NO REGISTER KUNJUNGAN KE TANGGAL PETUGAS

STATUS PASIEN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I : UPTD PUSKESMAS TALANG BAKUNG

IDENTITAS REMAJA
Nama klien Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Umur / Tempat Tgl Lahir Suku Bangsa

Alamat

No Telp / HP Anak Ke ……… Dari ………… Ke ……… Dari ………

Tempat Tinggal 1. Tinggal Dengan 2. Asrama 3. Kontrak 4. Lain-Lain

Orang Tua
Sekolah / Kelas / Pekerjaan /

Pendidikan Ayah / Ibu / Pekerjaan Ayah / Ibu /

Status Perkawinan Orang Tua 1. Menikah 2. Cerai 3. Berpisah tanpa cerai 4. Lain-Lain

Status Pernikahan 1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda / Duda 4. Lain-Lain

 NAMA L/P UMUR NO REGISTER KUNJUNGAN TANGGAL PETUGAS
KE :

FORMULIR PASIEN PKPR

PENANGANAN KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama : Anamnesis sesuai algoritma yang relevan :

Pemeriksaa fisik umum : BB (kg) : TB (cm) : IMT : IMT/U TB/U

(Z Score) : (Z Score) :

Tekanan darah Frekwensi nadi Frekwensi Nafas Suhu Status Gizi (lingkari yang sesuai ) :
Gizi buruk / Gizi kurang /Normal / Gizi lebih / Tinggi

mmHg x/menit x/menit ºc Perawakan (lingkari yang sesuai ) ; Normal / pendek / Tinggi

Pemeriksaan fisik lain-lain sesuai algoritma yang relevan :

Pemeriksaan laboratorium Darah : Urine : Lain-lain :

(sesuai algoritma yang relevan)

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Konseling :
PENANGANAN LANJUTAN YANG DITEMUKAN DARI SKRINING ANAMNESIS HEEADSSS

Anamnesis HEEADSS
Home Drugs

Employment/Education Sexuality

Eating Safety

Activity Suicide/depression

Lanjutkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai algoritma yang relevan

Anamnesis algoritma yang
relevan

Pemeriksaan fisik lainnya

sesuai algoritma yang relevan

Klasifikasi sesuai algoritma

yang relevan

Tatalaksana sesuai algoritma

yang relevan

Konseling