DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS Foto 4x6

KOTA KEDIRI
KECAMATAN MOJOROTO
KELURAHAN ……..

1. Nama : Septiano Fernanda Putra

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Blitar, 29 September 2023/21
4. Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
5. Alamat : JL. DR. Saharjo Gg. IV
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami :……………………………………………………….
c. Jumlah Anak :……………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN Campurejo 2 2009-2015 Tahun
b. SMP : MTsN 1 Kota Kediri 2015-2018 Tahun
c. SMA/SMK : SMAN 1 Kota Kediri 2018-2021 Tahun
e. Sarjana :
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan :
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Hima Kesehatan Masyarakat Divisi Sosial Masyarakat 2022/2023
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
 ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Kediri,11 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(Galang Muda Pradipta)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan