SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N~a :WAR NO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Banyumas, 15 Februari 1989/ 33 Tahun
Pekerjaan/ Jabatan : Perangkat Desa / Sekretaris Desa
Alamat : RT 004 RW 003 Desa Gumiwang
Kecamatan Purwanegara
Kabupaten Banjarnegara
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota
PPS Kabupaten Banjarnegara, Kecarnatan Purwanegara Desa
Gumiwang:
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republiklndonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi
17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. Sehat secara rohani;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (ti.ma) tahun
atau lebih;
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi
peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan
Pemilihan paling singkat dalam 5 (Iima) tahun terakhir;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu;
9. Tidak memiliki penyakit penyerta (kornorbiditas);
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhrturig; dan
11. Marnpu mengoperasikan perangkat teknologi infonnasi.

Dermkian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

drguriakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS.

Banjarnegara, 22 Desember 2022

Yang

(WARN 0)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN BANJARNEGARA
KECAMATAN
PURW ANEGARA
DESA GUMIWANG

1. Nama :WARNO
2. Jenis Kelamin Laki-Laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia: Banyumas, 15 Februari 1989 I 33 Tahun
4. Pekerjaan/ Jab a tan Perangkat Desa / Sekretaris Desa
5. Alamat RT 004 RW 003 Desa Gumiwang
Kecamatan Purwanegara
Kabupaten Banjarnegara
6. Status Perkawinan
a. ~ / Sudah / Pet=M&k KawfA*
b. Nama Istri/ Suami
: Suryaningsih
c. Jumlah Anak
: 1 orang
7. Ri wayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD SD Negeri 2 Karangwangkal 1996-2002 Tahun
b. SMP SMP Negeri 9 Purwokerto 2002-2005 Tahun
c. SMA/SMK SMA Negeri 3 Purwokerto 2005-2008 Tahun
d. Diploma ......... - Tahun
e. Sarjana ......... - Tahun
f. Magrster ......... - Tahun
g. Doktor ......... - Tahun

8. Pengalaman Pekerjaari :
a. Khusus Kepemiluan : Anggota KPPS - Tahun 2019
b. Non Kepemiluan
l.Perangkat Desa Gumiwang - Sekretaris Desa Tahun 2020 s.d
sekarang

9. Karya Tulls/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan ............................................. ,. Tahun
b. Non Kepemiluan ............................................. ,. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Penode Aktif
a. OSIS SMA Negeri 3 Purwokerto Ketua 2006-2007
b. Karang Taruna Kelurahan Ketua 2009-2011
Karangwangkal

11.Lain-lain

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaibukti pemenuhan syarat calon anggota PPS.

Banjarnegara, 2 2 Desember 2022

(WARN 0)