DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 4x6

CALON PANTARLIH
(PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH)
KELURAHAN/DESA KAMPUNG BARU
KECAMATAN SEMPOL
KABUPATEN BONDOWOSO

1. Nama : Nadia Diva Triamandagustin

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Bondowoso, 17 Agustus 2003/ 19 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Les Privat
5. Alamat : Kampung Baru, RT12 RW03, Desa Kalisat,
Kecamatan Sempol
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : Didin Faisol Umam
c. Jumlah Anak :-
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN Sempol 1 2010-2015 Tahun
b. SMP : SMPN 1 Sempol 2016-2018 Tahun
c. SMA/SMK : SMKN 1 Sempol 2019 -2021 Tahun
d. Diploma : ………-……. Tahun
e. Sarjana : ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ….…….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ….…….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ….…….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ….…….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon PANTARLIH.

Bondowoso, 27 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Nadia Diva Triamandagustin

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan