Lampiran 1 :

FORMAT SURAT LAMARAN (Kabupaten/Kota) , 2 Januari 2019

GTT/PTT SMA, SMK DAN
PENDIDIKAN KHUSUS
(Tulis Tangan pada pada kerta Kepada Yth. :
folio bergaris)
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Selatan
Up. Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan

di –
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Nomor telepon / HP :
Alamat e-mail :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya diangkat menjadi Guru
dan Tenaga Kependidikan pada Sekolah ......................................... dalam jabatan sebagai
Guru Tidak Tetap dan Pegawai Tidak Tetap, di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Selatan
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat lamaran yang telah di tandatangani.
2. Surat Perjanjian Kerja, yang telah di tandatangani di atas meterai 6.000.
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang di tanda tangani Kepala Sekolah.
4. Fotokopi STTB/Ijazah terakhir yang telah dilegalisir.
5. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
6. Daftar Riwayat Hidup / Biodata
7. Surat penyataan bersedia tidak diangkat menjadi CPNS/PNS dan bersedia tidak
pindah tugas.
8. Surat pernyataan tidak menerima Gaji/Tunjangan/Honorarium dari yayasan (khusus
GTT / PTT Sekolah Swasta)

Demikian disampaikan atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

..........................
Mengetahui :
Kepala Sekolah /Ketua Yayasan
......................

...............................................
NIP/NIK.
Lampiran 2 :
FORMAT SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEPALA SEKOLAH SMK, SMA DAN
SLB NEGERI / SWASTA

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ………………………………………………….

Saya yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bawah :

1. GTT dan PTT adalah benar telah berkerja pada satuan pendidikan………..
2. Bersedia bertanggug jawab sepenuhnya atas pengembalian gaji GTT dan
PTT ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Selatan Bidang Pembinaan
Guru dan Tenaga Kependidikan Seksi Guru dan Tenaga Kependidikan
SMK, apabila GTT dan PTT tersebut telah mengudurkan diri pada satuan
pendidikan..………………………..
3. Bersedia tidak mengusulkan GTT dan PTT baru setelah Surat Keputusan
Kepala Dinas di keluarkan.
4. Segala sebab akibat yang timbul di luar petugas verifikasi baik dalam
pengusulan GTT dan PTT maupun dalam pengembalian atas gaji GTT dan
PTT adalah tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya.

(Kabupaten/Kota), 2 Januari 2019

Kepala Sekolah………………………,

Materai Rp. 6.000,-

………………………………………….
NIP/NIK …………..………………….
 Lampiran 3 :
FORMAT SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK DIANGKAT MENJADI
CPNS/PNS BAGI GTT/PTT SMA, SMK
DAN SLB NEGERI SWASTA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Unit Kerja :

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia tidak menuntut menjadi CPNS/PNS di lingkungan Pemerintah Provinsi

Kalimantan Selatan.
2. Bersedia tidak berpindah tugas ke satuan pendidikan lainnya

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata penyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan sesuai hukum yang berlaku.

(Kabupaten/Kota) 2 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

…….…………………………
 LAMPIRAN 4 :

FORMAT SURAT GTT/PTT

KHUSUS SEKOLAH SWASTA
(KETIK) SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Jurusan
Bidang Studi :
Tenaga Kependidikan :
Alamat :
No. HP. :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Adalah seorang guru/tenaga kependidikan pada SMA/SLB/SMK/Yayasan ..............

2. Tidak menerima Gaji/Tunjangan/Honorarium dari Yayasan / swasta.................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila nanti d kemudian hari saya
ternyata melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak sesuai maka saya siap menerima
segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

(Kabupaten/Kota), 2 Januari 2019

Mengetahui:
Ketua Yayasan Yayasan SMA/SMK/SLB Yang membuat pernyataan,
……………………………..
MATERAI
Rp6.000,00

............................................. ………………………………….