2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan* 3. Tempat Tgl Lahir/Usia :Ngawi, 19 Maret 19878 /36 Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan :Swasta 5. Alamat :Gg. Kenongo Rt.005 Rw.001 Desa Gelung Kec. Paron 6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin* b. Nama Istri/Suami :Rindi Andriyani c. Jumlah Anak :2 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah a. SD : SDN Gelung 1 1993-1999 Tahun b. SMP : SLTP Negeri 1 Paron 1999-2002 Tahun c. SMA/SMK : SMK PGRI 1 NGAWI 2002-2004 Tahun d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun e. Sarjana : IKIP BUDI UTOMO MALANG 2007-2011 Tahun f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun 8. Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan : ANGGOTA KPPS , 2019 Tahun b. Non Kepemiluan : GURU , 2023 Tahun 9. Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun 11. Lain-lain …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.
Gelung, 15 Desember 2023
Yang membuat pernyataan,
(Restu Kurniawan) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan