DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS Foto 4x6

KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN SINGGAHAN
DESA MERGOSARI

1. Nama : RATNA WIDYAWATI

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Tuban, 26 Oktober 1989 / 34 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : PNS
5. Alamat : Dusun Krajan RT. 001 / RW. 002
Desa Mergosari, Kec. Singgahan Kab. Tuban
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami : FATHUR ROCHMAN
c. Jumlah Anak : 2 (Dua)
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN MERGOSARI I 1996 – 2002
Tahun
b. SMP : SMPN I SINGGAHAN 2002 - 2005
Tahun
c. SMA/SMK : SMAN I PARENGAN 2005 - 2008
Tahun
d. Diploma :-
e. Sarjana : UNIROW TUBAN 2008 - 2013
Tahun
f. Magister :-
g. Doktor :-
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
 b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

……………, …….…………….. 2023

Yang membuat pernyataan,
 (RATNA WIDYAWATI)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan