PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU

Alamat : Jl. Tomokaka-Lebani, Kec. Belopa Utara, Kode Pos 91994
Telepon : (0471) 3314100, Email : rsudbataraguru@gmail.Com
PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI &
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Tanggal Pengkajian awal : ,Jam :
Agama :
Alamat :
Tingkat Pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain :
Tinggal Bersama : □ Anak □ Orang Tua □ Sendiri □ suami / istri
Hambatan : Ada/Tidak
□ Gangguan Pendengaran
□ Gangguan Penglihatan
□ Perlu Bahasa Isyarat
□ Gangguan Emosi □ Gangguan Bicara
□ Memori hilang □ Motivasi kurang/buruk
□ Alkoholik □ Fisik Lemah
□ Secara fisiologis tidak □ Perokok aktif/pasif
mampu belajar
Edukasi diberikan kepada : □ Pasien □ Orang tua □ Keluarga
(Ayah/ibu)
(suami/istri/kakak/adik)
Kemampuan Bahasa : □ Indonesia □ Daerah :………………… □ Asing…………………..
Perlu Penterjemah : □ Ya □ Tidak, Bahasa :………………..
Baca & Tulis : □ Bisa □ Tidak
Kepercayaan lainnya : □ Ada :…………………..
□ Tidak Ada
Kesediaan menerima edukasi : □ Ya □ Tidak
Cara edukasi : □ Diskusi □ Mendengar □ Audio – Visual/gambar
□ Menulis □ Membaca □ Demonstrasi
□ Lain-Lain :
Rencana Kebutuhan Edukasi
Topik Edukasi Metode/ Topik Edukasi Metode/
Durasi Durasi
Admisi : d. Cuci tangan
e. Bahaya Merokok
a. General Consent
f. Gelang Pasien
b. Informasi tentang :
g. Lain-lain :
- Hak dan Kewajiban Pasien
…………………………………….
- Tata Tertib Pasien ………………………………………
c. ……………………………………………

Medis :
Farmasi :
a. Kondisi Kesehatan, Diagnosis pasti dan a. Penggunaan obat Secara Efektif
penatalaksanaannya dan Aman, Efek Samping serta
b. Proses Pemberian Informed Concent Interaksinya
c. Hasil Pemeriksaan b. ………………………………………
d. Perkiraan hari rawat
e. Prosedur Pemeriksaan Penunjang
f. …………………………………………… Rehabilitasi Medis :
a. Teknik Rehabilitasi
b. ………………………………………
Manajemen Nyeri :
a. Farmakologi
b. Non-Farmakologi Diet dan Nutrisi :
c. …………………………………………… a. Diet dan Nutrisi
b. ………………………………………
Keperawatan :
a. Hak dan Kewajiban Pasien
b. Penggunaan alat-alat medis secara Rohaniawan Care :
efektif dan aman a. Bimbingan Rohani
c. Penanganan dan cara perawatan b. Konseling Rohani
lanjutan di rumah

Metode Edukasi : . Diskusi (D) . Demonstrasi (Demo) . Ceramah (C) . Simulasi (S) . Observasi (O) . Praktek Langsung
(PL)
Waktu Edukasi : 10 sampai dengan 30 menit

TGL & JAM MATERI EDUKASI PROFESI METODE/ HASIL TTD &NAMA JELAS
EDUKASI DURASI VERIFIKASI EDUKATOR PASIEN/
KELUARGA
 □ General Consent Admisi

□ Hak dan Kewajiban Pasien

□ Tata Tertib Pasien

□ ……………………………………

□ Kondisi Kesehatan, Diagnosis DPJP

pasti dan Penatalaksanaannya

i □ Proses Pemberian Informed

Concent

□ Hasil Pemeriksaan

□ Perkiraan hari rawat

□ Prosedur Pemeriksaan
Penunjang
□ …………………………………
…..

□ Hak dan Kewajiban Pasien PPJA

□ Penggunaan alat-alat medis

secara efektif dan aman

□ Penanganan dan cara

perawatan lanjutan di rumah

□ Cuci tangan

□ Bahaya Merokok

□ Gelang Pasien

□ Manajemen nyeri

□ ……………………………………

□ Penggunaan obat Secara Apoteker

Efektif dan Aman, Efek
Samping serta Interaksinya
□ .…………………………….……

□ Teknik Rehabilitasi DPJP/

Fisioterapis
□
…………………………………………

□ Diet dan Nutrisi Dietisen

□
…………………………………………
.

□ Bimbingan Rohani Rohaniawan

□ Konseling Rohani

Stempel Profesi Edukator :

Biru : Dokter Spesialis/DPJP, Merah : Dokter Umum, Hijau : Perawat/Bidan, Ungu : Apoteker, Dietisen, Fisioterapis
Kode Verifikasi : 1. Sudah mengerti, 2. Re-Edukasi, 3. Re-Demonstrasi