PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI PATERONGAN 2
KECAMATAN GALIS KABUPATEN BANGKALAN
NPSN : 20530963 Email:uptdsdnpaterongan02@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor HP :

Adalah orang tua/wali dari nama siswa di awah ini :

Nama : HASINATUL FATINAH

Tempat / tgl Lahir : Bangkalan, 11 Maret 2024

NISN : 3144911079

Asal Sekolah : UPTD SD Negeri Paterongan 2

Alamat : Dsn. Rompeng Desa Paterongan Kec. Galis

Dengan ini menyatakan saya bersedia diproses secara hukum , apabila saya
terbukti memalsukan dokumen, dan/ atau memalsukan Data siswa yang
terlampir di atas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sebagai

persyaratan Pencairan Dana PIP ( Progran Indonesia PIntar ) tahun 2024.

................................., .......... 2021

Orang Tua / Wali Murid

TTD

Materai
10.000

........................................