Anda di halaman 1dari 3

DATA KUNJUNGAN AKUPRESUR

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
No Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Keluhan Tindakan Dirujuk Keterangan
(Thn) Laki-laki Perempuan Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui Pelaksana Pelayanan


Kepala Puskesmas

………………………………………
…………………………….
DATA KUNJUNGAN AKUPRESUR
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
No Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Keluhan Tindakan Dirujuk Keterangan
(Thn) Laki-laki Perempuan Ya Tidak

Mengetahui Pelaksana Pelayanan


Kepala Puskesmas

………………………………………
…………………………….
Propinsi :
Kab/Kota :
Puskesmas :

I.PERMASALAHAN

II.UPAYA PEMECAHAN MASALAH

III.SARAN

Mengetahui Pelaksana Pelayanan


Kepala Puskesmas

…………………………….. …………………………………..

Anda mungkin juga menyukai