DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS Foto 4x6

KABUPATEN/KOTA TEGAL
KECAMATAN BOJONG
KELURAHAN/DESA TUWEL

1. Nama : Revalia Izatul Asmi

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Tegal 26 Maret 2005/18 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
5. Alamat : Tuwel DK Babakan RT.004/RW.003 Desa
Tuwel Kec.Bojong,Kab.Tegal,Jawa Tengah
52465
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin
b. Nama Istri/Suami :……………………………………………………….
c. Jumlah Anak :……………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD Negeri Tuwel 03 2011-2017 Tahun
b. SMP : MTS AL-Azhar Tuwel 2017-2020 Tahun
c. SMA/SMK : SMA Negeri 01 Bojong 2020-2023 Tahun
d. Diploma : ………………………… ……… -…….
Tahun
e. Sarjana : …………………………… ………-…….
Tahun
f. Magister : …………………………… ………-…….
Tahun
g. Doktor : …………………………… ………-…….
Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
 a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Pramuka Anggota 2021-2022 Tahun
IPNU IPPNU Sekretaris 2021-2023 Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
……………………………… ……………………………… ………-…….
Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.
Tuwel,14 Desember 2023
Yang membuat pernyataan,

(Revalia Izatul Asmi)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan