DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS Foto 4x6

KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN ……..
DESA …….

1. Nama :Husniah
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Kuala Jeumpa, 21 Agustus 1989/ 34
4. Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
5. Alamat : Desa Kuala Jeumpa
6. Status Perkawinan :
a. Sudah
b. Nama Suami :Zulfitriadi
c. Jumlah Anak : 1 Satu
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD :Min Blang Bladeh 1997-2002 Tahun
b. SMP : Smp Negri 3 Jeumpa 2002-2005 Tahun
c. SMA/SMK : Man 2 Bireuen 2005-2008
Tahun
d. Diploma : UNIKI Bireuen 2017-2022 Tahun
e. Sarjana : …………………………… ………-…….
Tahun
f. Magister : …………………………… ………-…….
Tahun
g. Doktor : …………………………… ………-…….
Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : Pantarlih, 2023
Tahun
 b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Kuala Jeumpa, 14 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,
 (Husniah)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan