YAYASAN DIAN DHARMA KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN PURWANEGARA
TK PERTIWI GUMIWANG
Alamat : Desa Gumiwang, Kec. Purwanegara, Kab. Banjarnegara 53472

SURAT KETERANGAN
NO : …………………………………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Khozanah,S.Pd.AUD
Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara, 16 Oktober 1971
Nama lembaga : TK Pertiwi Gumiwang
Jabatan : Kepala TK Pertiwi Gumiwang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suryaningsih
Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara, 12 Juli 1992
Alamat : Mergayasa Wetan, RT 04/RW 03
Desa Gumiwang
Kecamatan Purwanegara , Kode Pos 53472

Merupakan tenaga pendidik di TK Pertiwi Gumiwang yang tidak berkedudukan

sebagai Pegawai Negeri Sipil atau Calon Pegawai Negeri Sipil (PNS/CPNS)

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakan seperlunya.

Gumiwang, 1 Maret 2023

Kepala TK Pertiwi Gumiwang

SITI KHOZANAH,S.Pd.AUD
NIY. 20040401314069
 SURAT PERMOHONAN

Kepada :
Yth. Ketua Ikatan Alumni UT (IKA UT)
Wilayah UT UPBJJ Purwokerto
Drs. Waidi, MBA.Ed., CPC
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya surat Pengumuman Bantuan Biaya Belajar Mahasiswa
UT UPBJJ Purwokerto Nomor : 01/II/IKAUT WIL/2023, Saya yang bertandatangan
di bawah ini :
Nama : Suryaningsih
Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara, 12 Juli 1992
Alamat : Mergayasa Wetan, RT 04/RW 03
Desa Gumiwang
Kecamatan Purwanegara
Kabupaten Banjarnegara, Kode Pos 53472
NIM : 857571132
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP)
Program Studi : PGPAUD S1 (AKPMM)
Semester : 6 (enam)
Tahun Akademik : 2023.1
IPK : 3,97

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan beasiswa IKA UT UPBJJ

Purwokerto. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya lampirkan 1 berkas
persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Mahasiswa UPBJJ UT Purwokerto
2. Surat Keterangan Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS/CPNS)
3. Foto Copt KTP
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa
5. Foto copy Kartu Keluarga
6. IPK Pada laman Sia.ut.ac.id
7. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Desa

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.

Gumiwang, 1 Maret 2023

Hormat saya,

SURYANINGSIH