SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/

WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARSUDIANTO
No. KTP : 351005033680004
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 3 maret 1968
Nomor Telepon / HP : 082234185905
Alamat : DSN. KRAJAN 002/003, Desa SUMBERSEWU, Kec. MUNCAR, BANYUWANGI

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ALANG CANDRA MARSUDIANTO
NIM : 175060100111036
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 6 Januari 1999
Jenjang : S1
Program Studi : Teknik Sipil
Alamat Tempat Tinggal : DSN. KRAJAN 002/003, Desa SUMBERSEWU, Kec. MUNCAR, BANYUWANGI

Menerangkan bahwa saya menyatakan (MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN)*) anak saya untuk
mengikuti kegiatan Perkuliahan Tatap Muka (PTM) secara Hybrid. Jika tidak mengizinkan, mohon
sampaikan alasan ………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini, anak saya akan menerapkan protokol kesehatan, seperti menggunakan masker,
distancing, menghindari kerumunan, dan bersedia mengikuti jadwal perkuliahan yang sudah diatur
oleh pihak kampus. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun dan semoga bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Bayuwangi, 3 Februari 2022

Orang tua/Wali,

MARSUDIANTO
Keterangan:
*)
Coret yang tidak perlu