DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN/KOTA*)

Foto 3x4
KECAMATAN KAYAN HULU
KELURAHAN/DESA*) NANGA ABAI
TPS* ……..
1. Nama : JULIANA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Nanga Abai, 24 Agustus 1986/37 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
5. Alamat : Dusun Nanga Abai, RT.002/RW.002
6. Status Perkawinan : Kawin
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Suami : ARDIMAN
c. Jumlah Anak : 3 Orang
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 17 Nanga Abai
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMU : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
 Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS/Pantarlih.

Nanga Abai, 11 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan