PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BETOAMBARI
Jln. Wawokia No. 5 Kel. Bone-Bone Kec. Batupoaro

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS BETOAMBARI

I. Identitas Pasien
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS/Jamkesda :
II. Keluhan Utama Pasien :
III. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. tandatanda vital
 tekanan darah :
 nadi :
 pernafasan :
 suhu :
d. kelainan yang bermasalah :
IV. Diagnosis :
V. Tindakan yang telah dilakukan :
a. ....................................................................................
b. ....................................................................................
c. ....................................................................................
d. ....................................................................................
VI. Terapi yang telah diberikan :
a. ...................................................................................
b. ...................................................................................
c. ...................................................................................
d. ...................................................................................
VII. Alasan merujuk :

Betoambari,

Dokter pemeriksa,

Dr. AYU FATMAWATI

NIP. 19870101 201705 2 006