Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) DINAS KESEHATAN


GANTIWARNO
Jalan Raya Jabung Gantiwarno, Klaten, Jawa Tengah
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) GANTIWARNO
Kode pos 57455Telp. (0272) 3359847 Jalan Raya Jabung Gantiwarno, Klaten, Jawa Tengah Kode pos 57455
email : puskesmasgantiwarno@yahoo.co.id Telp. (0272) 3359847 email : puskesmasgantiwarno@yahoo.co.id

NOMOR : 812 / /14/12 NOMOR : 812 / /14/12

Nama : Dengan ini, dokter Puskesmas Gantiwarno menerangkan bahwa :


TTL : Nama :
Jenis Kelamin : Tempat / Tgl Lahir :
Pendidikan : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :
Keadaan : BUTA WARNA/TIDAK BUTA WARNA Alamat :
Pada waktu dilakukan pemeriksaan dalam keadaan BUTA WARNA /
TIDAK BUTA WARNA
Untuk Keperluan : ____________________ Surat keterangan ini dipergunakan untuk ________________________
______________________ Kemudian harap menjadikan maklum

Gantiwarno, .................................20........
Dokter Puskesmas Gantiwarno
Tanggal :

NIP.
 Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) DINAS KESEHATAN
GANTIWARNO
Jalan Raya Jabung Gantiwarno, Klaten, Jawa Tengah
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) GANTIWARNO
Kode pos 57455Telp. (0272) 3359847 Jalan Raya Jabung Gantiwarno, Klaten, Jawa Tengah Kode pos 57455
email : puskesmasgantiwarno@yahoo.co.id Telp. (0272) 3359847 email : puskesmasgantiwarno@yahoo.co.id

NOMOR : 812 / /14/12 NOMOR : 812 / /14/12

Nama : Dengan ini, dokter Puskesmas Gantiwarno menerangkan bahwa :


TTL : Nama :
Jenis Kelamin : Tempat / Tgl Lahir :
Pendidikan : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :
Keadaan : BUTA WARNA/TIDAK BUTA WARNA Alamat :
Pada waktu dilakukan pemeriksaan dalam keadaan BUTA WARNA /
TIDAK BUTA WARNA
Untuk Keperluan : ____________________ Surat keterangan ini dipergunakan untuk ________________________
______________________ Kemudian harap menjadikan maklum

Gantiwarno, .................................20........
Dokter Puskesmas Gantiwarno
Tanggal :

NIP.
 Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai