Data Sumber Daya Manusia ( SDM )

A. Data usaha
Nama apotek :
Alamat apotek :
kelurahan :
kecamatan :
kabupaten : jeneponto
Nib ( nomor induk berusaha) :
Lama Beroperasi : Jam.

B. Gambar Struktur Organisasi SDM

Pemilik

Tenaga Tenaga Tenaga

Kefarmasia Kefarmasia Kefarmasia
n n n
C. Data Pemilik/penanggung jawab ( Apoteker ),
Nama :
Nik :
No. Tlp :
Alamat :
Kelurahan :
kecamatan :
kode pos :
kabupaten : jeneponto
Tempat tanggal lahir :
No. STR :
Masa Berlaku STR : ……………………… S/D…………………..
 No. Izin Tenaga Kesehatan :
Masa Berlaku ITK : ……………………… S/D…………………..
Tugas Pokok :

D. Data Tenaga Kefarmasian,

Nama :
Nik :
No. Tlp :
Alamat :
Kelurahan :
kecamatan :
kode pos :
kabupaten : jeneponto
Tempat tanggal lahir :
No. STR :
Masa Berlaku STR : ……………………… S/D…………………..
No. Izin Tenaga Kesehatan :
Masa Berlaku ITK : ……………………… S/D…………………..
Tugas Pokok :

E. Data Tenaga Kefarmasian,

Nama :
Nik :
No. Tlp :
Alamat :
Kelurahan :
kecamatan :
kode pos :
kabupaten : jeneponto
Tempat tanggal lahir :
No. STR :
Masa Berlaku STR : ……………………… S/D…………………..
No. Izin Tenaga Kesehatan :
Masa Berlaku ITK : ……………………… S/D…………………..
Tugas Pokok :

F. Foto Copy Surat Izin Praktek Seluruh Apoteker dan Tenaga Kefarmasian

Terlampir
Demikian informasi yang saya berikan jika dikemudian hari terdapat kesalahan serta
kelalaian saya selaku pemilik / penanggung jawab bersedia melakukan
perubahan/perbaikan.

Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Jeneponto,……………………..
Pemilik/Penanggung Jawab,

…………………………………..