesuai dengan ketentuan (D,W)

4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat

sekali dalam setahun (D)
5 Ada bukti klinik telah melakukan
dan menindaklanjuti failure mode
effect analysis setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)

PMKP 2 1 Ada prosedur yang ditetapkan klinik SOP yang mencakup

dalam penerapan Sasaran penerapan SKP 1 s.d SKP 6
Keselamatan Pasien meliputi poin 1
s.d 6 yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2 Tersedia bukti identifikasi pasien
sebelum intervensi kepada pasien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (O,W)
3 Tersedia bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien (D)

4 Tersedia bukti pengelolaan

keamanan obat risiko tinggi (O)
 5 Tersedia bukti penandaan sisi
operasi/tindakan invasif dan
pelaksanaan Surgical Safety
Checklist yang didokumentasikan di
rekam medis pasien (D,W)

6 Staf klinik mampu menjelaskan lima

momen dan mempraktikkan langkah
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO (O,W,S)
7 Ada bukti penerapan pencegahan
pasien jatuh (D,O,W)

1 Klinik menetapkan kebijakan dan Regulasi tentang PPI (dapat

prosedur PPI di Klinik ® berupa kebijakan dengan
lampiran pedoman PPI di
Klinik)
PMKP 3
2 Ditetapkan program PPI yang regulasi dan SPO tentang
meliputi point 1 s.d 5 dalam maksud progam PPI di klinik
dan tujuan
3 Ada petugas yang kompeten yang SK penanggung jawab PPI
bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik (D,W)
4 Tersedia bukti sarana kebersihan
tangan dan media informasi tentang
kebersihan tangan

5 Terdapat bukti pelaksanaan

kewaspadaaan standar
6 Terdapat bukti pelaksanaan
kewaspadaaan transmisi
7
Terdapat bukti pelaksanaan bundles
8 Terdapat bukti pelaksanaan
survailans
9
Terdapat bukti pelaksanaan
Pendidikan dan pelatiha terkait PPI
10
Terdapat bukti pelaksanaan
pemakaian anti microba yang bijak
WS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
NINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Dokumen Bukti Observasi

Bukti pengumpulan data,

analisis, dan tindak lanjut
terhadap indikator mutu.
Bukti laporan kepada
Penanggung Jawab Klinik dan
pemilik

Bukti pelaporan IKP, Bukti

dilakukan investigasi

Daftar risiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA

Proses pelaksanaan identifikasi

pasien

Dokumentasi komunikasi
efektif pada waktu operan,
transfer, rujukan, pelaporan
dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti pelaporan
hasil lab kritis

Penyimpanan dan pelabelan obat

risiko tinggi (high alert)
Bukti penandaan sisi
operasi/tindakan invasif oleh
yang akan melakukan
tindakan, bukti pelaksanaan
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi dalam rekam
medis

Pelaksanaan kebersihan tangan

pada pelayanan pasien

Bukti dokumentasi asesmen Upaya-upaya yang dilakukan

jatuh dalam rekam medis mulai dari asesmen jatuh sampai
dengan upaya untuk mencegah
pasien jatuh

bukti monitoring pelaksanaan

klinik (form monev)

Bukti monitoring kebersihan Proses pelaksanaan kebersihan

tangan tangan oleh pegawai klinik sesuai
dengan langkah, dan 5 momen,
ketersediaan sarana kebersihan
tangan yang lengkap

Bukti pelaksanaan observasi proses pelaksanaan

kewaspadaan standar kewaspadaan standar
Bukti pelaksanaan
kewaspadaan transmisi
Bukti pelaksanan bundles observasi pelasanaan bundles

Bukti pelaksanaan pelaksanaan survailans Hains di

survailansurvailans rawat inap dan rawat jalan
Bukti pelaksanaan Pendidikan
dan pelatiha terkait PPI
Bukti pelaksanaan pemakaian
nti microba yang bijak
IK
PMKP)
Wawancara PIC Deadline

Penanggung Jawab Klinik,

Penanggung Jawab atau Tim Mutu:
proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tindak lanjut
indikator mutu

Penanggung Jawab Klinik,

Penanggung Jawab atau Tim Mutu:
Proses pelaporan dan tindak lanjut
IKP

Penanggung Jawab Klinik,

Penanggung Jawab atau Tim Mutu:
Proses pelaksanaan FMEA

Penanggung Jawab Klinik, dokter,

perawat, PPA petugas
pendaftaran: proses identfikasi
pasien
Dokter, dokter gigi: proses
penandaan sisi operasi, proses
penggunaan surgical safety check
list pada tindakan operasi/tindakan
invasif

Staf klinik: lima momen kebersihan Staf klinik:

tangan langkah
kebersihan
tangan sesuai
ketentuan WHO
Pegawai klinik: asesmen jatuh dan
upaya untuk meminimalkan
kejadian pasien jatuh

Pegawai klinik: tata cara

kebersihan tangan sesuai dengan
langkah dan 5 momen

BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
No
KRITERIA urut Elemen Penilaian
1 Tersedia bukti klinik
mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien. (D,O)
PKP 1
2 Tersedia bukti petugas
menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya. (D,W)
3 Pasien mengerti dan memahami
hak dan kewajibannya (D,W)
4 Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)
5 Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga (W,O)
6 Ada tindak lanjut keluhan oleh
klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga
(D,W,O)
7 Ada dokumentasi pengaduan dan
tindak lanjut yang telah dilakukan
(D,W)
RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
Dokumen Bukti
Regulasi
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan
atau media elektronik
Bukti penjelasan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman
pasien terhadap hak dan
kewajiban pasien
Bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan
Bukti dokumentasi jika ada
pengaduan, analisis dan tindak
lanjut
Observasi Wawancara
PIC Deasline
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien
Petugas pendaftaran: cara dan
proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Adanya upaya untuk Petugas pendaftaran, penanggung
membantu pasien dengan jawab klinik tentang adanya pasien
kebutuhan khusus atau dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk kondisi khusus dan bagaimana
memperoleh hak dan memenuhi hak-hak pasien bagai
memenuhi kewajiban pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu
Tempat khusus untuk Petugas pendaftaran, petgas yang
menerima keluhan, melayani keluhan, penanggung
petugas yang melayani jawab klinik: apa yang dilakukan
keluhan, media untuk untuk menerima keluhan dari
menampung keluhan pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik
Bukti tindak lanjut keluhan Petugas pendaftaran, petgas yang
yang dapat diobservasi melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan
dari pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik
Petugas pedaftaran, petugas yang
melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya
 1 Ada bukti pelaksanaan Bukti dilakukan informed
persetujuan tindakan kedokteran consent untuk tindakan
kedokteran yang ditetapkan
dan terdokumentasi di rekam harus diakukan informed
medik pasien (D) consent
PKP 2
2 Pasien atau keluarga mengetahui Bukti dokumentasi dalam rekam PPA: bagaimana menjelaskan pada
rencana asuhan, diagnostik dan medis tentang penyampaian pasien atau keluarga tentang
informai pada pasien atau rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan yang keluarga tentang rencana kemungkinan hasil asuhan, dan
diberikan (D,W) asuhan, diagnosis, kemungkinan bagaimana pendokumentasiannya
hasil asuhan

1 Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran

PKP 3 ditetapkan (R)
2 Ada bukti pelaksanaan Proses pendaftaran, Petugas pendaftaran: bagaimana
pendaftaran sesuai regulasi yang cocokan dengan SOP proses pendaftaran
ditetapkan (W,O)
3 Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan (R)
4 Ada bukti pelaksanaan skrining Proses pelaksanaan Petugas skrining: bagaiman cara
sesuai regulasi yang ditetapkan skrining melakukan skrining
(W,O)

1 Ada bukti dilakukan kajian pasien Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan
oleh PPA dalam penetapan dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis
diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis. (D,O)
PKP 4
2 Kajian awal sekurang kurangnya dokumentasi kajian awal dalam
memuat data a) sampai e) (D) rekam medis yang memuat a sd
e
3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk dokumentasi kajian ulang dalam
CPPT dan terdokumentasi di CPPT/rekam medis
Rekam Medik (D)

1 Ada bukti rencana asuhan oleh dokumentasi rencana asuhan

PPA dan terdokumentasi di rekam oleh PPA dalam rekam medis
PKP 5 medik pasien (D)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dokumentasi pelaksanaan
dan terdokumentasi di rekam asuhan oleh PPA dalam rekam
mdis
medik pasien (D)
3 Ada bukti rencana asuhan dokumentasi evaluasi berkala
dievaluasi secara berkala oleh rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
pemberi asuhan (D)
 1 Ada pelayanan promotif dan Jadwal pelayanan promotif dan PPA, Penganggung jawab klinik:
preventif yang dilakukan secara preventif, Bukti pelaksanaan pelayanan preventif dan promotif
pemberian pelayanan promotif apa saja yang diberikan, dan
berkala (D,W). dan preventif dilakukan secara bagaimana proses pelaksanaannya
berkala
PKP 6
2 Ada bukti pelaksanaan dan Laporan pelaksanaan program
laporan pelaksanaan program promotif dan preventif
promotif dan preventif (D)

1 Ada penetapan pelayanan pasien regulasi (SOP) tentang

risiko tinggi pada klinik (R) pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan tujuan

PKP 7
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan pelayanan PPA: apa saja pasien risiko tinggi
pelayanan pada pasien risiko tinggi pasien risiko tinggi dan yang dilayanan, apa saja pelayanan
pelayanan risiko tinggi risiko tinggi yang disediakan,
dan pelayanan risiko tinggi sesuai bagaimana SOP-SOPnya, dan
SPO yang ada (D, W) bagaimana proses penanganannya

1 Klinik menetapkan prosedur SOP anestesi, SOP bedah

pelayanan anestesi dan bedah
PKP 8 sesuai kebutuhan. (R)
2 Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan PPA, Penanggung jawab klinik:
Pelayanan anestesi dan bedah yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah bagaimana proses pelayanan
dilakukan oleh tenaga medis yang melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang anestesi dan bedah, siapa yang
kompeten sesuai dengan peraturan kompeten melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
perundangan yang berlaku. melakukan
(D,O,W)

3 Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
Jenis, dosis dan teknik anestesi meliputi: Jenis, dosis dan teknik
dan pemantauan status fisiologi anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama
pasien selama pemberian anestesi pemberian anestesi, dan
oleh petugas dicatat dalam rekam petugas yang melakukan
medis pasien. (D) anestesi

4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra Kajian pra bedah dicatat dalam
bedah (D) rekam medis
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra Kajian praanestesi dicatat dalam
anestesi (D) rekam medis
6 Pemantauan dan evaluasi paska
Ada bukti pemantauan dan anestesi dan paska bedah
evaluasi paska anestesi dan bedah dicatat dalam rekam medis
(D)
 1 Asuhan gizi dilakukan oleh
petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan (D)
PKP 9
2 Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien
(D)
3 Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai jadwal
dan pemesanan dan di
dokumentasikan. (D,W)
4 Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan. (D,W)
1 Dokter melaksanakan pemulangan
dan menyusun rencana tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan.
PKP 10 (D)
2 Ada bukti ringkasan pulang pasien
dalam rekam medis. (D,O,W)
3 Bukti penyampaian
Ada bukti pemberian informasi
kepada pasien saat pulang (D,W)
1 Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan
PKP 11 rujukan pasien (R)
2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).
Profil kepegawaian petugas
pemberi asuhan gizi
menunjukkan kesesuaian
terhadap persyaratan
kompetensi
Bukti kajian kebutuhan gizi dan
rencana asuhan gizi
Bukti pelaksanaan distribusi
makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan
Bukti edukasi pada pasien dan
atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien
Bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pemulangan,
bukti rencana pemulangan
pasien.
Bukti ringkasan medis pasien
pulang dalam rekam medis
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan
petugas gizi, perawat, dokter
tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan
Proses pemulangan pasien PPA: proses pemulangan pasien,
dan pencatatan ringkasan dan penulisan ringkasan pulang
medis dalam rekam medis
PPA: Proses pemberian
informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien
 3 Pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien (D,W)
4 Ada sarana transportasi rujukan
yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap) (W,O)
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik
(D)
1 Ada bukti penyelenggaraan rekam
medis (D)
PKP 12
2 Ada bukti rekam medis diisi secara
lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)
3 Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan
rekam medis (R)
4 Ada bukti klinik menjaga
kerahasiaan rekam medis pasien
(D,O)
1 Ada penetapan jenis-jenis
pelayanan laboratorium yang
PKP 13 disediakan (R).
Bukti pemberian informasi PPA: proses penyampaian informasi
rujukan kepada pasien dan rujukan dan persetujuan rujukn
keluarga. Bukti persetujuan
untuk dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan fasyankes
tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain
Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses
transportasi transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
Daftar jejaring rujukan
Bukti penyelenggaraan rekam
medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis
dan pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi oba
Bukti kelengkapan pengisian
rekam medis oleh PPA
Regulasi tentang tata cara
penyimpanan, peminjaman ,
dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang
Regulasi tentang penetapan
jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang diediakan
 2 Terdapat Penanggung Jawab Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi
Laboratorium sesuai perundang- jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
undangan yang berlaku (O, W) kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

3 Klinik menetapkan rentang nilai Penetapan rentang nilai normal

normal untuk setiap jenis pada form jawaban laboratorium
pemeriksaan yang disediakan (D)
4 Ada bukti reagensia esensial dan Bukti pencatatan ketersediaan Penanggung jawab laboratorium:
bahan lain tersedia sesuai dengan reagen esensial dan bahan lain ketersediaan reagen esensial dan
yang diperlukan untuk bahan lain, pelabelan dan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelayanan laboratorium. Bukti penyimpanannya
pelabelan dan penyimpanannya (D, pelaksanaan proses untuk
W) menyatakan jika reagensia tidak
tersedia

5 Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak Bukti penatatan dan pelaporan, Penanggung jawab laboratorium:
pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis serta tindak lanjut terhadap hasil bagaimana pelaporan, pencatatan,
lab kritis dan tindak lanjut hasil lab kritis
laboratorium kritis (R, D,W)

6 Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan atau

dan/ atau pengguna layanan, jika pengguna layanan, jika
pemeriksaan lab tidak bisa
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di klinis
dapat dilakukan oleh klinik (R)

7 Ada bukti pelaksanaan Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI, Peanggung jawab laboratorium:
Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan PME lihat dokumentasi proses pelaksanaan PMI dan PME
pelaksanaan PME dan pencatatannya
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala (D,O,W).

1 Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan radiodiagnostik

PKP 14 pelayanan radio diagnostik (R)
2 Ada bukti pelayanan radiologi Bukti dokumen pelaksanaan
sesuai dengan prosedur yang ada pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
termasuk kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi
manajemen keamanan radiasi (D)
 1 Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(D,O,W)
PKP 15
2 Tersedia daftar formularium obat
klinik (D)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan
regulasi (R)
4 Tersedia bukti dilakukan
pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat. (D,O,W)
5 Tersedia bukti pemberian
informasi obat dan konseling oleh
Apoteker.(D,O)
6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
7 Tersedia obat emergensi pada unit-
unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (D,O,W)
8 Tersedia bukti penyimpanan dan
pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan
regulasi (D,O,W)
9 Tersedia bukti penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang
baik, benar dan aman sesuai
regulasi (D,O,W)
Regulasi : Kebijakan dan atau
SOP pengadaan obat
SOP penyimpanan dan
pelabelan obat high alert
Bukti-bukti pelaksanaan
pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order,
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan
obat, edukasi pemakaian obat,
dsb)
Formularium obat klinik
Bukti pelaksanaan kajian resep
dan bukti pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan benar
Bukti edukasi informasi obat
tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (dicatat dalam
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi
obat, yang dicatat dalam form
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis
Bukti monitoring dan
penggantian obat emergensi
oleh petugas farmasi
Kartu stok obat narkotika dan
psikotropika. Laporan
penggunaan obat narkotika dan
psikotropika.
Daftar obat high alert
Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses
pengelolaan sediaan farmasi dan
farmasi dan BMHP BMHP
Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian
resep dan proses resep dan kajian pemberian obat
pelaksanaan kajian dengan benar
pemberian obat dengan
benar
Proses edukasi pada
waktu penyampaian obat,
proses konseling oleh
apoteker
Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter:
rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat
Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat, dokter:
emergensi pada unit-unit ketersediaan obat emergensi,
dimana diperlukan, monitoring dan penggantiannya
dengan segel khusus
Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab
obat yang ada. Tempat farmasi/apoteker: penyimpanan,
penyimpanan obat penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika narkotika, psikotropika
Peletakan dan pelabelan Penanggung jawab farmasi:
obat high alert bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert
10 Tersedia kebijakan dan atau
prosedur penanganan obat
kadaluarsa/ rusak (R, D,W)
11 Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat (D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan
medication error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
Kebijakan atau prosdur Bukti penanganan obat
penanganan obat kadularsa kadaluwarsa atau rusak
atau rusak
Bukti pencatatan dan pelaporan
MESO
Kebijakan atau prosedur Bukti pelaporan medication
pelaporan medication error error
Daftar obat yang tersedia di
klinik anya obat darurat
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi, dokter:
apa yang dilakukan jika terjadi
medication error
Ketersediaan obat darurat Pennggung jaab klinik, petugas
medis farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan