DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS Foto 4x6

KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BOJONEGORO
KELURAHAN KARANGPACAR

1. Nama : DHEVY FITRI SHELVIANA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Bojonegoro, 08 Maret 1997/ 26 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
5. Alamat : Jl. WR. Supratman Gg. Useng No. 31 RT. 03
RW. 01 Kel. Kadipaten Kec./Kab. Bojonegoro
6. Status Perkawinan :
a. Kawin
b. Nama Istri/Suami : Heru Wicaksono
c. Jumlah Anak : 1 (Satu)
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN Turi 1 Tambakrejo 2003-2009 Tahun
b. SMP : SMPN Purwosari 2009-2012 Tahun
c. SMA/SMK : MAN Padangan 2012-2015 Tahun
d. Diploma : Akbid Bojonegoro 2015-2018 Tahun
e. Sarjana : …………………………… ………-…….
Tahun
f. Magister : …………………………… ………-…….
Tahun
g. Doktor : …………………………… ………-…….
Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Bojonegoro, 15 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

( DHEVY FITRI SHELVIANA

)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan