PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

JL. ADYAKSA, KM. 3 Waikabubak, telp. 0387 21701, email : rsudwkb@gmail.com

ASESMEN AWAL GIGI RAWAT JALAN

LABEL PASIEN

Nama Pasien : ........................................

Tanggal : ....../......./...........
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : ....../......./........... L/P: ........
No. RM : ........................................ Jam : ...... : ...... WITA
Alamat : ........................................
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Fungsional
Tekanan darah : ..............mmHg Alat bantu :
Frekuensi Nadi : ..............x/mnt Prothesa :
Frekuensi nafas : ..............x/mnt Cacat tubuh :
Suhu : .........0C ADL : Mandiri  Dibantu
Riwayat Psiko/Sosial/Ekonomi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
1. Status Psikologis:
 Tenang  Cemas Takut  Marah Sedih
 Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke....................... Lain-lain, sebutkan......................
2. Status Ekonomi 
 Pekerjaan, sebutkan ...................................................................................
3. Status Sosial
 Pendidikan terakhir, sebutkan : ..................................................................
4. Agama
 Islam  Kristen Protestan  Katolik  Hindu  Budha
5. Skrining Nutrisi
Parameter Skor Keterangan
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu 2 Bila skor ≥2 dilakukan pengkajian olah Ahli
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut : Gizi
 1–5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 ≥15 kg 1
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak ada
nafsu makan?
a. Ya 0
b. Tidak 1

Nama perawat yang mengkaji : .................................................

II. PENGKAJIAN MEDIS
RIWAYAT KESEHATAN:
1. Keluhan Utama:
 2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

5. Riwayat Alergi :  Tidak Ya Obat : ................. Manifestasi pada kulit dan mukosa ...................
Makanan : ..............Manifestasi pernapasan ...................................
Lain-lain : ...............Manifestasi pencernaan ..................................
Manifestasi sistemik .......................................
PENILAIAN NYERI
Catatan : untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer(WBS) dan Numerical Rating Scale
Ekspresi Rileks 1
wajah Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas Tidak bergerak 1
0 2 4 6 8 10
atas Menekuk partial 2
Menekuk dgn fleksi jari 3
Retraksi permanen 4 Nyeri : Tidak, Ya, Skala: NRS/WBS/BPS: ..............
Kepatuhan Toleransi baik 1 Lokasi nyeri: ......................... Lama nyeri: ......................
dengan Frekuensi nyeri: Jarang Hilang timbul Terus-menerus
Batuk tapi sebagian besar 2
ventilasi Menjalar: Tidak Ya, ke: ...............................................
toleransi dgn ventilasi
Kualitas nyeri: Tumpul Tajam Panas/terbakar
Fighting dgn ventilator 3
Lain-lain: .................................................
Tidak dapat mengontrol 4
Faktor pemicu/yang memperberat: .................................
ventilator
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri: ..............
Total skor
Skor: 0 = Tidak nyeri 1-3 = Nyeri ringan

4-6 = Nyeri sedang 7-10 = Nyeri berat

6. Skrining Resiko Jatuh

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung)?
 Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?
 Ya  Tidak
Hasil :  Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)
 Resiko Rendah (ditemukan a atau b)
 Resiko Tinggi (ditemukan a dan b)
PEMERIKSAAN FISIK:

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
DIAGNOSIS :

IMPLEMENTASI TINDAKAN MEDIS :

TERAPI:

Edukasi Pasien
Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada:
Pasien
Keluarga pasien, nama: .................
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena.............................................
DPJP Rawat Jalan DPJP Rawat Inap

(................................................) (............................................)
Tanda tangan dan Nama terang Tanda tangan dan Nama terang