Contact person Klaten, .........................................

Pemohon :
Kepada :
Yth. Kepala DPMPTSP Kab. Klaten
Di Klaten
Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan
( SIPB )
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Praktek Bidan (SIPB) dengan data-data sebagai berikut :
Nama lengkap :
Tempat,Tanggal lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Ijazah : No Pendaftaran : Tanggal :
Nomor STR Bidan :
No. HP/Telepon :
Email :

Dengan ini kami lampirkan :

1. Foto copi Ijazah Bidan
2. Foto copi STR Bidan yang masih berlaku
3. Foto copi KTA IBI
4. Surat Rekomendasi dari OPD Teknis
5. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
6. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Kesehatan tempat bidan akan berpraktik
7. Foto copi Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
8. Rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia ( IBI ) setempat
9. Pas foto terbaru berwarna seragam IBI harian latar belakang merah ukuran 4 x 6 terbaru 3 lembar
10. Surat pernyataan bersedia bekerja sesuai dengan kewenangan Bidan dengan bermeterai
11. Surat kuasa memohonkan pengajuan SIPB

Demikianlah permohonan ini kami ajukan dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih

Pemohon

………………
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Kepada Yth.
Praktik Bidan ( SIPB ) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
di Klaten
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Tempat,Tanggal lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Ijazah : No Pendaftaran : Tanggal :
Nomor STR Bidan :
No. HP/Telepon :
Email :

Dengan ini mengajukan rekomendasi untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB ) pada :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto copi Ijazah Bidan
2. Foto copi STR Bidan yang masih berlaku
3. Foto copi KTA IBI
4. Foto copi surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik.
5. Foto copi surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
6. Foto copi Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
7. Foto copi surat rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia ( IBI ) setempat
8. Pas Foto IBI 1 lembar

Demikianlah permohonan ini kami ajukan dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih

Klaten,…………………………………..
Pemohon

………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS : ................................................

SURAT KETERANGAN

NO : 800 / / 14.7 /

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………
NIP : ………………………………………………….
Jabatan : Kepala …………………………………
Kabupaten Klaten

Dengan ini kami beritahukan bahwa nama:

Nama : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ...............................................................................

Sampai saat ini masih bekerja sebagai bidan di ...................................................................,

surat keterangan ini untuk mencari Surat Ijin Praktik Bidan ( SIPB )

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………,…………………...
Kepala Puskesmas / RS……………………

………………………………..
NIP :…………………………
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN KLATEN
ALAMAT : Depan Taman Makam Pahlawan Ratna Bantala
Kunden Sumberejo Klaten Selatan Klaten,
Email : ibicabklaten@gmail.com

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

No. : ............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Bekti Sayekti, S.SiT, M. Kes
No. KTA IBI : 3310.1800.0241
Jabatan : Ketua IBI Cabang Klaten

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Sejawat :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
No. KTA IBI :
Alamat rumah :
Pendidikan :
Untuk melakukan praktek pada Sarana Kesehatan sebagai berikut :
Nama Sarana Kesehatan :
Alamat :
Jam Praktek :

Demikian surat rekomendasi ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ketua Ikatan Bidan Indonesia

Cabang Kabupaten Klaten

Bekti Sayekti, S.SiT, M. Kes

No. KTA : 3310.1800.0241

SURAT KUASA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
No. KTP :
No. KTA IBI :
Alamat :
Tempat Kerja :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :
Nama Lengkap : Ita Dwi Hastuti
Alamat : Sekretariat Gedung IBI Klaten, Depan TMP Ratna Bantala, Kuden,
Sumberejo, Klaten Selatan
No. Telepon : 0856 4228 2681
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak I memberikan kuasa kepada pihak II untuk mengurus ajuan SIPB di Kantor Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) yang beralamat di Gedung Mall Pelayanna Publik
Kabupaten Klaten, Jl. Mayor Kusmanto No. 35 Klaten.

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Klaten, ..................................
Pihak II Pihak I
Meterai 10.000

Ita Dwi Hastuti .............................................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. KTA IBI :
Alamat rumah :
Tempat kerja :
Alamat tempat kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan pelayanan kebidanan saya akan
melakukan pelayanan kebidanan sesuai Permenkes No. 28 tahun 2017 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktek Bidan.
Apabila di dalam praktek tidak sesuai ijin dan kompetensi, saya bersedia menerima sanksi
sesuai aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat diterbitkan ijin penyelenggaraan praktek ijin
bidan.
Sekian dan terima kasih.

Yang membuat pernyataan

Meterai 10.000,-

…………………………………..