Anda di halaman 1dari 6

DATA KUNJUNGAN AKUPRESUR

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
No Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa/Keluhan Tindakan Dirujuk
(Thn) Laki-laki Perempuan Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui Pelaksana Pelayanan


Kepala Puskesmas

………………………………………
…………………………….
DATA KUNJUNGAN AKUPRESUR
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
No Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Keluhan Tindakan Dirujuk
(Thn) Laki-laki Perempuan Ya
Mengetahui Pelaksana Pelayanan
Kepala Puskesmas

………………………………………
…………………………….
Dirujuk Keterangan
Tidak
Dirujuk Keterangan
Tidak

Anda mungkin juga menyukai