LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

Nomor : 10/SE/1980
Nomor : SE-1.16/DJA/1.0/0/3/80(No.SE/48/80)
Tanggal : 24 Maret 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : ADIYATI, S.Pd

NIP
Nomor Seri Karpeg
Tempat dan Tanggal Lahir
Pangkat dan Golongan Ruang
Unit Organisasi
Alamat Rumah Sekarang
Alamat Rumah Sesudah Pensiun
: 19630910 198606 2 005
: Q 316931
: Moutong, 10 September 1963
: Pembina Tingkat I, IV/b
: SD INPRES MOUTONG TENGAH
: Jl. Trans Sulawesi Desa Moutong Barat Kec. Moutong
: Jl. Trans Sulawesi Desa Moutong Barat Kec. Moutong

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN / TANGGAL
NO NAMA KETERANGAN
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1. JHONY EFFENDY SUAMI 06-06-1960 WIRASWASTA 10-10-2021

ANAK BELUM
2. SUSILAWATI, S.Sos 20-02-1991 HONORER
KANDUNG KAWIN
ANAK BELUM
3. MUHAMAD HIDAYAT 20-01-2004 MAHASISWA
KANDUNG KAWIN

Moutong, 20 Februari 2023

Disahkan Oleh : PNS Yang Bersangkutan
Camat Moutong Penerima Pensiun

AFTAR MUHAMAD NUSA, S.Sos.,MM ADIYATI, S.Pd

NIP. 19680103 200604 1 019 NIP. 19630910 198606 2 005

Catatan :
 Pada kolom nama agar diisi sesuai dengan jumlah istri/suami dan anak yang ada
 Setiap kolom agar diisi data dengan lengkap dan jelas sesuai dengan status istri/suami dan anak