INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA BKN

PROVINSI : SULAWESI TENGAH NOMOR : 14 TAHUN 2003

KAB/KOTA : PARIGI MOUTONG TANGGAL : 21 APRIL 2003
UNIT KERJA : SD INPRES MOUTONG TENGAH
PEMBAYARAN :
PENSIUN :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP)

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN
A. Nama
B. N I P
C. Tempat / Tanggal Lahir
D. Jabatan / Pekerjaan
E. Pangkat / Gol. Ruang
F. Gaji Pokok Terakhir
G. Masa kerja golongan
H. Masa Kerja Pensiun
I. Masa Kerja sebelum
diangkat sebagai PNS
J. Pendidikan Sebagai Dasar
pengangkatan Pertama
K. Mulai Masuk CPNS
L. Diusulkan KP Pengabdian
: ADIYATI, S.Pd
: 19630910 198606 2 005
: Moutong, 10 September 1963
: Guru
: Pembina Tingkat I, IV/b
: Rp. 5.052.300,-
: 27 Tahun 04 Bulan pada Tanggal 01-10-2018
: ………Tahun ………Bulan
: ………Tahun ………Bulan
: SPG
: 01-06-1986
:

2. KETERANGAN KELUARGA
A. Isteri/Suami
No Nama Tanggal Lahir Kawin Tanggal Ket Suami/Istri
1. Jhony Effendy 06-06-1960 Suami

B. Anak-Anak
No Nama Tanggal AK AT AA Pekerjaan/ Nama Ayah / Ibu
Lahir Sekolah Kandung
1. Susilawati, S.Sos 20-02-1992 AK - - Honorer Sumitro (Alm) /
Adiyati, S.Pd
2. Muhamad Hidayat 20-01-2004 AK - - Mahasiswa Sumitro (Alm) /
Adiyati, S.Pd

3. ALAMAT
C. Alamat Sekarang : Jl. Trans Sulawesi Dusun V Desa Moutong Barat (alamat lengkap)
Kecamatan Kab/Kota Provinsi
Moutong Parigi Moutong Sulawesi Tengah

A. Alamat Sesudah pensiun : Jl. Trans Sulawesi Dusun V Desa Moutong Barat (alamat lengkap)
Kecamatan Kab/Kota Provinsi
Moutong Parigi Moutong Sulawesi Tengah

4. Dengan ini saya menyatakan mengembalikan seluruh barang Inventaris Milik Negara setelah diberhentikan
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan apabila saya tidak mematuhinya saya bersedia diambil
tindakan sesuai peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5. Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya.
Mengetahui : Moutong, 20 Februari 2023
Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Hormat saya,
Kabupaten Parigi Moutong

SUNARTI, S.Pd., M.Pd ADIYATI, S.Pd

NIP. …………………………… NIP. 19630910 198606 2 005
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. NIP/Nomor Seri Karpeg :
4. Pangkat/Golongan Ruang :
5. Jabatan Terakhir :
6. Unit Kerja/Instansi :
7. Alamat Rumah Sesudah Pensiun :

SUSUNAN KELUARGA

Tgl. Lahir / Tgl. Hubungan Pekerjaan/ Ket

No N a m a **)
Perkawinan keluarga Sekolah ***)

1 2 3 4 5 6

Sampit, ……………..
Mengetahui : Hormat saya,
KEPALA DINAS/BADAN………………..
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

NAMA……………………….... NAMA………………………....
NIP. …………………………… NIP. ……………………………

Keterangan :
*) Coretlah yang tidak perlu
**) Tulislah nama Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat yang sah menjadi tanggungan sesuai Daftar Gaji, yang
belum mencapai usia 25 tahun atau belum pernah nikah dan belum mempunyai Penghasilan sendiri.
- Lampiran Salinan / fotocopy sah Akte Kelahiran masing-masing.
- Khusus untuk anak angkat, lampiran salinan/Fotocopy Sah Surat Adopsinya.
***) Tuliskan pekerjaan Istri/Suami dan atau pekerjaan/tingkat sekolah masing-masing.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 863/…………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sampit, ………………………………
Mengetahui
Kepala Dinas/Badan.....*)

NAMA.....................................
NIP. .......................................

Keterangan :
*) Pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
PERTELAAHAN MASING-MASING PEKERJAAN TELAH DIJALANKAN OLEH : ………………….
INSTANSI / UNIT KERJA : ………………………………..
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR UNTUK TAHUN ...............

SURAT KEPUTUSAN URAIAN (Perubahan2 MASA KERJA

No. Pejabat yang
Kepangkatan dari SK. CPNS T.M.T Ket
Urut Menetapkan
Pangkat Tgl. Surat Nomor SK Sampai SK. Pangkat Terakhir Tahun Bulan Hari
1
2
3
Dst...

Sampit, ……………..
Mengetahui : Hormat saya,
KEPALA DINAS/BADAN………………..
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

NAMA……………………….... NAMA……………………
NIP. …………………………… NIP. …………………….