PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPAKSIRING II
Jln.DR IR SUKARNO, Tlp. (0361) 981847

BLANGKO INTERVENSI PADA KELUARGA

Desa : Tanggal :
Banjar :
NAMA KK DAN HASIL PENDATAAN PIS PK INTERVENSI YANG HASIL KEGIATAN INTERVENSI INDIKATOR
ANGGOTA INDIKATOR HASIL DIBERIKAN PADA KELUARGA SETELAH
KELUARGA INTERVENSI
Keluarga Mengikuti KB
Ibu Bersalin di faskes
Bayi Mendapat imunisadi dasar lengkap
Bayi di beri ASI ekslusif selama 6 bulan
Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan
Penderita TB Paru berobat sesuai stándar
Penderita hipertensi berobat teratur
Gangguan jiwa berat tidak di terlantarkan
Tidak Ada anggota keluarga yang merokoK
Keluarga Mempunyai akses terhadap air bersih
Keluarga mempunyai akses atau menggunakan
jamban sehat
Sekeluarga menjadi anggota JKN
Petugas Intervensi Kepala Keluarga